近年来，重庆市江津区在医保管理实践中， 积极探索、 总结创建了“1+3”医保管理模式，即1个总额付费控制机制加上审核预警、三级监管、违规查处3个配套措施，加强了对两定机构的监管。

　　2015年，江津区医保基金首次实现当年收支略有结余的目标。其中职工医保统筹基金和大额基金支出3.28亿元， 占重庆市下达支出指标的91.4%。职工医保统筹基金支出增幅较上年同期下降12%，居民医保统筹基金支出增幅下降10%。

　　以分配促管理———医院自主分配总额指标

　　为保证医保总额付费程序公开透明，江津区各级医疗机构投票推荐产生11家医院代表，和区政府办、 财政、卫生、人社等部门共同组成总额付费控制协调小组，负责确定每年可分配的医保基金总额和具体分配方案。

　　为让分配更加公平合理，协调小组商定了 “一定、一倾斜、 三挂勾”原则， “一定”即定基数，以各定点医院上年年中调整后的总额指标作为基数； “一倾斜”是向基层医院倾斜；“三挂勾”为人次人数比与医疗机构级别和次均费用挂勾、医疗机构医保管理水平与总额分配挂勾、年终清算与当年审核监督扣款情况挂勾。

　　整个指标分配过程中，政府部门只作为组织者和见证者，指标分配的决策权交给11家医院代表。

　　为调动医院的管理积极性，江津区对当年存在严重违规行为的医疗机构，次年总额指标下浮1—5个百分点；对当年管理较好的，次年总额指标上浮1—5个百分点；对各项考核指标未超标、基金总额有结余的，其结余额按60%的比例结转下年使用。

　　基于此，各家医院纷纷设法向管理要效益。有的建立了医保指标月分析制度，有的出台了总额控制办法，有的按科室设立了医保联络员，负责指标监控。2015年，江津区职工医保次均费用涨幅比上年下降3.23%，居民医保次均费用涨幅比上年下降2.2%，近三年来首次出现医保基金当年收支略有结余。

　　保障基金安全———抓好三个配套措施

　　总额付费指标分配下去后，怎样在各定点医院落到实处，才是问题的关键。江津区制定了审核预警、三级监管、违规查处3个配套措施予以保障。

　　区医保中心相关科室利用医保监管系统、网络审核系统，按月分析各定点医院医保总额使用进度等情况。对总额即将超序时进度或次均费用等单项指标异常，以及有大处方等违规嫌疑的，每月及时向医院通报预警，并通过院长约谈制度，就医院当前的突出问题直接警示院长，要求医院及时分析查明原因， 限期整改到位。2015年，江津区共集中审核医疗机构50家次， 提取可疑病历5000余份，剔除违规金额152万元，把医院违规行为制止在了初始阶段。

　　江津区现有定点医疗机构528家，零售药店353家，点多面广，监管难度大。为提高监管成效，江津区大力推进区、镇街、村居三级监管模式。区级层面，医保中心依托疑点数据，切实抓好日常巡查和夜间抽查工作，每月对辖区内所有定点医院至少巡查一遍，对违规行为“露头就查”。

　　镇街和村居层面，区医保中心与29个镇街社保所和两定机构签订“医疗保险服务三方协议”，将疑点数据分解到各镇街、村居和卫生院监管核查。全区形成了区级巡查、镇街常查、村居协查的三级监管模式。2015年，通过强有力的监管，江津区纠正了部分区级医院在高值耗材使用等特殊检查广泛使用方面存在的问题。

　　对检查中发现的违规行为，江津区首先加强沟通和教育，及时将违规情况与医院和医生面谈，使其清楚究竟违规在何处，对违规行为的认定口服心服。其次，严格按医保服务协议处罚，将医院违规情况作为总额指标年初分配、年中调整及年终清算等的重要依据，医生违规情况作为评职晋升等的重要依据。2015年，江津区共查处违规服务机构40家次，罚没违规金额508万元，是上年同期的4倍。

　　方便群众就医———寓监管于服务之中

　　在严管重处的同时，江津区还积极改进作风，不断强化和改进医保服务质量。

　　为减轻定点医疗机构垫资医保结算滞后的压力，江津区提前预拨1个月的医保费用给医院；为帮助部分问题较多的医疗机构规范医保管理，该区去年开展了10余期送政策、送培训进医院活动，对重点科室的医生和护士进行了专题培训。

　　为切实给群众提供方便，江津区扩大了两定机构范围，村卫生室覆盖到原撤并村居，并及时将金保系统延伸到每个定点机构，让城乡居民足不出村就能刷卡就医购药。同时，为工业园区所在地的村卫生室开通职工医保MZ报账功能，方便了当地职工的MZ就医。此外，江津区还积极简化社保卡代办、外伤就医报销、特病MZ医疗证BL 等一大批工作流程，让老百姓看病就医报账更加便捷。

社保使用 郑州社保业务 深圳社保查询 慎礼社保宣传 广州医保新政