英国近期曝出一批公立医院对患者减少服务、降低服务质量，导致患者死亡的重大事件，被社会各界称为“杀人医院”事件，英国首相为此电视道歉。

　　为了避免因经济原因带来的疾病治疗问题，世界各国纷纷建设医疗保障体系，有的以社会医疗保险为主，有的以开办公立医院直接提供服务为主。但是，患者会因为服务不足或者服务质量低下而死亡。怎样才能使医院坚持公益性的轨道，使医生保持白衣天使的本色，是世界各国都应该高度关注的话题。

　　复杂归因

　　英国国民卫生服务体系(NHS)由政府举办公立医院直接提供服务，用比较少的卫生支出带来了比较高的健康水平，一直被认为是医疗服务体系建设的典范，但NHS也始终面临费用增长的问题。

　　从2000年开始，英国政府着手对NHS实施改革。2000～2005年为改革第一阶段，集中加强对基础设施和人员的投入，强化NHS的服务能力；2005～2008年为改革第二阶段，重点强调供方的创新性和自主权，采取奖励措施激励服务提供方提高效率，同时强调患者选择权；从2008年开始的第三阶段改革，则以医疗质量管理和病人作为两个中心任务。在NHS改革框架下，英格兰、苏格兰、威尔士和北爱尔兰4个行政区可制定本区域政策。

　　总的来说，2005～2008年间的NHS改革被称为以市场化为方向的改革。据报道，事故医院管理机构具体做法是：对公立医院压缩预算、由医院自行控制成本、医疗基金理事会对达成预算目标医院主管人员给予经济奖励。尽管事故发生医院的具体运行机制尚不明确，事故细节也在调查中，但“杀人医院”丑闻事件中医疗质量下降、患者非正常死亡问题也恰巧集中在2006～2008年期间。

　　在这种背景下，“杀人医院”事件变得复杂起来，与政府、机制、作风三方面因素相关。

　　1.政府“杀人”因素。如果政府预算总额不足，分配给该医院的预算目标无法提供足够的服务量，那么医院会被迫减少服务、降低质量。

　　2.机制“杀人”因素。假如政府的预算总额是充分的，但由于具体的管理措施导致政府预算没有有效利用，致使患者死亡，那么应归因于机制杀人。根据NHS改革方向和斯坦福德郡医院的情况，该院在市场化改革方向下，很好地完成了费用控制目标，3年间医院负责人年薪从14.5万英镑增长到17万英镑。自2008年后NHS转而主抓医疗质量。我们完全可以认为，在一定程度上，是医院市场化运行机制剥夺了患者的性命。

　　3.作风“杀人”因素。出于预算限制或别的因素，对患者无法提供治疗的时候，院方完全可以向患者提供转诊或其他建议，避免死亡的发生。由于具体细节未披露，无法判断是市场化机制影响了工作作风，还是单纯医院内部管理不善带来的工作作风问题。

　　中国启示

　　生命价值与卫生资源配置

　　生命无价是一个理念，但现实社会中资源是有限的。用于健康的医疗卫生服务显然只能占用一部分社会资源，这个比例应该是多少？英国卫生总费用占GDP比例大约在7%左右，但根据NHS改革所导致的“杀人医院”事件，这一总体分配比例有可能偏低。

　　世界卫生组织建议发展中国家这一比例在5%～7%，我国已经基本达到这一比例。在总体GDP水平远低于英国的情况下，依靠卫生总费占GDP约5%的总体筹资水平，中国能够向患者提供的服务显然更少。只是中国医院补偿机制的设计，使得患者更多地把事故归因到自身经济能力而非医院责任上而已。在既定的筹资规模下，如何更有效率地提供服务，将是中国医疗体系面临的重要问题。

　　政府和市场保障需明确分工

　　政府保基本，再利用市场机制保障个体化需求，成为各国政府不约而同的选择。但公私混杂、政府和市场切分不清必然将导致一些问题。为什么NHS患者在没有接受治疗时不能选择别的医疗机构？事故医院为什么不把患者转出去？根据英国医疗体系设置情况可以知道，NHS有严格的转诊系统，事故医院是当地的中心医院，即重症患者转诊的目标医院。但是，在英国医疗机构总体格局中，私立医院的床位数不到5%，全国拥有私人医疗保险的人不到11%。以此推断，实际上患者选择权很小甚至没有可选择之处。

　　同属英联邦体制的澳大利亚在市场机制的利用上就比英国要好得多。澳大利亚利用税收政策使得该国近一半的人参加了私人医疗保险。在药品供应方面，按照每挽救一个健康生命年花费少于5万澳元的标准向国民提供药品福利，超出这一标准的药品由患者个人付费。这是澳大利亚卫生系统筹资机制，市场和政府的界限非常清晰。如果英国医疗领域的市场机制更为健全些，鼓励开办更多的私立医院，而不是在公立医院内推市场化改革，悲剧极有可能被避免。

　　医疗机构不能以利润为目标

　　医疗服务需求的刚性和信息不对称特征，使得这一行业必须以公益性为服务宗旨。以市场化着称的美国，其医院主体也是非营利性医院。由于医疗服务的高度专业性，监管极为困难，医院的营利动机一旦被激发，患者将成为待宰的羔羊，权益难以保护。作为全球医疗典范的NHS系统具有非常完善的患者投诉机制，在NHS指南中明确规定了患者权利和义务，以及患者投诉程序。尽管如此，斯坦福德医院仍然有大量患者在医院中被给予不恰当的治疗和低质量的护理。因此，不论是公办还是民办医疗机构，其宗旨必须是公益性的，不能以利润为目标。作为一个国家，医疗机构的主体更应该是非营利性机构。

　　维护公益性的核心是筹资机制

　　健全的筹资机制意味着医院可以公开透明地获得补偿，最大限度减少对患者的健康损害。政府对公立医院压缩预算，在总额控制上需要有一定的尺度；预算不足部分如何补偿，要有一本明白账。千万不可一方面低成本定价以示惠民，另一方面财政补偿又不到位，迫使医院不得不以药品加成或检查服务把钱赚回来。这样周转一圈，患者既要接受不必要的检查和药物治疗，又必须为中间的流通环节的费用买单，最后经济损失远远超出低成本定价那么一丁点儿福利，健康也受损。现在推广医保总额预付、按病种付费等改革措施，一定要有合理的总额标准，否则将可能对患者权益造成更大的伤害。

　　政府需要勇于承担责任

　　英国《国家卫生服务法》规定，首相应承担提供服务的责任，“他应满足人民所有合理的要求”。公立医院只是政策的执行者，所以杀人医院事故报道后，卡梅伦需要在电视中向全国人民道歉，并要求系统审查NHS。公立医院院长、医生都是被政府所雇用的员工，只能承担部分责任。在公立医院的监管中，我们经常把政府和公立医院置于对立的双方，其实政府作为公立医院的举办者和产权主体，更需要站在被监管者的位置上，共同接受社会的监督，为公立医院事故承担第一责任。