没有细则易出现各省物价混乱

　　——对《全国医疗服务价格规范》（2012版）医学检验内容的解读

　　2012年5月4日《国家发展改革委  卫生部  国家中医药管理局关于规范医疗服务价格管理及有关问题的通知》（发改价格[2012]1170号），2012年12月，国家发展改革委会同卫生部、国家中医药管理局发出《关于规范医疗服务价格管理及有关问题的通知》，正式对外发布《全国医疗服务价格项目规范（2012年版）》，要求各地全面规范医疗服务价格管理，进一步减轻患者负担。两个通知同时指向就是《全国医疗服务价格项目规范(2012年版)》，部委办局是计划在2013年开年提出降价、减负的计划，但从实际操作看，我们可以看到政策前后是“两张皮”，政府提政府口号，可以喊响点，但医院则是自行其是，总体上，还是可以看出“形式大于内容执行难于说辞”，具体解读为：

　　一、收费项目分解本来就不大，谈分解意义小。政策规定：“各地不得以任何形式分解收费。公布的项目规范明确了医疗服务价格项目的具体内涵，尽量将一次性医用耗材纳入项目打包收费，严格控制了允许向患者单独收费的耗材品种和数量。”从出台的《全国医疗服务价格项目规范（2012年版）》目录看，基本上都是临床操作的很难分解的项目，现在或以前这些项目也一样是存在的，如果医院要故意曲解或刻意分解内容，把项目分解成各种费用：诊断耗材、软件使用、评估服务、仪器法或仪器新方法，那也没有办法，实际本来就是违规的，也不算是灰色和法律政策真空地带。“尽量将一次性医用耗材纳入项目打包收费”，这样的不准确措辞出现在文件中让人好笑，“尽量”是不是“还可以这样做”，说白点，就是把耗材收费转换为项目收费，但项目收费的基础还是检验仪器和检验耗材。

　　在《全国医疗服务价格项目规范(2012年版) 规范正文》的《三.实验室诊断》中强调：“3.实验室诊断”中的项目不含静脉采血，需单独收费，但微量采血(指尖采血、耳垂采血)包含在各检验项目中，不得单独收费。4.固定组合单次检出的项目，不得按单项终极项目分解或累加收费。” 这里强调了，非微量采血的、复杂的采血方式（如静脉采血等）的耗材是要单独收费的，是不纳入项目收费的，简而言之，微量采血的、简单的采血方式是要纳入项目中计费的。

　　根本到一点，收费项目已经列举出来，但具体到各个省每个项目如何收费，估计根据检验耗材和仪器来源不同、单独物价情况、参考项目收费情况，收费自然就会出现不少的差异。

　　二、不区分新设备、新试剂、新方法的价格和现有集采思路可能带来价格歧视

　　按照项目收费，而“《通知》规定各地不得以新设备、新试剂、新方法等名义新增医疗服务价格项目，不得区分方法或试剂制定检验类项目价格。”益处是：不管是什么检验方法，直接可以挂靠挂钩项目，一般也不用区别方法，也不用再各省做单独物价备案，也可以针对自己的仪器做方法申请和价格申请，产生了两个分化：

　　（一）新产品、新耗材（不是唯一的，是项目列表中存在的），以后厂家不用为物价发愁，把以前对挂靠物价“非法形式”正当合法化了，这对大多数生产企业（不想钻营于高物价备案的）是极大利好。比如以前P450酶用药不良反应基因检测如果套用目前价格可能违规，但按照项目收费，不管是什么方法，只要找到检验的项目并对应起来，就可以找到收费标准，这解决不少生产企业产品没有办法对应项目或套用的难处，从政策字面理解，套用价格是合法的。

　　（二）劣质产品驱优质产品的现象一定就出现了（参照“劣币驱良币”原则），对于进口检验产品，我们这个政策制定上，是不是有歧视的嫌疑？比如生化、化学发光法、芯片法，进口产品和国产产品怎么来定价，按照项目来收费，如果真正执行起来，那大三甲和部分二甲医院的检验项目就需要全部更换为国产产品，如果不更换国产产品，显然物价不考虑全部参照进口产品的高标准执行，“一刀切”做法，必然导致大多产品退出中国市场（这和各省药品集中招标采购的制度很是很相似的，如四川的直接降价，就导致进口产品退出市场，但医生的习惯性用药和临床效果又不得不迫使卫生厅局对招标搞备案采购，把退出市场的产品再招回来，当然得提高进口产品的价格）。客观说，进口产品总体质量还是比较优秀的，因为质量层次高、关税、进口注册许可证、中国的临床试验等环节关卡、在国内正规投资运作、利润率一般会高于同等的国产产品，所以，进口产品价格调低于成本价格，是不可能的，也不会因为政府政策变相转向打击进口产品，卫生局和临床医生自然会给政策制定者施压，只有一个结果：政府政策制定者放弃自己的原则。这也违反了世贸协定的精神，背离了市场化的初衷，因为进口产品厂家不小的麻烦，这或许是政策制定者没有意识到的。按照项目收费后，相当于扶持垃圾的最差的生产企业，和进口产品生产企业的自由竞争弱化了，失去竞争的基础，国产的产品就是由弱变弱，这是贸易保护的最大缺点（汽车产业的发展就是很好的例子），医疗的目标是治病救人，是制造性价比高的产品来服务病患者，这需要中国的医药集中招标政策转到美国BROADLANE的GPO（药品集团采购模式），单一评价价格的时代很早就过时了，但为什么中国就一直操作不起来或抵制呢，现在走到的“十字路口”，公益不能体现公益，市场非市场，中国的医药价格体系或集采模式已经走到了“牛非牛，马非马”的时代，政府出发点是想在财政不出钱或少出钱支持公立医疗机构发展的同时，又想要医疗机构低价格销售医药产品，医院尽管多数是非盈利性质，但工资和奖金从哪里来？一旦医院亏损，政府财政会完全补贴吗？当然不可能，所以，当前医院的主要和核心工作还是围绕创收工作，这是必然的。中医院的亏损局面，大金额和普及拖欠供货商货款还是比较普遍的，产生了不少矛盾。不少地方政府财政不但不扶持中医院，也不会管它，中医院不围绕创收行吗？中国的不少医院的院长，重要工作是考察创收设备和仪器项目，或参加医疗设备展览，这有点让我们不可思议。

　　三、医药产品价格为何越招越高

　　中国医药价格为何越招越高？如果是没有招标环节，供货商的供货门槛就会降低，招标的问题一直都存在：灰色收入、招投标周期长、尾款可能不结等因素都是提高设备和耗材价格的原因，有的地区居然不准许供货商投放设备给医院，要求必须商业采购，获得中间的招标服务费。在中国，供货商以成本价给医院供货产品、捐助或扶贫投放产品给医院，都很难，这也许只有在中国才能出现。

　　四、价格审批容易操作吗？

　　政策明确：“需合并、组合项目收费的，须经省级价格主管部门会同同级卫生行政主管部门按照有利于减轻患者费用负担的原则从严审批。未列入新版项目规范的，原则上应公布取消；确需保留的，要于2013年5月底前报国家发展改革委、卫生部审核，审核期间可继续执行。”但现实中要实现申报是很难的，有很少生产企业会做单独物价备案申请，这意味着不小的公关成本，如果自己直接做价格，困难！如果医院协助申报，也难！除非涉及到利益输送，应该让价格形成机制逐渐回归到市场经济环境中。创新的产品或根据临床需要组合的产品，比如生物芯片产品，芯片企业很多都是不大的生产企业（博奥生物公司除外），生物芯片最大优点就是高通量检测，所以，只要涉及到生物芯片产品都一定有组合项目，从政府看，是可以申报合并的；但从另外一方面看，这个政策不是完全针对生物芯片产品的，生物芯片产品可以采用一次检测出结果、分次打印诊断报告单的方式实现，这样也不需要组合项目申报的，因为同步检测实现不同的诊断目标，及时不申请合并价格，也不算违规。如果检测项目不能对应单一检验项目，就不可能对应单一的收费价格。前提是只要是能对应单一、最小的收费检验项目，并分解到这些项目，并能形成对应这个检验项目单元的收费价格，就是符合政策要求的，所以，该政策的漏洞还是存在的，或许不是“漏洞”，是政策制定者故意做出的“漏洞补丁”，为了对应到最小收费项目单元的思路。如果合并收费，需要申报，一定是改变了单一检验项目的结果和方向，为了合并项目而实现一个新的结果，或者是非同步的多个项目检验，实现一个结果的目标，就是必须要申报的。比如唐氏抗体检验项目，就是不能分解成绒毛膜激素和甲胎蛋白的单独检验，因为这两个项目就不能对应这样的绒毛膜激素和甲胎蛋白的单一检验项目，因为目标是通过复杂参数计算实现一个最终结果。再比如全流感芯片的科研设计思路，就是集合了多种传染病毒、支原体和衣原体、结核等同步检测，结果并非是以合并为目标，仍然是为了实现单一检验项目的结果，这个就不应该属于合并检验项目的范畴。

　　五、各省的价格会混乱吗？

　　（一）首先得承认三级收费价格的制度肯定是有问题的

　　三级收费价格合理吗？肯定是不合理的，因为中小医院的病患者少，价格又是最低的，收费价格应该恰恰倒过来，社乡基层医疗机构的收费价格高，三甲医院价格应该低才是，特别是针对与基层医院同质化的病种或检验项目，比如：感冒发烧患者、肠炎患者等等病种，应该实现双向转诊制度的没有实施，二甲、三甲医院都是和基层医院争夺病患者，演变成赚钱的机器，越是二甲医院、三甲医院越是比基层医院收费价格高，难道是因为检验设备都是进口的、高价采购的？成本高，所以，应该收费价格高。按照这个演绎，政策是完全只按照项目收费的，因此，理论上与检验产品的进口、高价采购丝毫没有关系，这是卫生部和发改委的初衷，那我们是不是要把三级收费价格调整一致呢？这个问题，留待卫生部门自己讨论了，目的是看医院的盈利性还是非盈利性，不是停留在看法人执照上，而是应该看这个医院的本质。如果非盈利性的医院，一年创收20-50亿元，算不算盈利呢？有为还是无为，一切还是看政策制定者怎么办？是不是真为老百姓干实事，价格是否不断上涨，远不在以上的政策，很显然，三甲医院的诊疗项目一般都比基层收费要高得多。我认为，应该打压三甲医院，实现普通的检验收费项目的导致，即基层医院高、三甲医院收费低，对于确实需要由基层医院转诊到二甲，二甲再转诊到三甲医院的病种和诊疗项目（含检验项目），是可以大幅度提高价格的。对于基层医院可以实现的病种和诊疗项目（含检验项目），就应该内化到基层医院，不能一味扶持三甲医院。三甲医院现在就是创收的“机器”，总体来说，不是把诊治疑难杂症和科研作为重点，全部是以普通病为重点，就是和基层医院争夺病患者。

　　（二）一刀切肯定也是有问题的

　　比如用金标的方法、酶标的方法、芯片的方法、化学发光的方法、生化的方式，政策制定是想异曲同工，但不同设备、不同厂家是不可能都实现统一成本的，因为厂家的公司管理、原材料优劣、加工工艺差异、投资规模、生产线情况，很难进行统一化，那我们怎么能够违背市场规律，搞划一价格呢，如果都走低价，那进口产品怎么办？国产的产品也是由三六九等的，那粗制滥造的产品会充斥市场，医院的盈利本性会选择更低价的产品。如果价格都突破了红线，进口产品要不要退出市场？这留待政策研究人员讨论。

　　再如，防治抗生素滥用，我们常接触到自动血培养仪、全自动细菌鉴定/药敏分析仪，不管是法国梅里埃公司的，还是中国国产第一品牌山东鑫科科技股份公司的，仪器和耗材的成本自然差异很大，以前没有上马仪器或医院不重视，就是手工操作，但大规模的患者检验标本上来了，都手工行吗？当然，批量的手工一定是不准确、不可取的方式，但最省钱的方式就是手工，如果各个省不能按照仪器法加收检验费用（如河北省的物价），那就只能停留回到15年前的价格水平，怎么办？再者，一般鉴定盒的成本要比药敏盒的成本要低，然后检验收费项目中的药敏盒确是比鉴定盒要高出不少，政策制定者是一个什么样的思路，就不太明白了，显然是没有对现在的微生物主流检验项目摸底。对微生物检验，如果全国没有一个细则出来，那到各个省市很难不分解成手工和仪器法两类的，因为完全对照项目收费，显然是太不科学了。

　　（三）列表中没有的检验项目怎么办？

　　对照于《全国医疗服务价格规范》（2012版），如果没有出现过的项目，那自然需要审批申报了。但现在的情况是，《全国医疗服务价格规范》（2012版）检验项目都有，但到各个省的物价制定上，就偷工减料了，有不少项目认为是没有供货商或不能开展就取消了这些项目，一旦出现供货商给医院供货，就会出现查无此项目，就让基层医院很为难了。在各个省制定物价时，应该保持与国家项目的高度一致，只要有的项目就要制定出价格，即使没有供货商或开展不了也要制定出来，这有利于未来上马这些项目，如果不能这样，价格混乱是一定的，过去的价格一直是会发生这种情况的。作为中央应该有一个基本基调和严谨细则，容许各个省有微调的权利，取消物价备案的行政审批，我们应该弱化审批，对于《全国医疗服务价格规范》（2012版）没有的项目，我们应该鼓励按照市场自主定价方式实现，因为是创新的新产品，我们就一定要在政策上多去鼓励，而不是政策上吃拿卡要、卡得喘不过起来或卡死，只要是这个产品已经通过SFDA的临床和获得注册证书，已经就是合法产品，为什么不能给医院供货呢？举个例子，博奥生物有限公司暨（国家发改委）生物芯片（北京）国家工程研究中心，和301医院联合研发的耳聋基因检测芯片，在多年前出来后，在物价表中肯定没有找个项目，当然现在有了，不是一样按照企业的自主定价给医院供货吗？从这点看，我有点看不明白，政策制定显然不是给301医院这样的王牌医院准备的，而是给中小医院准备，这些超级大医院的科研和临床检验，又有谁能真正分得清楚呢。所以，我建议对于新产品还是自主定价的好，少一点人为阻碍和审批，是政府改革的一大方向，我们不能万事都搞审批，都搞人为拍板价格，背离了市场调节机制，人为因素增加了，我们不但应付不了复杂、海量的检验项目价格变动，我们也人为破坏价格的形成机制，价格混乱的源头是非市场化的审批机制。