12月初起，我们参加卫生部与哈佛大学公共卫生学院共同举办的“2012年中国卫生发展与改革高级国际研修班（政府班）”，在哈佛大学进行为期3周的研修活动。这是该项目的第七期，简称“哈七班”。

　　这是我第三次访美。第一次是2000年冬，当时我在原劳动和社会保障部工作，赴美是考察美国医疗保障制度。当时是从加拿大入境的，看完尼亚加拉大瀑布后经由法布罗市（水牛城）进入美国，乘坐长途大客车在夜幕下入住新泽西州据纽约一小时车程的某个小镇。第二次是2010年冬，从国内直接去纽约，考察的是美国非营利机构法人治理问题。前两次赴美，回来都想写点东西，但又觉得走马观花，无从下笔。美国是地域上、文化上、制度上都博大精深的一个国家，了解它还真不是一朝一夕的事。

　　第一次站在纽约世贸双子大厦上向远处眺望，有种居高临下的优越感、超脱感，脚下远处的楼房建筑朦胧中如同一片凌乱破碎的瓦砾，无边无际地伸展到望不到边的尽头。谁料一年后的世贸大厦竟然化作尘烟，世事沧桑，让人徒生感慨。这世界上没有永恒的事物。

　　第一次站在曼哈顿区鳞次栉比的高楼大厦夹缝间，让人感觉到手足无措的局促和胆怯。差不多一百多年前建造的帝国大厦依旧让人高山仰止，纯粹石头建造的楼梯依旧坚如磐石，高耸入云的塔尖依旧带给人们压抑和渺小感。我当时就想，美国这个国家即使是你的对手，那也是一个令人尊敬的对手。

　　第一次看到夜幕中金碧辉煌的拉斯维加斯，让人仿佛进入仙境。这是内华达州一望无垠沙漠中完全靠人工造出来的一座现代绿色繁华都市，也是真正的人间奇迹。这是一座世界上最大的赌城，也是歌舞升平的色情之都，但这只是表象。这个城市是美国自由繁荣、富有创造力竞争力的真实写照。世界上前20大酒店中17个在拉斯维加斯，每个酒店动辄三、五千间客房，奢华自不必说，单就每个酒店傍晚吸引客人入住消费的娱乐演艺项目，就几乎没有重样的，有百老汇的歌舞、阿拉丁神灯、北欧海盗船、马戏团的白老虎等等，不一而足。我认为最能代表美国精神的城市不是纽约，也不是华盛顿，而恰是拉斯维加斯。美国精神的实质就是不断创新和与众不同。

　　然而，在我看来，美国真正让人肃然起敬的是其健全的法律和制度体系。美国表面上似乎是一盘散沙，人人可以在其中无拘无束、自由自在地尽情发挥，但隐形的制度藩篱无处不在。就像一片一望无际的原野牧场，看不到那么多栅栏，但在羊群容易走失的某个犄角旮旯里，一定有个篱笆挡在哪里。复杂而有独特的制度设计，保证了这个国家的自由竞争、创新活力和公平正义，比如诚信体系、遗产税制度、资本利得税制度、知识产权保护制度、陪审团制度等。这个国家的制度体系就像一篇好的散文，形散而神不散。

　　这次赴美出国前，我们已经在清华大学公共管理学院集中上了一周的课。课程涉及经济、政治、国防、外交、卫生等领域，请的都是清华、中央党校等院校有名气的老师，如胡鞍钢、宫力、韩廷春等。其中，胡教授的课给我们留下深刻印象。他说，通过他们专家组的测评，现在中国科技实力已居世界首位，并说到2020年中国经济总量、贸易总量、科技实力、综合国力等全面超越美国。胡先生的这些话也许领导层爱听，但他显然是过于乐观了。至于你信不信，反正我不信。别的不说，单是综合国力，美国即使从现在起原地踏步，我们没有三、五十年也是赶不上的。至于科技实力，我们虽然有庞大的科技工作者队伍，但没有一个诺贝尔自然科学奖获得者，没有国际一流的创新能力，遑论老大！

　　还是回到哈佛之行吧。哈佛大学位于波士顿市。我们从北京出发，途径旧金山转机，辗转颠簸了二十多个小时，于当地午后时分到达波士顿机场。一阵折腾，到了酒店是下午四、五点的样子，外面就有些夜色朦胧。波士顿的纬度高，大体相当于我国哈尔滨，天黑的格外早些。波士顿是美国东海岸的一个古老繁华城市，是英国殖民者来到北美大陆扎根的第一站。地理位置上，如果把纽约对应于北京，那么波士顿大体相当于大连。今日的波士顿是美国的著名教育中心，有世界顶级的哈佛大学与麻省理工学院，还有波士顿大学、波士顿学院等高校四、五十所。波士顿还是美国著名的医疗中心，麻省总医院和哈佛大学所属的伙伴医疗集团、布莱根和妇女医院、儿童医院等在全美乃至全世界都很知名。我们入住的酒店“Longwood Inn”，就位于“Longwood”大街，是大片的医疗中心区域，华人同胞戏称这片地区为“狼窝”，与哈佛大学医学院、公共卫生学院不过咫尺之地。晚上，哈佛大学公共卫生学院中国项目部的刘远立教授团队在酒店不远处的“老四川”中餐馆举行了简单的欢迎仪式，大家吃了大碗的牛肉面及简单的几个炒菜，也喝了点我们从国内自带的白酒。

　　第二天，也即周一，我们开始在哈佛大学公共卫生学院密集上课。哈佛大学1636年成立，长期以来经常是全球排名第一的大学，出过8位美国总统。哈佛最初称为“剑桥学院”或“新市民学院”，1638年以一位年轻牧师、捐资助学者约翰·哈佛之名，命名为哈佛学院，他是当时的院长。他捐赠了779英镑以及400本书籍，人们估算到2011年这些资产至少增长了11亿倍。1780年麻州新宪法正式命名“哈佛大学”。目前哈佛大学共设10个研究生院，即文理、商业管理、设计、牙科医学、神学、教育、法学、医学、公共卫生和肯尼迪政治学院；2个招收大学本科生的学院，即哈佛学院和拉德克利夫学院。在校各类学生规模约3.2万人，招生标准主要看潜质。哈佛图书馆藏书1500万卷，是世界上最大的学术图书馆和世界第四大图书馆。哈佛大学是私立独立机构，接受捐助资金的高峰年份可达350亿美元，位列全球非营利组织第二位。

　　我们上课的地点在哈佛大学公共卫生学院大楼内，从酒店步行过去也就十来分钟。公共卫生学院目前有500名博士、500名硕士和2000名继续教育学生，与40多个国家有合作。上课的教室是“U”字形的阶梯教室，不大，可容纳三、四十人。上午一、二节课是刘远立教授的课，用中文讲授，题目是“卫生体系学概论”，我觉得翻译成“卫生制度学概论”好点。他为我们比较了中美卫生体系的特点。在美国的医院体系中，民营营利性医院占20%，民营非营利性医院约占60%，政府公立医院约占20%。也就是说，美国具有公益性的、非营利性的医院占八成，整个医院是“二八开”结构，民营营利性医院占“小头”。在医疗保障覆盖面方面，主要是两大块：一是美国商业（私人）保险覆盖58%的人群，其中雇主保险覆盖1.58亿人，占全美总人口53%，1/3为HMO所覆盖；个人保险覆盖1360万人，占5%。二是政府医疗保障。具体又分三块：第一块是Madicare，即社会医疗保险，也叫老人医疗保险，主要覆盖65岁以上老人及残疾人，覆盖人口4400万人，占总人口14%；第二块是Madiaid，即社会医疗救助，也叫穷人医疗保险，主要覆盖贫困线以下家庭，覆盖人口3600万，占总人口12%；第三块是政府医疗补助项目，包括偿付医院无主债务等，覆盖300万人，占总人口1%。在上述保障覆盖范围外，全美约4500万人没有任何医疗保障，主要是高收入者、无业或低收入年轻人等，占总人口15%。奥巴马医改的重要目标之一，就是解决这15%人群无医保的问题，实现全民医保，关键措施是扩大Madiaid的覆盖面。在资金方面，美国医疗保障资金约三成来自商业保险，不到15%来自个人自付，其余来自联邦或州政府财政，也即一半以上的资金还是来自政府。总体上看，美国医疗服务及医疗保障体系的基本特点是多元化、商业化、市场化，世界上现存的几乎所有医疗保障制度模式都可以在美国找到。美国的医疗服务及医疗保障体系也是世界上最为昂贵的，2011年医疗卫生开支约占GDP的近18%。中午是在哈佛公共卫生学院吃的自助餐，每人15美元的券。食品种类还算多，有主、副米面食和多种肉食，还有蔬菜色拉、水果和饮料，但口味比较西化。餐具、水杯都是一次性的，质量很好也很精制，用完就扔掉，感觉浪费挺大的。美国的资源占有就是丰富呵。

　　下午是参观哈佛大学主校区。哈佛大学有两个校区，我们上课的公共卫生学院所在的是波士顿校区，而主校区却是位于大波士顿地区剑桥市的剑桥校区，著名的哈佛商学院等都在哪里。哈佛主校园区很大，几乎就是半座剑桥市，公交线路穿行期间。没有围墙，这是我们早有耳闻的。眼下是深冬季节，校园的树木基本都落叶了，光秃秃的，显得有几分凄凉，但草地却依旧黄中泛绿，三、五个小松鼠在树杈和草地上窜上窜下。一幢幢三、五层楼的老房子，都有百十年甚至几百年的历史，都用小小的渚红砖头筑就，在夕阳余晖下显得古老而深邃，沉稳而优雅。渚红是“哈佛色”，楼房墙体是渚红，零星可见的院墙是渚红，校服正装也是渚红。我们在哈佛铜雕像前照了像。哈佛像的底座上镌刻着三行字：“约翰·哈佛；创校者；1638年”（John Harvard；Founder；1638）。但其实，这三行字都没说对：首先，雕像原型并非哈佛本人。决定立雕像时哈佛本人已经离世，档案馆里又寻不着约翰·哈佛的照片，最后只得找一位据说长得比较像哈佛的帅气大学生当模特，权充哈佛本人。其次，“创校者”也不是约翰·哈佛本人。哈佛创校于1636年，哈佛先生1637年才来到美国。哈佛只是哈佛大学最早也是最重要的一个捐助者。最后，创校时间也不是1638年，而是早两年的1636年。正因此，后人称这三行字为“三个谎言”，戏称这座雕像为“三个谎言雕像”。在雕像的左侧，镌刻着哈佛大学的校徽，是一个盾牌图章。校徽上有七个拉丁文字母“VERITAS”，分别写在三本打开的书上，对应的英文是“Truth”，即真理，寓意哈佛大学追求真理。这是哈佛大学的校训和座右铭。大家都想去哈佛大学的校门口照个像，但因为是开放式校园，校门很多，都不大，很难说哪个是真正的校大门。最后，大家在哈佛大学校长楼（行政楼）对面的大门口照了像，一般认为这就是主校门。也是一个不大的校门，两边是老式红砖墙，中间是老式铁艺大门，三、五米宽的样子，既不高大，也不宏伟。

　　周二上下午都有课，都是老外教授用英文讲的，题目分别是“应对非传染性疾病”、“按绩效支付实践”、“组织和领导力”，刘远立教授团队的几个中国留学生或访问学者作翻译。下午还进行了分组讨论。周三是全天课，都是老外教授上，题目分别是“医疗卫生的规制”、“卫生政策与政治学”、“构建社区组织网络”、“如何成为一名卓越的院长”。周四上下午三节课，外加第一次学员交流会。课程的题目分别是“信任与品牌”、“美国卫生改革设计”。学员交流会上有三个学员作大会发言，我是第一个，还有北京市卫生局的钟副局长，卫生部的美女小汝。本来我不愿讲，但大家非要我先发言。此次出国，不比以往，时差总倒不过来，夜里一、两点要醒，四、五点再醒就难以入睡，加上电话不能关机，把人弄得一整天昏天黑地、五迷三道。45岁也许是人特别是男人的分水岭，过了这个点就好比玩过山车到了最高顶，接下来就是高速俯冲了。冯唐易老，李广难封。廉颇老矣尚能饭否？米吃得三升，酒喝得十斗，枪也提得，马也上得，可就是夹不住三泡尿，呵呵。

　　我未作特别准备，迷糊中上台即兴讲了三点体会或者说三个观点。第一，包括医疗卫生政策在内的所有公共政策，“没有最好，只有最适合”。公共政策就是政治。政治是艺术，而不是科学，不是“1+1=2”的问题，而是各种利益均衡，各方面讨价还价、大家都可以接受的结果，才是最好的结果。就医疗卫生政策而言，核心目标不外乎公平性（普惠性、广泛性）、有效性（医疗质量）、可及性（高效便捷）和可持续性四个方面。每个国家都没有足够的资源保证所有的目标都能达到，只能有所侧重，保重点目标。中国现在追求的重点目标是公平性、可持续性，而美国比较强调有效性、可及性。不要忘了中国还是一个发展中国家，我们有自己的国情。不要与美国比，没法比，我们花不起那么多的钱在医疗上面。第二，要相信市场的力量。近现代西方文明崛起的三大核心经验是市场经济、民主政治和多元文化。我来自陕北的一个小山村，改革开放以来，我们村凡是靠市场解决的事项，都有巨大的变化，比如电话和家电的普及；凡是公共产品和公共服务，如教育、医疗、公共水利设施等，都没有实质性的变化，依旧是十分短缺。就医疗卫生领域而言，是一个非常广泛的事业产业领域，从纯公共产品到准公共产品，再到纯私人产品，都有所囊括。比如说同样是在眼睛上动刀，摘除白内障是纯公共产品，拉双眼皮是纯私人产品，而治疗沙眼可能是准公共产品。必须区分医疗卫生领域的“基本”与“非基本”，政府集中力量“保基本”，而把“非基本”部分交给市场。不能把“市场化”视为洪水猛兽。要重视发挥政府主导与市场机制的互补作用，双管齐下，解决人民看病难、看病贵问题。整个社会事业和公共服务领域最突出的问题是供给不足的问题，其次是结构不均衡问题。供给不足是因为市场化程度不够，准入限制多，竞争不充分。应该发展从免费的慈善或公立穷人医院，到一般性公益性非营利医院，再到高收费的私人营利性医院，形成多层次、多元化的医疗服务供给体系。第三，医疗卫生改革要兼顾各方面的利益，调动所有参与者的积极性，特别是医务工作者的积极性。我举了个例子。当年武昌起义后，黎元洪应邀出任临时政府大总统，在北京的答谢晚宴上，面对下面一大群成分复杂、心中忐忑的遗老遗少和投机政客，这个军阀大老粗只说了一句话就把众人的心给安定了：“甭着急，都有饭吃”。社会上有种误解，认为医改特别是公立医院改革，可能会让医院的日子不好过。这种担心是多余的，改革只会让医院的日子更好过。离开医院和医生的积极参与和大力支持，医改是难以成功的。我的发言，加上回答提问，持续大约半个多小时吧。钟副局长讲的好像是“医疗卫生制度比较”问题，小汝讲的是“世界卫生组织改革”问题，他们都有投影片。

　　周五上午是马晶教授的课，用中文讲的，题目是“循证医学、转换与综合医学”。下午是实地考察“布莱根和妇女医院”，并听了美籍华人周杰医生的介绍。这所医院当然是一流的，无论是软硬件设施，还是医生水平、就医环境都是一流的，特别是人性化的“家属陪伴区”，很宽敞、很舒适，这些都不必说了，差距真不是一时半会的。

　　周六是学员们去波士顿郊区的约一小时车程的“Outlet”店“疯狂”采购，也无须多言。中国人的腰包是鼓起来了，但更主要的是美国的东西相对便宜，特别是名牌产品比国内差价较大，比如“Couch”包包、“耐克”鞋、“Burberry”服装之类。美国凭借竞争优势从全世界攫取资源为本国服务，让人民享受到物美价廉的产品。这正是一个超级大国、一流强国的典型作为。

　　本周主要是上课，基本没有外出，除了晚上外出吃饭。通常还是步行去“老四川”吃大碗面条，来回路上需要花费40多分钟。有一次是去市中心的唐人街吃圆桌中餐，上了几样菜，以肉食为主，分量很足，但味道不算好。还有一次是去“Prodention”商业街吃龙虾，是美国贸发署请客。龙虾个头不小，但做法与国内的完全不一样。我们是白灼或蒜蓉，他们却是把龙虾肉挖出来，拌上奶油、土豆泥搅和在一起，再塞到龙虾壳子里。吃一口腻歪腻歪的，大半都浪费掉了。对了，红酒的味道却不错。两次吃饭食物并没有给我留下什么好感。深刻印象的倒是波士顿老旧的地铁，想来不会是百十年了吧。开起来一路晃荡，响声很大，特别是到站的刹车声，像被杀的猪叫一般刺耳，让人瞬间有崩溃感。还让人联想到，我们所住酒店的电梯也是稀里哗啦，房卡需要来回插好几遍，才能碰巧打开房门。能用就凑合着用吧，实用主义本来就是美国人的哲学。财富也许就是这么节俭积累起来的，总比哪些胡乱烧钱、一掷千金的暴发户强吧。

　　注：本文作于2012年12月25日星期二。