摘  要：引入绩效管理制度以提升医疗绩效，是我国基层医药卫生体制综合改革的压轴大戏。文章分为两个部分，第一部分是借助清代学者刘熙载《艺概·文概》的“起承转合”四个概念，解构基层医疗卫生机构绩效管理制度形成的基本逻辑，并得出结论：绩效管理制度是基层医疗机构财政养医体制的必然产物，也是弥补财政养医体制缺陷的制度安排。第二部分是分析基层医疗机构绩效管理制度的本质、目标和功能，并提出三个结论：绩效管理制度本质上是委托人防范代理人风险的制度安排；绩效管理制度以实现医疗服务供求双方激励相容为根本目标；绩效管理制度是新时期社会主义的新型分配制度，这种分配制度是对大锅饭分配制度和创收分成分配制度的扬弃。

　　关键词：基层医疗机构，财政养医，绩效管理，代理风险，激励相容，分配制度

　　绩效管理制度（Performance management system）本质上是一种工商管理制度和技术。自20世纪80年代席卷发达国家的“新公共管理运动”（new public management, NPM）以后，绩效管理制度开始纷纷引入政府办公共组织以改善公共服务绩效。公立医药卫生系统作为一个特殊的公共服务部门，开展绩效管理制度的历史相对较晚。2000年世界卫生组织倡导医疗卫生系统开展绩效管理，我国才开始在公立医疗机构中探索绩效管理制度。从目前情况看，绩效管理制度仍然滞留在绩效考核的初级阶段，而且主要在高层医疗机构探索和实践。基层医疗机构的绩效管理制度，不仅理论研究较少，政策实践更少。然而，从2009年《中共中央关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）颁布以来，特别是以安徽为代表的基层医药卫生体制综合改革以后，越来越多的省份开始积极引入绩效管理制度以改善医疗服务绩效。

　　1  基层医疗机构绩效管理制度的形成

　　从本质上看，基层医疗卫生机构引入绩效管理制度是由国家基本药物制度，特别是零差率销售政策“倒逼”而成的。笔者借助清代学者刘熙载《艺概·文概》的“起承转合”四个概念，解构基层医疗卫生机构绩效管理制度的形成过程。

　　1.1 逻辑“起”点

　　基层医疗机构实施绩效管理制度的逻辑“起”点是，基层医疗卫生机构的以药养医体制造成了基层群众的看病贵难题，所以必须以基本药物制度建设为契机和零差率政策为抓手，破除基层医疗卫生机构的以药养医体制。

　　1.2 逻辑“承”点

　　基层医疗机构实施绩效管理制度的逻辑“承”点是，基本药物制度零差率销售政策的推行必然对主要以药品收入维持生存和发展的基层医疗卫生机构造成大面积的政策性亏损，这个政策性亏损必须通过提高医疗服务价格和加大公共财政补偿两个渠道予以弥补。但是，提高医疗服务价格在基层被视为“安全葫芦起了瓢”的劣质政策而难以实施，所以基层医疗机构的生存和发展只能依靠政府的公共财政补偿。

　　1.3 逻辑“转”点

　　基层医疗机构实施绩效管理制度的逻辑“转”点是，政府以公共财政补偿基层医疗卫生机构政策性亏损的时候，面临着基层医疗机构加成比例虚报和加成差异较大的困境，这导致地方政府“无力”补偿基层医疗机构或“无法”确定对基层医疗机构的补偿标准。在这种情况下，地方政府殚精极虑想出一个办法：“补”改“养”，即将公共财政补医体制转变为公共财政养医体制。从各地实践情况看，公共财政养医体制主要包括两项制度安排，第一项制度安排是以“养”基层医疗机构为目标的收支两条线制度，第二项制度安排是以“养”基层医务人员为目标的定岗定编制度。当然，从本质上看，收支两条线制度是为了防范基层医疗卫生机构，在公共财政养医体制下 “三手抓”的趋利性道德风险：一手抓“套取”政府的补偿，一手抓“套取”患者的付费，一手“套取”医保的付费。定岗定编制度是为了防范基层医疗卫生机构，在公共财政养医体制下陷入“帕金森定律”（Parkinson’s Law）：基层医疗机构自我膨胀，不依据社会需求扩大岗位和编制以扩充人员编制和套取财政补偿。

　　1.4 逻辑“合”点

　　基层医疗机构实施绩效管理制度的逻辑“合”点是，基层医疗机构实施收支两条线和定岗定编制度以后，医疗机构及医务人员的收入与医药卫生服务的收费完全脱钩，从而可以确保基层医疗卫生机构的公益性。但是，收支两条线和定岗定编制度在切断收入和收费的利益链条的同时，也切断了医务人员提供基本医药卫生服务的动力源泉，这必然导致基层医务人员积极性淡化。可见，收支两条线和定岗定编制度是把“双刃剑”，有利于维护基层医疗卫生机构的公益性，但是不利于调动基层医务人员的积极性。于是，为了在切实维护基层医疗机构公益性的同时充分调动基层医务人员积极性，地方政府不得不引人绩效管理制度。这种绩效管理制度主要包括两类：绩效财政补偿机制和绩效工资分配制度。绩效财政补偿机制是弥补收支两条线制度缺陷的制度安排，而绩效工资分配制度是矫正定岗定编制度缺陷的制度安排。

　　综上分析，我国基层医药卫生体制综合改革的基本逻辑：以维护公益性、调动积极性和确保持续性为价值取向，以基本药物制度零差率政策为先导性制度安排，以收支两条线和定岗定编为后续性制度安排，以绩效财政补偿机制和绩效工资分配制度为弥补性制度安排的基层医药卫生体制综合改革。因此，绩效管理制度对基层医药卫生体制改革的成功和基层医药卫生事业的发展承担极其重要的功能。如果我国的基层医药卫生体制改革缺乏绩效管理的制度安排，那么我国基层医药卫生体制必然回归“医疗机构公益性有余”和“医务人员积极性不足”的计划经济时代，让广大基层的人民群众刚刚摆脱看病贵的困境又要陷入看病难的陷阱。

　　2   基层医疗卫生机构绩效管理制度的内容

　　2.1 绩效管理制度的本质

　　绩效管理制度本质上是委托人防范代理人风险的制度安排。从经济学上看，由于信息不对称（asymmetric information），医患双方形成委托代理关系(agency by agreement)：患者是委托人，医方是代理人。在委托代理关系中，代理人承担为委托人服务的责任，但是由于代理人的趋利本性和委托人的监管失灵，代理人极易在追求自身利益最大的过程中不顾或牺牲委托人的根本利益，这种“损人利己”的行为就是代理人道德风险（简称代理人风险）。当前，我国基层医疗机构及医务人员诱导需求和推诿病人本质上均为代理人风险。治理代理人风险主要有两条途径：监管和激励。从历史角度看，政府主导型医疗卫生体制国家主要采取以监管制度规避医疗机构和医务人员的代理风险，社会或市场主导型医疗卫生体制国家主要采取以激励机制内化医疗机构和医务人员的代理风险。然而，从现代角度看，无论是政府主导型医药卫生体制，还是社会或市场主导型医药卫生体制，均意识到治理医疗机构和医务人员的代理风险，激励机制的功效优于监管制度，因为信息不对称存在于医生和患者，也存在于政府和医方。治理医方基于趋利本性并凭借信息优势的代理人风险的有效路径，是建构委托人和代理人的激励相容机制（Incentive compatibility），以激励相容机制确保代理人为自身利益而维护委托人利益。绩效管理制度是委托人和代理人激励相容机制的重要组成部分。

　　2.2 绩效管理制度的目标

　　我国基层医疗机构综合改革的主要目标是维护公益性和调动积极性。维护公益性的本质是维护患者的合法权益，调动积极性的本质是增进医方的合法权益，所以维护公益性、调动积极性的本质是实现医疗服务供求双方的激励相容，笔者简称“公益性和积极性均衡”。而要实现医疗服务供求双方的激励相容，根本途径之一是建构一个让医疗机构及医务人员“主观为自己、客观为患者”的绩效管理制度。绩效管理制度以医疗机构和医务人员“经济人”（homooeconomicus）为基本假设，以架设将医方追求自身利益最大化的自私行为转化为实现社会利益最大化的利公行为的制度安排为根本目标。在这一点上，绩效管理制度根本优异于行政管制制度，行政管制制度以医疗机构和医务人员“道德人”（Moral Man）为基本假设，力图以遏制医疗服务供方趋利性的途径实现医疗服务需方的社会利益最大化。可见，绩效管理制度本质上“以利取义”的制度安排，而行政管制制度是以“舍利取义”的制度安排。那么，到底应该选择绩效管理制度，还是应该选择行政管制制度呢？当然应该选择绩效管理制度，一是因为绩效管理制度符合人性，所以依此设置的制度安排必然是科学合理的；二是因为绩效管理制度是医疗机构公益性和医务人员积极性均衡的有效路径。

　　2.3 绩效管理制度的功能

　　无论是作为一种分配制度，还是作为一种激励机制，绩效管理制度均是对大锅饭分配制度和创收分成分配制度的超越。（1）建国初到20世纪80年代末，我国公立医疗机构主要推行“财政养医”补偿机制，并采取“大锅饭”分配制度。财政养医体制彰显政府对公立医疗机构的财政责任，有利于维护公立医疗机构公益性，切实解决人民群众的看病贵难题；但是大锅饭分配制度凸显政府对公立医疗机构的管理乏力，不利于调动医务人员积极性，必然导致人民群众的看病贵难问题。（2）20世纪90年代初到21世纪初，我国公立医疗机构主要推行“以药养医”补偿机制，并采取“创收分成”的分配制度。医药养医体制突显政府对公立医疗机构的财政失责，必然导致公立医疗机构公益性淡化（以营利性取代公益性）；创收分成分配制度突显政府对公立医疗机构的管制失灵，必然导致调动医务人员积极性异化（诱导需求和过度医疗）。在这种政府失灵的管理机制、政府失责的补偿机制和异化扭曲的激励制度下，人民群众必然要承受看病难和看病贵的双重负担。（3）2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）颁布以来，尽管公立医院补偿机制的建构仍然存在公共财政绩效补偿机制和医疗保险购买补偿机制的分歧，但是绩效管理制度已经成为公立医疗机构实现公益性和积极性均衡化发展模式的重要制度安排。绩效管理制度本质上是新时期社会主义的新型分配制度，这种分配制度比大锅饭分配制度和创收分成分配制度优越得多。

　　一是因为大锅饭分配制度的本质是“干多干少一个样、干与不干一个样、干好干坏一个样”，所以大锅饭分配制度的激励效果是医疗机构及医务人员尽量“不干”、“少干”和“坏干”，例如推诿病人。二是因为创收分成分配制度的本质是“多收多得、少收少得、不收不得”，所以创收分成分配制度的激励效果是医疗机构及医务人员尽量“多收”，例如诱导需求。而绩效管理制度的本质是“多劳多得、少劳少得，优劳优得、劣劳劣得”，所以绩效管理制度的激励效果是医疗机构及医务人员“多劳”和“优劳”。多劳可以解读为扩大医药卫生服务数量，优劳可以解读为提高医药卫生服务质量、优化医药卫生服务结构和控制医药卫生服务费用。概括而言，绩效管理制度是收入与绩效“挂钩”的分配制度和激励机制，大锅饭分配制度是收入与绩效“搭钩”的分配制度和激励机制，创收分成分配制度是收入与绩效“脱钩”的分配制度和激励机制。因此，大锅饭分配制度对医疗机构和医务人员而言是一种“弱”激励和约束制度，必然养成医疗机构和医务人员“推诿病人”的行为模式，必然导致人民群众的看病难问题；创收分成分配制度是一种“乱”激励和约束制度，必然养成医疗机构和医务人员“诱导需求”的行为模式，必然导致人民群众的看病贵问题。比较而言，绩效管理制度不仅是一种“强”激励和约束机制，而且是一种“优”激励和约束机制，所以既可以规避大锅饭分配制度下的推诿病人，也可以规避创收分成分配制度下的诱导需求，必然有利于解决人民群众的看病难和看病贵双重难题。

　　                                                           参  考 文 献

　注：本文已在《卫生经济研究》2013年第4期上专题发表，欢迎提出宝贵意见！