《北京日报》（http://health.sohu.com/20100805/n274000079.shtml）刊登了题为《乙肝抗病毒药还安全吗？ 没有“绝对安全”的药》的文章。在文章中，记者认为，国家食品药品监督管理局7月22日发布《第30期药品不良反应信息通报》，提醒警惕拉米夫定和替比夫定引起横纹肌溶解的风险。记者批评道，“有的患者找到医生诘问为什么给他“有副作用的药物”，有的看到报道后擅自停药。”

    应该说，该文有其正面的一面，即认为，“绝对安全”、没有不良反应的药物实际上是不存在的。关键是对药物不良反应的正确判断、及时处理。因为每人的遗传背景存在很大差别，同一种药物，患者的药物反应可能不同。有顾虑的患者，可以咨询有经验的专科医生（这里应该提醒所有服用这两种药物的患者，都应该咨询医生，因为这两种药是处方药，只有有专业知识的人，才可以正确的使用）。医生应耐心把各种治疗措施和药物能够发挥的疗效解释清楚，让患者明白潜在的风险和药物不良反应的种类、频度、程度和处理方法。上述观点，我是支持的，因为用药是医生的职业行为，是以知识和经验为基础的，如果每个人都能自己正确安全地使用药物，医生就没有必要存在了。其实，目前我国很多人，包括有关部门都没有尊重医生的职业，认为非医生也可以使用药物，这是不正确的，是很危险的。药物有其两面性，所以，非专业人士不要擅自采用药物治疗，以保证安全。

    但是，该文提到的另一些观点，则有待商榷。最为核心的是，关于拉米夫定的停药问题。该文的记者认为，“绝大部分乙肝患者需要长期服用药物抑制乙肝病毒的复制，如果在不合适的时机停药，会造成病毒反弹，造成肝炎活动，这样的损失比药物不良反应更厉害。”但这个时机，记者却没有告诉正在服药的患者。据报道，拉米夫定可迅速有效降低血清HBV DNA水平，但是停药后复发率高，长期应用可导致病毒变异。随拉米夫定治疗时间的延长，在部分病人中可检测到乙型肝炎病毒的YMDD变异株，这种变异株对拉米夫定的敏感性下降)。如果病人的临床情况稳定，HBV DNA和ALT水平仍低于治疗前，可继续治疗并密切观察。有少数病人在出现YMDD变异后，由于拉米夫定的作用降低，可表现为肝炎复发，可出现HBV DNA和ALT水平回升到治疗前水平或以上。一些有 YMDD变异的病人，特别是在已伴有肝功能失代偿或肝硬化的病人（当病人血清ALT≥5倍正常值上限，并出现食欲不振、恶心、呕吐等肝炎症状加重，或发生黄疸或肝功能失代偿改变时），有罕见报告病情进展导致严重后果甚至极个别病例死亡，由于在这种情况下停用拉米夫定也可能导致病情进展，因此对于在使用拉米夫定治疗过程中出现肝功能失代偿或肝硬化的病人，不宜随意停用拉米夫定。所以，如果没有上述症状的患者，如果是自己没有在医生指导下使用拉米夫定的，应该咨询专业医师，进行上述检查，以便考虑停药的问题。因为横纹肌溶解确实是目前很难解决的一个问题。当然，除了拉米夫定外，还有很多种药物可以导致横纹肌溶解，比如， 洛伐他汀、辛伐他汀和普伐他汀等羟甲戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂一类的降脂药、β2受体激动剂特布他林(terbutaline)等、苯丙胺(安非他明)、苯环利定(phencyclidine)等止痛剂、阿片类如双醋吗啡(海洛因)和美沙酮、巴比妥类和苯二氮类、两性霉素B、强利尿剂、轻泻剂类、甘珀酸(生胃酮)和甘草酸等引起低钾血症的药物

氟哌啶醇、氯丙嗪、氟哌噻吨和利培酮、异氟烷、恩氟烷和琥珀胆碱等可诱发恶性高热症的药物，还有乙醇（急性横纹肌溶解症至少20%与乙醇有关）此外，糖尿病的并发症和不适当运动以及外伤也可以导致横纹肌溶解。

         该文的作者总体来说，是一位比较认真的记者，但其写作的出发点应该是为了维持这两种药物的市场与销量。应该注意到，我国的一些拉米夫定的使用者，其实并不是理想的使用者（临床研究发现，病人治疗前血清ALT升高程度与HBeAg血清转换率密切相关。病人治疗前血清ALT愈高(ALT≥2～5倍正常值上限)，拉米夫定治疗的效果愈好。因此，应选择治疗前血清ALT升高的慢性乙肝病人接受拉米夫定治疗。），有些人甚至是自己使用的，而没有得到医生的处方或者密切的检测（病人必须在有乙肝治疗经验的专科医生指导下用药，不能自行停药,并需在治疗中进行定期监测。至少应每3个月测一次ALT水平，每6个月测一次HBV DNA 和HBeAg。）。因此，对于正在使用拉米夫定的患者，应该区别对待，对适当使用和严密检测者，应该鼓励其继续使用，不要擅自停药。对于不恰当使用者，应该立即检查，并与专业医师讨论，停药的问题，以免发生更大危害。

      更重要的是，应该看到，拉米夫定是一个抑制病毒的药物，并不能清除乙肝病毒，因为对乙肝病毒cccDNA没有作用，cccDNA在人体内的半衰期大约为3-4年，如果cccDNA持续存在，病毒就不会得到清除，停药后必然复发。而乙肝的治愈，实际上需要人体免疫功能的重建，恢复对HBV的有效的适应性免疫应答，才是治疗乙肝的关键。
      北京大学免疫学系  王月丹  博士

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