县医院改革是一项综合性的改革，至少牵涉到十大方面，需要多个部门共同开展，如果这个改革只是单纯取消以药补医，就达不到国务院所下发的33号文件的要求。

　　一、此轮改革目标是保证县医院公益性

　　我认为，县医院改革必须围绕十个方面的重要任务展开。

　　第一个方面，必须强调这是一次综合性改革，综合性改革的第一个任务是要明确它最终改革和发展的目标是要保证县级公立医院的公益性，这是一个非常核心的任务。县级医院的公益性体现在以下几点：

　　首先是县级医院的非营利性质，在价格、服务等各个方面都要体现非营利性。

　　其次，县级公立医院要以提供基本卫生服务为宗旨。我们不排除整个医疗事业的发展要满足多样化、多层次的医疗卫生服务需求，即包括基本医疗服务和非基本医疗服务，中间还有一个准基本医疗服务，但县级公立医院必须以基本卫生服务为重要宗旨。

　　第三，县级公立医院必须承担基本公共卫生服务，包括预防、保健、突发事件的处置，以及其他自然灾害、灾难，社会救援等，这个功能要加强而不是削弱。

　　第四，县级医院的发展和改革，必须要以需要和需求两个目标为导向。首先是要有政府的需要，政府赋予县级医院的功能有防病治病、预防保健、健康教育等等，必须强化它的公益性；其次我们要满足多样化的社会需求，要以老百姓的多样化需求为导向，设计科室和整个服务项目包括服务流程等等。

　　第五，县医院的发展和改革，必须和当地的社会经济发展水平相适应。每个县的情况不一样，在具体的做法上，一定要和当地的经济社会发展水平相适应，不能超越。

　　二、取消以药补医是关键环节

　　第二个方面，县级医院改革这项综合改革的核心，或者说是关键环节，就是取消以药补医。从政策层面说，取消以药补医到底应该怎么做？

　　我国基层医疗机构从2009年开始实行药品零差价，尤其是政府办的医疗机构和一部分村卫生室，这里面很重要的政策就是推行基本药物制度，但是从国家基本药物目录到省政府基本药物目录显然不够用。卫生部、医改办、人保部等有关部门正在研究如何把基本药物目录继续完整扩大，能够满足在延伸的过程中的用药需求，这是下一步非常重要的任务。

　　大家可能会说，基层改革中遇到很多困难，出现了很多的问题，但它是发展中的问题，总的趋势是好的。今后是如何调整和完善的过程，这项工作我们在抓紧做，但是至少在没有调整之前，我们的基本原则是县级医院包括三级医院一定要做到全部配备、优先使用基本药物规定的药品。

　　从中央到各个省份，据我了解个别省份对三级甲等医院、三级乙等医院如何使用基本药物的比例都进行了要求，并且纳入考核的范围。在我们调整以后，如果基本药物目录够县医院所用，基本药物制度可能会在县医院先一步推行，可能这是我们下一步重中之重。

　　与此同时，县级医院主要的收入之一是基本医疗保险，包括农村合作医疗和城镇职工保险。政策范围内的报销比例在大幅度的提高，去年已经达到了70%，但是仔细一算帐就会发现，老百姓的实际报销比没有达到70%，全国平均数也就达到50%左右。为什么？很重要的原因是政策外的服务项目太多，使我们的医疗保险尤其是基本医疗保险不能报销，所以就形成了一种现象，医保投入在大幅度增加，但是老百姓感受不到医保投入增加带来的益处。

　　所以下一步工作的核心，就是对耗材、药品，不仅仅是对基本药物，探索建立完善集中招标采购，大幅度压缩和控制政策范围外的报销及服务项目，进行灵活控制。我们对耗材情况进行分析，发现从基本耗材到高值耗材的涨幅相当大，形成一些费用增长比较快速的科室，比如说骨科。

　　还有一个很大的问题是，药品加成到底是不是都是15%？有的人说要全国算一个平均帐的话是20%左右，我们政策规定是15%，这种情况下是按照15%补，还是20%补，需要根据各地的情况决定，但是底线是按照政府规定的15%走。

　　三、医疗服务收费是今后医院收入重大来源

　　第三个方面 ，是县医院改革中的补偿问题。

　　公立医院的补偿渠道是三个，政府投入一般都比较少，但在经济好的地区和经济落后的地区情况也不一样。有的经济水平比较差的地区补得比较高，落后的地区政府补偿是零或者很低，经济水平好的地区也有补偿高的，但是就全国平均水平来看，政府对县级公立医院的补偿比例占医院收入的20%。

　　2009年中共中央、国务院发布的6号文件，也就是《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（下称6号文件）中规定，政府对公立医院的投入主要包括基本建设、设备购置、扶持重点学科发展、符合国家规定的离退休人员费用和补贴政策性亏损、对承担的公共卫生服务等任务给予专项补助这六项，这六项措施能够到位的话，大概能够占医院总收入18-20%。反过来说，政府怎么能够落实6号文件所规定的内容，即政府的投入应占医院总收入的20%左右。这项工作我们要想办法。有一些地区政府投入在增加，比如说在陕西、青海、甘肃等地，政府投入都是增加的，我们非常欢迎。

　　第二个渠道是医疗服务收费，通过医务系统的辛勤劳动，主要从基本医疗服务这个“大水库”中实现医院收入增长，这是今后医院收费的重大来源。改革的时候强调政府增加投入没错，但是政府增加投入给谁？当时设计6号文件的时候，有很大的争议。政府到底应该补供方还是需方？最后说既要补供方也要补需方。现在职工医疗保险等等政府投入大幅度增加，但是投入的这个钱，它主要是为供方准备的，它和养老、工伤保险不一样的地方在于，医疗保险只能通过医疗服务提供保障，所以医疗保险从另外一个层面说就是保供方，这是间接的投入。这个大水库做得越大，实际上医院收入的来源就越大，也就是说，政府并不是没有增加投入。当然政府同时也在补供方，我们的人才培养、学科建设等等都要投入很大的钱，以后这一方面将进一步强化，而药品的收入要取消。

　　有人认为，在整个医药供销比例当中，医疗是最后一个环节，前面你不管，只管后面的环节，最终起到的效果是微乎甚微的。但我们就要用倒逼机制，反过来影响到流通和配送体系，县级医院的改革基本上也是采用倒逼机制的思路。

　　另外，我们也明确指出，在整个公立医院的收入来源当中，特别鼓励社会资本的公益性投入。文件汇总专门有这句话表述，鼓励社会资本对公立医院进行投入。对县医院进行公益性投入，也是我们的渠道之一，包括慈善机构、基金会、社会企业、甚至是个人都可以对公立医院进行投入。但是怎么投入，在税收、优惠政策上如何配套，需要我们今后进一步研究。

　　县医院的综合改革能不能成功，取消以药补医的政策能不能落实到位，关键看补偿机制的建立。

　　四、医疗调价 浙江经验值得借鉴

　　第四个方面就是调整医疗卫生服务的价格。浙江在前段时间里已经开始医改试点，现在已经扩大到31个县医院，取消以药补医，主要靠调整医疗服务价格，来完善医疗的整个补偿政策，这个我们认为是非常必要的。过去我们医疗卫生服务的价格非常不合理，可以说是扭曲的，当然有它的历史原因，但是现阶段必须要改变。所以我们要关注县级医院改革，有些地方调价，有的没有调，各有各的情况。我个人认为浙江的经验值得借鉴，调价可能是非常重要的出路。

　　但是有几个原则必须要坚持：第一个原则是要进行总量控制、结构调整。这个原则卫生部讲了多少年，但这次的总量是什么，大家要注意，这次的总量是把15%的药品收入取消后的总量，在这里面考虑调整结构，把技术价格提升，不合理的费用下降，有升有降是一个基本的原则。

　　第二个原则是，无论价格怎么调整，不要增加老百姓的负担，全国很多地方都做了，浙江也是这样做的。北京的大型三级医院，开始尝试取消以药补医，增加了医事服务费。7月1日开始，深圳所有的医疗机构卫生将取消以药补医。

　　我们要抓住这个机会取消以药补医，降低老百姓的看病成本。新农合今年政府的补助达到人均240元，未来要达到人均360元，而新农合是县级医院收入的主要来源之一。价格调整以后，通过新农合的报销，不增加老百姓看病成本，现阶段是可行的，也是能承受的，我们做了测算。但是如果过了这个阶段，又会形成一种新的刚性。

　　大家很关心的是调价部分让医保承担，医保会不会穿底？我们当时制定政策的时候有很多的考虑。浙江经验让我们看到，这种可能性不是没有，但是概率不大。更何况还有一种底线，即财政兜底。取消以药养医的补偿有两种做法，一个是像浙江经验那样通过医保报销90%，剩下的10%医院自己负担；还有一种做法是陕西、青海、甘肃的做法，即通过价格调整，让政府财政来兜底。到底哪个更好？我认为都可以尝试，但我们的原则是老百姓的负担不增加，医院的收入不能降。陕西医改从一开始单纯政府财政投入，到现在逐渐调整价格，财政和价格的有机配合，今后也可能建立多元化的补偿方式。单一的靠政府或者单一的靠医保都是不可能的，要找最佳的平衡点。

　　33号文件特别强调价格调整的权限，要给试点地区一个自主权，在试点地区价格如何调、怎么调、调哪些项目，试点地区可以根据自己的情况拿出方案。所以，很多省份把调价的权力放到试点地区或者试点县。

　　五、支付方式改革势在必行

　　第五个方面是支付方式改革。我们现在很重要的支付方式叫“FFS”，即“按服务项目付费”，它是极度不合理的、一种后付制的支付方式。这种支付方式在过去中国医疗卫生发展史上起到了很好的作用，但是现在按照项目付费的弊端越来越明显，那就是提供的医疗服务越多，医院的收入越高，最后导致老百姓看病贵。这个付费方式必须要改革，但是怎么改？只改付费方式肯定不行，必须结合公立医院改革同时进行。简单地说，我们希望对医疗机构的后付制医保变成预付制医保，可以按人头付费，也可以是一个复合的付费方式，这是我们最期望的做法。

　　预付制和后付制相比，恰恰解决了一个问题，即把费用控制权由基本医疗保险移交给医疗机构。当然，在实际操作过程中有的病种是预付，有的病种是后付的，我想整个病种都预付，现阶段还不可能做到，因为我们的诊疗规范等都不太健全。

　　临床路径是支付方式改革中保证质量的一个措施，在很多国家，这部分的工作是保险部门在做。但为什么我们国家卫生部全力推这项工作？因为我们已经预料到，付费制度改革势在必行。

　　按项目付费虽然贵，但是医疗质量总体是有保证的，行政部门也好，院长也好，不会过多担心服务不足、服务质量不好的问题。但一旦支付方式改革以后，你会发现整个的医院行为会发生180度的大转弯，很可能由过度服务变成服务不足。怎么来判定服务不足还是合理？这也是一个难题，要在支付方式改革的过程中进行探索。

　　我个人认为，在未来一段时期内付费方式改革会成为一个非常热议的话题，可能在门诊有门诊的方式，在住院有住院的方式，甚至在住院当中，单一的方式是不能完全覆盖所有的病种和所有的科室。也就是说，在未来一段时间，支付方式可能是复合式的。比如住院费用当中有的按病种付费，有的按床位付费，有的可能是按人头付费，有的是按病房等级付费。

　　六、提高医务人员收入占医院支出的比重

　　第六个方面，就是建立符合医疗卫生服务行业特点的薪酬制度。这是非常困难的一件事情。在县医院改革文件中，我们一直坚持把建立符合医疗特质的薪酬制度作为重点。在2006年的改革文件中曾经提出，卫生行业的薪酬制度要和当地事业单位薪酬水平一样，但是必须要承认，卫生行业和事业单位是有区别的，最核心的一点是医务人员是高风险的，是要终身学习的。如果只和一般事业单位的平均水平相衔接，现阶段医务人员的收入水平难以提高，医务人员的积极性难以保证。我们做过调查，国际上很多国家和地区，医务人员的收入平均水平是社会收入平均水平的3-5倍，这个标准在我们中国现行制度下推行还是有困难的。

　　但我们要建立跟医务人员相适应的薪酬制度，这是当务之急。所以在这次的县级医院改革文件中有一句话，“医务人员收入占医院总支出水平的比例要提高”。我们做了分析，目前医务人员收入占医院总支出的22%，能否把这个比例提高到40%？我曾经问过很多医院的院长，都说做不到，主要原因是现在的20%，已经让医院很有负担。我说能做到，你本来的业务支出是用到六项功能上，如果这六项功能让政府包下来，省下来的业务支出用来改变医务人员的待遇是可行的，这需要我们院长转变管理观念。当然，院长会说六项政策没有到位，这是落实的问题，但在思路上顶层设计是清晰的。

　　所以，医院院长要改变观念，要提高医务人员的待遇，提高医务人员收入水平占支出的比重，这是合理提升医务人员收入的重要保证。

　　七、提升县医院医疗服务能力

　　第七个方面是提升县医院医疗服务能力。33号文件要求通过县医院的改革实现“大病不出县”，现在很多县医院尤其是中西部地区的县医院，还不具备这个能力，但是这个目标必须要做到。为什么提出这个目标？是考虑到今后的分级医疗、合理分工，从整个社会进步的角度必须要提这个口号。从县里转诊出来的越少，老百姓的看病费用就越低。但是县级医院的能力，现在很多是不足的，这个能力建设包括硬件、软件等一系列的建设。

　　33号文件中，有很大的篇幅解读这个问题，其中有几个关键点，一是学科建设，二是特岗计划。比如说一些重大疾病像尿毒症，县域范围内应该可以进行肾透析。但我们很多中西部地区的县医院没有这个能力。要尽快建设这个能力，怎么办？三级医院必须要对口支援，把大医院下来的团队在县医院设立一个特岗，国家专门拿出基金给他补助或者奖励，限定他在一定的时间内使县级医院具备血液透析的能力，用这种方式，把薄弱的科室重点强化出来，包括服务理念、学科能力等等。

　　另外，远程医疗还应进一步完善，这对县级医院的提升更重要，信息化建设中远程医疗将作为重点工作。现在技术都有了，关键是要做到上下联通。

　　八、县医院改革必须上下联动

　　从县医院必须提高医疗服务能力的角度，第八个方面的问题就是县级医院的综合改革必须实现上下联动。整个中国医疗卫生体制最不合理的地方，就是医疗卫生资源配置的倒三角导致医疗卫生服务的倒三角，导致了整个病人流向的倒三角，导致了医疗费用的攀升和看病难，这些问题是相关联的。

　　现在改革的一个重点就是要把倒三角变为正三角，让病人下到基层来。但是，让病人下来的核心是优质资源要下来，优质资源不下来，病人不可能下来。

　　我前不久也看了很多研究报告，其中说，现在病人不仅下不来，还上去了，当然这种情况我们在全国的医院监测中也可以看到。个别地区，尤其是乡镇卫生机构住院量在减少，门诊量在减少。我们也发现优质的人才、骨干人才，有上流的情况。

　　如何使优质资源下来，这就是我们坚持的上下联动问题。大医院必须支持县医院，县医院必须支持乡镇卫生院，乡镇卫生院必须一体化管理。有些地方做得好，把县乡村形成了一个紧密的联合体，完全是一个医疗集团在运行。医疗集团有紧密型和松散型，我个人认为紧密型比较好，镇江、上海等地区都在做这个探索。当大医院和县医院价值取向一致的时候，人才会下来，资源会下来，病人就会跟着下来，这种改革是当前最需要的。

　　2011年，卫生部张茅书记发表了一篇文章《县域医疗卫生改革发展的探索与实践 》，强调要在县域范围内进行改革。必须有上有下，对上怎么办，对下怎么办，上下形成一个有机的整体，这样才有可能取得医改的成功。

　　九、建立医院法人治理结构

　　第九个方面是建立医院法人治理结构。现阶段大家最关心的是如何建立法人治理结构，我个人认为，该收回来的权力收回来，该放出去的权力放出去，关键是要让医院的管理活起来。

　　医院的运营和微观管理要由医院院长做，医院院长要专业化、职业化，医院院长要懂得管理。法人治理结构先在17个试点城市和27个省级试点城市做了探索，县级医院也做了探索，大家可以去学习。

　　十、政府要加强医疗安全与质量监管

　　第十个方面是县医院改革的过程中，政府必须加强监管。监管内容包括医疗安全、医疗质量、病人满意度等等，对医院如何考评、如何约束，都要提出一系列要求。县医院改革过程中，我们最大的担忧就是卫生行政部门今后对我们县级医院如何监管，如何加强老百姓对医院的监管，如何加强社会对医院的监管，这可能是今后着力要做的。