（按照卫生部党组关于加强卫生管理干部岗位培训，建设一支高素质的卫生管理队伍的要求，全国地市级卫生局长培训已纳入每年一次的培训规划。2010年培训由部人事司主办，部党校承办，300余位地市卫生局代表参加，其中卫生局主要领导占到67%。为了解各地医改推进情况，特别是公立医院改革试点启动以来出现的变化，卫生部党校与《中国卫生》杂志社联合对参与本次培训的地市卫生局长们进行了一次关于公立医院改革相关问题的匿名问卷调查。本次调查发放问卷300份，回收有效问卷189份，有效率超过六成。本文为北京大学国家发展研究院“健康中国”研究组为调查结果撰写的系列评论之一。）

　　医改的全面推开，离不开各级政府，尤其是地方政府的积极推进。新医改不仅强调“让老百姓得实惠、医务人员受鼓舞”的目标，也提出了要让“监管人员易掌握”的要求。地方政府官员的对医改的认识和态度，将对医改的政策、进程产生影响。在五项重点改革中，公立医院改革处于地方试点阶段，地方政府的认识和态度，对改革的影响甚至是决定性的。通过分析地市卫生局长们对公立医院改革相关问题的认识和判断，可以在一定程度了解我国公立医院改革所面临的实际困难，为进一步推动改革提供参考。卫生部党校与《中国卫生》杂志社联合对地市卫生局长进行的匿名问卷调查的结果反映出，公立医院的改革在以下四个方面的现状和问题：

　　一、增加财政支持力度仍然是关键

　　调查显示，在当前实现卫生事业公益性回归遇到的主要难点中，选择“财政支持不足”的占33﹒87%，排在第一位。而关于增加投入和转变机制的关系，54.74%的人认为“当前主要矛盾是投入不足，投入增加之后才能转变机制”。这一方面体现，增加财政投入对这一轮医改成败的重要性。国务院副总理、国务院医改领导小组组长李克强同志曾指出，“加大资金投入，保障资金安全，是深化改革的关键”。调查也显示，53.68%的地市卫生局长认为自2007年以来，财政支出中卫生投入的比例有了“稳定增长”，10.53%的人感觉卫生投入比例有了“大幅增长”。

　　另一方面，这也体现了在实际工作中，地方政府在增加医疗卫生投入方面还存在一定差距。虽然大部分地市卫生局长感觉卫生投入的比例增长了，但也有21.58%的人感觉“没变化”和12.63%的人选了“说不清”。主要有两个原因：

　　一个重要的原因是部分地方政府财政能力不足。调查显示，在影响提高基本医疗卫生服务水平的主要因素中，政府财力是排在第一位的因素，占34%。在目前的财政体制下，医疗卫生投入责任主要由地方承担，尤其是市县级财政承担。2009年新医改方案出台后，政府承诺在未来三年为医改五项重点改革投入的8500亿元，中央政府只占3318亿，60%需要地方政府投入。我国的区域经济发展不平衡，省与省之间，省内不同地市之间的经济发展和财政能力都存在很大的不平衡，有的地方甚至只能维持“吃饭财政”。地方政府增加卫生投入必然受制于财政能力，因此必须在财政转移支付制度上下手，努力弥补各地由于经济和财政能力不同而造成的公共服务不平等。

　　另一个重要原因是领导认识问题。调查显示，在当前实现卫生事业公益性回归遇到的主要难点中，“地方主要领导不重视”占15.61%，排在第三位。卫生部陈竺部长曾指出医改“最重要的挑战还是在于一些地方对于卫生事业在整个社会经济发展当中的重要性重视不够”。我们在其他调研中也听到一位卫生厅长指出现在对于卫生改革重要性的认识“从中央往地方，层层递减”。而很多地方医改取得较好进展，成功的关键之一就是省市一把手亲自抓。因此，调整地方政府官员考核机制，将医改进展和效果纳入对地方政府官员，尤其主要领导的考核，辅之以财政体制的完善是当前促进健康和医疗卫生事业发展的紧迫要求，也是保证医改中“增加资金投入”能够真正落实的关键所在。

　　二、医疗卫生制度模式认识仍然有待达成共识

　　调查显示，对于我国理想的医疗卫生制度模式这一问题，地市卫生局长们更倾向于“政府主要办好公立医院，保险起补充和配合作用”，占46.32%，选择“政府主要举办保险，医疗服务靠市场提供”的并不多，只占11﹒58%。从国际经验看，在医疗卫生保障上实现全民覆盖的国家，一般都以一种模式为主，或者是全民医疗保险，也成为“补需方”为主，或者是全民医疗服务，也称为“补供方”为主。我国的这次医改并没有明确何种模式，而是立足可行性，采用了既补供方又补需方，“双管齐下”的方式。由于模式选择没有确定，这次医改中有很多很多重大的问题也就没办法确定，比如公立医院的规模、资源布局和职能如何确定；政府对公立医院补贴的规模、方式如何确定；医保机构和医院之间的支付和结算方式如何确定；医保和卫生的行政管理体制如何理顺？从这个角度看，只有明确医疗卫生制度模式，公立医院改革才能真正顺利开展。

　　国际经验和相关研究结果显示，由于道德风险问题的存在，社会医疗保险的推广对医疗卫生费用有推高作用。这几年我国的卫生总费用飞速上涨，2008年达到14534.8亿元，比2007年上涨3245.3亿元，上涨28.75%，2009年全国卫生总费用预计达16118.8亿元，和2005年比较，五年几乎翻了一番。拉动卫生总费用上升的一个重要因素就是社会医疗保险覆盖的扩大，这样的发展趋势下，费用上升的压力会越来越明显，将是“保障资金安全”面临的严峻挑战之一。

　　因此，从长远来看，必须对医疗卫生制度模式做出选择，而且，应该尽可能早做出这种选择。正如世界卫生组织对各国医改过程分析得出的结论那样，开始非常重要，越往后改革的阻力可能越大。在选择政府卫生投入比例有“大幅增长”的人中，选择“政府主要办好公立医院，保险起补充和配合作用”的比例最低，只占20%，不到总体水平低46.32%的一半。在选择理想的医疗卫生制度模式时，也有超过三分之一的被调查者选择“政府既主办保险，又主导医疗服务提供”这种作为权宜之计的模式。这在一定程度上说明，医改的实践可能也会影响地方政府官员对医改的认识。对不同模式的倾向，也确实影响了对具体改革措施的认识。比如只有选择“政府主要举办保险，医疗服务靠市场提供”的人才选择公立医院改革应该完全照搬国有企业改革的方法。

　　三、增加财政投入和管好财政投入并重

　　调查显示，地市卫生局长们也认识到管好财政投入的紧迫性，对使用好财政投入有比较大的共识。62.63%的人认为对基层医疗机构实行收支两条线“很重要、很紧迫”，只有16﹒84%的人觉得“不需要”。50%的人认为加强对公立医院的管理最关键的措施是“改革预算和支付方式”，只有2.11%的比例认为应该“进一步放权让利”。对于大型公立医院应该采取哪种财务管理方式，虽然普遍认为应该采取预算管理，但大部分被调查者认为应该“公立医院掌握预算和执行权，政府进行监管”为好，还有20%的人认为政府预算权和医院执行权相结合，只有16.84%的人认为也应该“按照收支两条线进行管理”。短期内，政府不可能对大型公立医院全额补助，因此在这个问题上，卫生局长们还是倾向于给医院更大的自主权。但是在选择政府投入大幅增长的人中，选择大型公立医院也应该“按照收支两条线进行管理”的比例达25%，明显高于总体水平。随着政府投入的增加，对于收支两条线管理的认同也将增加。

　　近年来，随着政府对医疗卫生事业重视程度的提高，对医疗卫生体系的财政投入也有很大的增加，“十一五”期间，中央已经累计安排专项资金558.4亿元，支持近5万个医疗卫生机构项目建设，尤其是支持基层医疗卫生体系建设。加强对政府投入的监督管理是“保障资金安全”的必然要求。虽然公立医院体制改革非常重要，但是在体制改革的同时，应该加强管理能力建设，这是无论何种体制下都必须进行的工作，而且可以推动体制改革。

　　四、公立医院改革要有新路子

　　调查显示，大部分地市卫生局长认为公立医院改革不能“全面借鉴”国有企业改革的经验，25﹒26% 的人觉得“不能借鉴”，70%的人认为可以“部分借鉴”国企改革的经验。而地市卫生局长认为应该借鉴的经验，排在前三位的分别是“建立法人治理结构”（ 28﹒51%）、“内部人事、财务管理”（26﹒70%）和“内部经营机制转换”（23﹒08%），后二者合起来占总数的一半，这些都和上文提到的加强管理能力建设相关。而对于如何考核医疗卫生体系的绩效，大部分地市卫生局长们不认为“业务增长量”应视作绩效指标，而医疗卫生服务公平性、医疗卫生费用控制、总体健康状况应该是主要的绩效指标。

　　社会领域和经济领域有不同目标和规律，社会建设不能照搬照抄经济建设的思路。医疗卫生事业属于社会建设领域，医疗卫生体系和公立医院都有特定的目标和规律，公立医院的改革不能照抄照搬国有企业改革的思路。地市卫生局长对这些问题的认识，是公立医院改革科学推进的重要基础之一。