摘  要  模式的选择关系到县级公立医院改革结果的成败。依据公益性和积极性的关系和权重，县级公立医院主要存在两种改革模式，第一种是绩效性行政化改革模式：公益性和积极性均衡化改革模式；第二种是治理型市场化改革模式：积极性和公益性均衡化改革模式。治理型市场化改革模式是县级公立医院综合改革的必然选择。县级公立医院治理型市场化改革模式，以医药卫生费用虚高为基本假设，以医疗保险补偿机制为后续制度，以医疗保险控费机制为关键制度。医疗保险预付费方式是县级公立医院治理型市场化改革模式的支点，预付费方式不仅可以撬动公立医院管理体制创新，也可以撬动公立医院运行机制重构。

关键词  县级公立医院  绩效型行政化  治理型市场化  医疗保险  预付费方式

　　公益性（积极性）和积极性（积极性）均衡是公立医院改革的根本目标，公益性和积极性的排序和组合形式往往决定着公立医院的改革模式。

　1 县级公立医院综合改革的两大模式

依据公益性和积极性的排序和组合形式，县级公立医院主要有两种改革模式，第一种是依据公益性和积极性均衡的基本价值推动县级公立医院综合改革，简称县级公立医院的公益性和积极性均衡化改革模式，此种改革模式本质上是绩效型行政化改革模式。第二种是依据积极性和公益性均衡的基本价值推动县级公立医院综合改革，简称县级公立医院的积极性和公益性均衡化改革模式，此种改革模式本质上是治理型市场化改革模式。不同类型的改革模式存在基本逻辑的根本差异。如果依据公益性和积极性均衡推进公立医院综合改革，那么公立医院改革的基本逻辑分两步，第一步思路是以维护公益性作为县级公立医院综合改革的切入点；第二步思路是维护公立医院公益性容易导致医务人员积极性淡化，所以配备以调动积极性为目标的后续性制度安排予以弥补。可见，公益性和积极性均衡的公立医院改革模式，本质上是以维护公立医院公益性为先导、以调动医务人员积极性为补充的制度选择，调动积极性的制度安排是对维护公益性制度安排缺陷的一种弥补和矫正。如果依据积极性和公益性均衡推进县级公立医院综合改革，那么公立医院改革的基本逻辑分两步，第一步思路是调动积极性是县级公立医院综合改革的切入点；第二步思路是调动医务人员积极性容易导致公立医院公益性异化，所以配备以维护公益性为目标的后续性制度安排予以弥补。可见，积极性和公益性均衡的公立医院改革模式，本质上是以调动医务人员积极性为先导、以维护公立院公益性为补充的制度选择，维护公益性的制度安排是对调动积极性制度安排缺陷的一种弥补和矫正。关于县级公立医院的绩效型行政化改革模式，我们在前文中已经专题论述，本文重点探讨县级公立医院的治理型市场化改革模式。

 2 治理型市场化改革模式的主要逻辑

“治理型市场化概念”的提出启发于美国医疗保险商业模式“有管理的医疗”（1970年）与斯坦福大学安霍恩教授“有管理的竞争”理论（1977年），并受助于新公共管理运动和新自由主义理念的公共治理理念。笔者提出治理型市场化主要基于两点认识，一是市场化的概念比竞争的概念在内涵上更深、外延上更广，所以使用市场化的概念更可以反映我国医药卫生体制改革的复杂和丰富内容；二是治理的概念比管理的概念更加符合新公共管理运动的本质，因为管理是一个中性概念，可以理解为行政管理模式下的管制，也可以理解为公共管理模式下的治理概念。而本文对公立医院治理型市场化改革模式的基本认识，主要依据卫生部门和人保部门的政策文件，并参考以北京大学李玲教授为代表的“政府主导学派”[5-6]和以北京大学顾昕教授为代表的“市场主导学派”的核心观点。

2.1 以医药卫生费用虚高为基本假设

依据积极性和公益性均衡推进公立医院综合改革的基本假设，是医药卫生服务费用过高，所以公立医院改革的主要任务是“两手抓”，一手抓不合理和非必要医药卫生费用的控制，另一手抓合理性和必要性医药卫生费用的分担，力图以“减少分子”和“扩大分母”的联动策略维护公立医院公益性。如前文所述，公立医院公益性和积极性均衡化改革模式的基本假设是医药卫服务价格虚高，医药卫生服务价格虚高和医药卫生服务费用过高是两个基本不同的概念，两个概念往往会导出不同的策略选择及政策效果。从概念角度看，医药卫生服务价格虚高，主要是从供给角度表达群众难以承受的直接疾病经济负担；医药卫生服务费用过高，主要是从需求角度表达群众难以承受的直接疾病经济负担。从对策角度看，医药卫生服务价格虚高的解决办法是以行政管制手段控制和降低医药卫生服务价格，以减轻群众的直接疾病经济负担；医药卫生服务费用过高的解决办法是以医疗保险制度分担和控制医药卫生服务费用，以减轻群众的直接疾病经济负担。从政策效果看，如果以行政管制手段降低医药卫生服务价格，难免导致公立医院陷入政府举办体制及行政化的运行机制；如果以行政管制手段控制医药卫生服务价格，极易导致公立医院陷入政府举办和购买的混合体制及管制型市场化的运行机制；如果以医疗保险制度分担和控制医药卫生服务费用，必然诱致公立医院步入政府购买服务的供给体制及治理型市场化的运行机制。可见，医药卫生服务价格虚高和医药卫生服务费用过高两个概念，往往引发不同角度的认识、不同手段的治理模式及不同形式的体制结构和制度安排。

2.2  以医疗保险补偿机制为后续性制度安排

由于依据积极性和公益性均衡推进公立医院综合改革，以医药卫生服务费用过高为基本假设，所以首要对策必然是医疗保险的补偿机制，医疗保险的补偿机制是分摊群众由过高医药卫生服务费用造成的过重疾病经济负担的有效性制度安排。保险分担医药卫生服务费用的办法要比行政控制和降低医药卫生服务价格的办法优越得多，因为行政控制和降低医药卫生服务价格，难免导致公立医院的业务收入减少和医务人员的工资福利降低，从而大大侵蚀其提供基本医药卫生服务的积极性。而保险分担医药卫生服务费用，不试图降低或控制“始端”医药卫生服务价格，而是通过“终端”分担医药卫生服务价格造成的医药卫生服务费用，所以保险分担医药卫生服务费用的办法，既可以维护公立医院公益性（分担费用），又可以调动医务人员积极性（维持价格）。由此，形成两个结论，第一个结论是，以医药卫生服务价格的高低定义公立医院公益性是不尽合理的，相反，以医药卫生费用的高低定义公立医院公益性是较为合理的，所以公立医院公益性的本质是医药卫生服务费用的可负性，而不是医药卫生服务价格的低廉性。第二个结论是，以政府对公立医院价格管制的方式实现公益性和积极性均衡的路径选择是不尽合理的，尽管公共财政补偿机制及绩效管理制度可以缓解价格行政管制下医务人员积极性淡化的态势，但是无法扭转行政管制下医务人员积极性淡化的趋势，甚至引发行政管制下医务人员积极性异化的情势。所以，建构和优化医疗保险的补偿机制是实现县级公立医院积极性和公益性均衡的根本选择。当然，医疗保险补偿机制不是万能的，补偿机制也有自身难以克服的制度缺陷，所以必须进行配套性的制度安排予以弥补。医疗保险补偿机制最大的优势是分担了医药卫生服务费用，最大的缺陷是改变了医药服务供求双方的激励机制。在此激励机制下，对需方而言，由于医药卫生服务费用可以分担，极易引发群众对医药服务“无需而求”和“小需大求”的道德风险，从而制造不必要的医药卫生服务费用；对供方而言，由于医药卫生服务价格不必控制，极易引发医疗机构及医务人员对患者“小病大治”和“无病也治”的过度医疗，从而制造不合理的医药卫生服务费用。可见，医疗保险补偿机制对公立医院的医药费用的功效具有双重性，一方面发挥分担医药卫生费用的正面功能（做大分母），另一方面却发挥扩大医药卫生费用的负面功能（做大分子），结果必然是医药卫生费用“分子”扩大的负效应抵消了“分母”扩大的正效应。因此，必须配备对应的制度安排防范需方的道德风险和供方的诱导需求。需方道德风险的防范不是公立医院综合改革的范畴，此文重点探讨供方道德风险的防范及衍生性制度安排。

2.3  以医疗保险控费机制为关键性制度安排

在医药服务领域，由于供求双方地位的不对等和信息的不对称，仅以控制需方的就医行为控制医药卫生费用是不够公平也不切实际的，因为大多不合理的医药卫生费用不是需方道德风险的结果，而是供方诱导需求的结果。因此，必须设置相应的制度安排约束医药服务供方的行为，以控制不合理的医药卫生费用。从全民医疗保险国家看，约束供方医疗行为主要有两类制度安排，一是临床路径，二是付费方式。临床路径是规范医疗行为并控制医药卫生费用的“硬性”（规范约束）制度安排，付费方式是规范医疗行为并控制医药卫生费用的“软性”（经济约束）制度安排。临床路径是指约束医疗行为的诊疗规程，临床路径一般以病种为核心，以高质量和低成本为基本诉求。无论在全民医疗服务国家，还是在全民医疗保险国家，临床路径均是提高医疗质量和控制医药费用的有效制度。但是，临床路径一般只适合于常见病和多发病的诊治，不适合于疑难杂症的诊治，因为疑难杂症的病因难以确诊及治疗方案难以决策，如果依据事先设计的临床路径予以诊疗，难免发生误诊和错治的医疗风险。所以，在临床路径之外，必须创构较为宽松的激励和约束机制，而不是较为严格的诊疗规范，以确保医务人员发挥积极性、主动性和创造性去探索病因并尝试治疗方法。这个激励约束机制就是医疗保险的预付费方式。

预付费方式是医疗保险较为先进的付费方式。医疗保险的付费方式主要包括预付费方式和后付费方式，后付费方式主要指医疗保险对医疗机构的按项目付费方式，预付费方式主要指医疗保险对医疗机构的按人头、病种和总额付费方式。由于医疗保险后付费方式的一种按项目单位支付和医疗服务后结算的非定额付费制度，所以，一方面形成医疗机构“以收入为中心”的经营模式，在此经营模式下，医疗机构及医务人员力图以医疗收入最大化的途径实现自身利益最大化，而不是以医疗成本最小化的途径实现自身利益最大化，由此必然导致医疗机构凭借信息优势对患者诱导需求和过度医疗；另一方面形成医疗机构“拿医保的钱为患者服务”的激励机制，这种激励机制的本质是医疗机构“拿自己的钱为自己办事”，所以难免导致医疗机构既不关注医疗成本、又不关注医疗质量的行为模式，在此激励机制下，医疗费用难以控制，医疗质量难以保障。可见，医疗保险的后付费方式弊病重生，要确保医疗机构及医务人员降低医疗成本并提高医疗质量，唯一方法是将医疗保险的后付费方式抓变为预付费方式。

3 治理型市场化改革模式的主要内容

　　医疗保险的预付费方式，不仅是一种医疗费用的控制机制，也是医疗服务的激励机制，更是医疗资源的配置机制，所以“医疗保险的预付费方式可以扮演支点撬动公立医院管理体制的改革和运行机制的重构”。

3.1 预付费方式撬动公立医院管理体制改革

由于医疗保险预付费方式的一种以病种或人头和总额为支付单位并在医疗服务前结算的定额付费制度，这种定额付费方式实际上是一种打包性的封顶付费，必然造就医疗机构“以成本为中心”的经营模式。在此经营模式下，公立医院及医务人员力图以医疗成本最小化的途径实现自身利益最大化，而不能以医疗收入最大化的途径实现自身利益最大化。公立医院要实现医疗成本最小化，一般采取两个办法，第一个办法是降低药物成本，第二个办法是提高医疗质量。

3.1.1 降低药物成本是实现公立医院“成本中心”的首要路径。要切实降低药物成本，政府必须赋予公立医院自主招标采购药物的权利，因为只有建立一个医院自主招标采购制度才能确保医疗机构所获药物的物美价廉：物美和价廉都是降低药物成本的主要路径。当然，公立医院的自主招标采购制度必须是在供给竞争和医保预付费的体制环境下进行的。如果是在供给垄断和医保后付的体制环境下建立公立医院的自主招标采购制度，必然导致公立医院滥用采购权对“上游”的医药企业索取商业贿赂，并对“下游”的人民群众开大处方和贵处方。相反，由政府举办的药物集中超标采购制度，是一种政府“拿人民的钱为人民服务”的制度，这种“拿别人的钱为别人办事”制度必然导致招标采购机构“既不关注制药物成本、又不关注制药物质量”，而要确保政府办招标采购机构既关注药物成本，又关注药物质量，只能依靠完备严格的监管制度和考核制度。但是，政府办招标采购机构的监管制度和考核制度是在管办不分的体制下建构和生效的，所以监管和考核的公正性值得怀疑并难以保障。可见，医疗保险预付费方式可以撬动公立医院药物管理体制的变革。

3.1.2 提高医疗质量是实现公立医院“成本中心”的主要路径。公立医院要切实提高医疗质量，采取外部监管的方式是完全不够的，因为外部监管只能防范医疗质量风险，而不能提高医疗技术水平。要切实提高医疗技术平和医疗服务质量，必须建立一个医疗服务质量和医疗收入水平直接和密切关联的激励机制，让医疗机构和医务人员为自身利益而关注和提高医疗质量，而不是因为畏惧监管和考核而关注和提高医疗质量。要建立这种激励机制，政府必须赋予公立医院三种权利，第一种权利是医疗服务的定价权，政府对医疗价格的行政管制将导致医疗价格偏离医疗质量，从而阻碍医疗技术的进步和医疗质量的提高。第二种权利是医疗收支结余的分配权，政府赋予公立医院收支结余的分配权，是为了理顺医疗收入和医疗服务的利益链条，从而激励医务人员为获得医疗收入而关注和提升医疗质量。相反，收支两条线制度切断在医疗质量和医疗收入利益链条同时，也必然切断医务人员提高医疗质量的动力来源。第三种权利是人力资源的管理权，政府对公立医院的人事管制将导致医院对“事”的管理和政府对“人”的管理相互分离，在此制度下公立医院难以依据医疗业务的需要招聘和辞退医务人员，也不能依据医疗服务的绩效奖惩医务人员，更不能依据医疗能力的高低升降医务人员，因而难以充分调动医务人员提高医疗质量的积极性。由此可见，医疗保险预付费方式是撬动公立医院价格、收支和人事管理体制变革的阿基米德支点。

3.2 预付费方式撬动公立医院运行机制重构

医疗保险的预付费方式必然形成公立医院“拿医院的钱为患者服务”的激励机制，这种激励机制的本质是公立医院“拿自己的钱为别人办事”，所以极易形成公立医院虽关注医疗成本、但忽视医疗质量的行为模式。换而言之，医疗保险预付费方式在降低医疗成本的同时也存在诱发医疗质量风险的可能性。为此，政府必须为公立医院建构一个防范医疗质量风险的运行机制。这种运行机制主要有两种形态，第一种形态是行政化监管机制，第二种形态是市场化治理机制。由于医疗保险预付费方式和行政化监管机制难以兼容，如硬性撮合必然抵消各自力量和消解各自功能，而医疗保险预付费方式和市场化治理机制相互兼容，所以采取市场化治理机制是在医疗保险预付费方式下防范医疗质量风险的必然选择。说到此，认真的读者一定要问，医疗保险预付费方式对公立医院形成以成本为中心的经营模式，不是可以通过政府对公立医院的下放权利提高医疗质量了吗？为什么还要在医疗保险预付费方式下另设公立医院市场化运行机制以防范医疗质量风险呢？主要道理有两个，一是物美价廉是基本医疗服务的两大要求，基本医疗服务只有“物美”才能解决人民群众的看病难问题，基本医疗服务只有“价廉”才能解决人民群众的看病贵问题，医疗保险的预付费方式可以实现基本医疗服务的“价廉”，但是难以保障基本医疗服务的“物美”，所以必须设置一个既可以同医疗保险预付费方式兼容，又可以弥补医疗保险预付费方式缺陷的运行机制，这个机制只能是公立医院市场化治理机制。

二是在以成本为中心的经营模式下政府为提高医疗质量而对公立医院下放的医疗服务定价权、医疗收支结余分配权和人力资源管理权，只是防范医疗质量风险和提高医疗技术水平的必要条件，而不是充分条件。公立医院的市场化治理机制正是保障公立医院使用管理权利“为民服务”的制度安排，也是预防公立医院利用管理权利“以权谋私”的制度安排。所以，如果缺乏公立医院的市场化治理机制配套，政府对公立医院破除行政管制并下放管理权利，难以避免地导致公立医院陷入“一放就乱”的困局。以医疗服务定价权为例，如果缺乏市场治理机制的配套，自主经营管理的公立医院必然利用手中的医疗服务定价权任意抬高医疗服务价格，从而导致医疗服务价格偏离医疗质量。以医疗收支的结余分配权为例，如果缺乏市场治理机制的配套，自主经营管理的公立医院必然利用手中的收支的结余分配权任意分配医疗收支结余，让医疗收支结余的分配背离医疗质量的根本依据。以人力资源的管理权为例，如果缺乏市场治理机制的配套，自主经营管理的公立医院必然利用手中的人力资源管理权，依据管理者的喜好、关系和利益任意配置人力资源，最终导致不依据医疗业务需要招聘和辞退、不依据医疗技术奖惩和升迁的人力资源管理乱局。因此，公立医院市场化治理机制对医疗保险预付费方式下防范医疗质量风险极其重要。公立医院市场化治理机制是指医疗保险预付费方式下竞争供给机制和多元监管机制，其中医疗保险预付费方式是降低医疗成本的制度安排，竞争供给机制和多元监管机制是提高医疗质量的制度安排，两者共同承担实现基本医疗服务物美价廉及解决人民群众看病难和看病贵的重任。

综上所述，医疗保险预付费方式既可以撬动公立医院管理体制改革，也可以撬动公立医院运行机制重构。因此，医疗保险预付费方式推动公立医院改革必然成为当前我国公立医院综合改革的必然选择。

　　4  主要结论

4.1 以医药卫生服务费用负担的角度定义公立医院公益性的内涵，而不是以医药卫生服务价格的角度定义公立医院公益性的内涵，可以正确地反映公立医院公益性的本质。

4.2 以医疗保险补偿机制重构公立医院补偿机制，而不以公共财政补偿机制建构公立医院补偿机制，公立医院的医疗保险补偿机制可以实现医务人员积极性和公立医院公益性的均衡，而公立医院的公共财政补偿机制难以实现公立医院公益性和医务人员积极性的均衡。

4.3 医疗保险补偿机制存在推高医药卫生费用的制度风险，所以必须设置其他的制度安排控制不必要和不合理的医药卫生费用。医疗保险要控制医药卫生费用，不仅要控制患方的不必要的医疗需求行为，也要控制医方不合理的医疗服务行为。医疗保险对患方的控费制度，不仅能够推动医疗保险功能的完善，也能够撬动医疗体系分级医疗制度的建构。建构分级医疗体系是公立医院综合改革的重要内容。

4.4 险预付费方式是医疗保险对医疗服务供方的控费制度，医疗保险的预付费方式具有医疗费用控制的功能、医疗服务管理的功能和医疗资源配置的功能。医疗保险预付费方式的医疗费用控制功能，可以撬动公立医院管理体制的改革，而以“去管制化”为精神的管理体制改革必须推动公立医院“法人化”的治理机制建设；医疗保险预付费方式的医疗行为管理功能，可以撬动公立医院外部运行机制的再造，以购买服务、供给竞争和多元监管为核心的公立医院外部运行机制，可以避免公立医院破除管制及法人治理后陷入“一放就乱”的困局，让公立医院步入积极性和公益性均衡的运行轨道；医疗保险预付费方式的医疗资源配置功能，可以扩大医疗资源增量、盘活医疗资源存量和优化医疗资源结构，扩大医疗资源增量的主要途径是通过购买服务机制打造多元办医的格局，盘活医疗资源存量的主要途径是通过竞争机制让民办医院发挥对公立医院的鲶鱼效应，优化医疗资源结构的主要途径是通过发挥和优化不同预付费方式的功能和关系建构公立医院和基层医疗机构的分工协作关系。总之，医疗保险的付费方式是撬动县级公立医院综合改革的有效杠杆。

4.5公立医院的绩效型行政化改革模式与治理型市场化改革模式存在三大差异。1）第一个差异是公立医院绩效型行政化改革模式的推动者和主要手段是政府机构和行政力量，所以这种公立医院改革本质上是一种强制性制度变迁；而公立医院治理型市场化改革模式的推动者和主要手段是医疗保险和付费方式，所以这种公立医院改革本质上是一种诱致性的制度变迁。2）第二个差异是公立医院绩效型行政化改革模式的基本价值是“公立医院公益性优先，兼顾医务人员积极性”，主要手段是强化政府对公立医院的行政管制并辅之以工商管理制度：以行政管制推动的“公益性优先”必然导致公立医院陷入“一收就死”的境地，而行政管制下以工商管理制度推动的“积极性兼顾”难以走出公益性和积极性的“悖论”；而公立医院治理型市场化改革模式的基本价值是“医务人员积极性和公立医院公益性均衡”，主要手段是破除政府对公立医院的行政管制并代之以有治理的市场化结构和机制，在医疗服务供求双方信息失衡的条件下，破除政府对公立医院的行政管制难免导致公立医院陷入“一放就乱”的境地，但是有治理的市场化结构和机制可以帮助公立医院走出公益性和积极性的“悖论”，并实现公益性和积极性的均衡。

   本文著者为右江民族医学院公共卫生与管理学院公共事业管理教研室主任赵云，论文已在《中国医院管理》杂志2013年第4期发表，欢迎提出宝贵意见！谢谢！