摘要：本文分析了我国医疗资源市场化配置的扭曲和后果，并讨论了医疗卫生服务体系进一步改革的两大方向，即公立医疗机构的结构重组和制度变革：一方面，政府通过公共财政的力量，引导公共医疗卫生资源更多地流向市场不足的地方；另一方面，推进公立医疗机构的制度变革，使公立医疗机构转变为独立的法人，为各类医疗机构的大发展创造一个公平的制度环境。

 

　　关键词：公立医疗机构，结构重组，法人化

 

　　一、我国医疗资源市场化配置的扭曲与后果

 

　　在中国的医疗服务领域，占据主导地位的依然是公立机构，也就是我们通常所称的国家“事业单位”。但是从实际运营情况来看，公立医疗机构已经变成了以提供服务换取收入的组织。尽管相当一部分医疗机构依然可以获得财政拨款，因此被归类为“差额拨款的事业单位”，但对于公立医疗机构的收入来说政府拨款已经变得相对次要，大体占收入的一成上下。公立医疗机构收入的主要来源是所谓的“业务收入”，即服务收费和药品出售的利润。从收入来源的构成看，公立医疗机构的确存在着程度不同的市场化和自益化倾向，而民营医疗机构的市场化自不待言。因此可以说，在医疗服务领域，市场实际上已成为资源配置的主要机制。

 

　　然而，由于缺乏有效的制度安排，尤其是全民医疗保障以及医保机构的缺失，医疗卫生资源的市场配置机制并没有有效地发挥功能，而是出现了极大的扭曲，突出表现为城市医院尤其是大医院获得很强的市场势力，而基层医院尤其是专门从事基本卫生保健(或者初级卫生保健)的机构不发达，医疗卫生资源的配置出现了极大的不平衡和浪费现象。不健全的市场力量主宰资源配置的结果就是造成社区和农村医疗服务机构的能力不足，这对于初级卫生保健服务的可及性和公平性造成了不利影响，同时也驱使大多数病人涌向医院，尤其是级别高的医院。在中国，很多高级别的医院实际上承担了很多应该由初级卫生保健机构承担的工作，这造成了医疗卫生资源配置的不合理和浪费，降低了医疗卫生体系的运行效率。

 

　　在市场化力量主导资源配置的大背景下，人满为患的医院有充分的理由向政府要求获得更多的补助，以资助其改善设施，提高能力。各类高级别医院由于其行政级别高，在行政体制内具有更多的话语权和影响力。而随着医院能力建设水平的提高，它们也就越具有竞争力，越能吸引更多的病人。如此循环往复，在现有的体制下，大医院的大力发展居然同整个医疗卫生公共资源配置的合理性构成了严重的冲突。

 

　　二、弥补市场不足：公立医疗机构的结构重组

 

　　综上所述，医疗服务领域是一个存在着市场失灵的社会经济领域。市场力量主宰医疗资源的配置对公平和效率都会产生不利的影响。但是，市场失灵的存在并不应该导致抛弃市场的主张。实际上，在市场经济体制中，政府完全可以以各种方式监管、调节、参与甚至规划市场，实现弥补市场不足、矫正市场失灵的目标，而这些方式是同计划经济体制下政府命令型的行政管理方式根本不同的。目前，就中国医疗体制出现的种种问题而言，流行的口号是“政府主导”，而很多人把“政府主导”简单地理解为增加政府的投入并且实施政府统管甚至包办。这样的理解，即使不是大错特错，也至少是狭隘的。

 

　　(一)正确理解政府主导的实质

 

　　政府增加医疗卫生事业的投入仅仅是社会经济协调发展战略的一个方面，另一个方面则是政府投入的流向问题。如果政府的有限支出能以弥补市场不足、矫正市场失灵的方式，投入到市场管不了、也管不好的领域，那么市场与政府的作用才能相得益彰。其中的一个领域是医疗保障，即所谓的“补需方”。政府在这一方面积极发挥作用，大力推动公立医疗保险的普遍覆盖，是推动我国医疗体制进一步改革的关键，也是新医改取得突破的关键。值得注意的是，“补需方”的重要性已经得到了广泛的认同，而且已经从政策建议变成了实际政策。

 

　　另外一个重要领域就是初级卫生保健体系的建设，尤其是在农村。初级卫生保健一定是基于社区的。在这一领域，我们首先强调不能人为地排斥社会资金甚至市场资本的进入。但是，在一般的情况下，社会资金和市场资本不大可能大规模地进入社区医疗卫生服务领域，尤其是农村的初级卫生保健。在这个领域存在着明显的市场不足，因此需要政府发挥积极的作用。政府不仅要通过加大投入，促进现有社区医疗卫生组织体系的能力建设，而且还要各部门协调，推动这些组织提高其市场竞争力。

 

　　所以，医疗保障体系的健全和初级医疗卫生服务体系的发展，对于我国医疗卫生体制的结构性改善，是至关重要的。总之，政府投入应实行补需方与补供方的合理组合。

 

　　在医保体系逐渐健全从而形成医疗服务第三方购买机制的前提下，医疗卫生服务领域的民营化不应该成为禁忌。鼓励社会力量办医，大力发展民营医疗机构，是扩大医疗卫生资金来源的有效途径。尤其是在技术非垄断性的领域，例如基本卫生保健(也就是社区卫生服务)，应该大力鼓励民间资本的进入。退休医生、全科医生或者自愿组合的医生团队愿意在城市人口密集的地区甚至某些经济发达的农村地区兴办诊所，完全可以放开。分散在各种基层单位的医疗资源，也可以通过民间资本的进入而盘活。对于海内外民间资本投资建立大医院，更不应该设置市场进入壁垒。

 

　　目前，无论在理论上还是在实践中，都存在着一种令人担忧的倾向，那就是将恢复计划经济体制视为强化社会公益性的手段，将政府主导等同于政府兴办并且全面控制医疗机构。尤其是在不少地方，有关行政部门将医疗卫生体制的社会公益性等同于国家包办包管公立医疗卫生机构，并且进一步强化其已经拥有多年的垄断地位。与此同时，民营医院和其他民营医疗机构的发展受到广泛的漠视、歧视甚至压制。这种所谓的“改革”路径，不仅无法推动医疗卫生事业的社会公益性，而且最终会重蹈覆辙，使新一轮的医改再次陷入“基本不成功”的境地。

 

　　众所周知，政府财力永远是有限的，哪怕是发达国家也是如此。即使我国政府对医疗卫生事业的投入翻一番甚至翻两番，也不可能做到全国所有省会城市都拥有协和医院，更不必说中小城市甚至农村地区了。如果我们不放松民间资本进入医疗卫生领域，不设法动员全社会更多的资源进入医疗领域，如果不努力把医疗卫生事业转变成为吸引社会资源的强大磁场，单靠政府投入，无论如何也无法做到医疗卫生资源的合理配置。很显然，在短缺依然存在的情况下，医疗卫生技术人员尤其是其中的佼佼者，总会想方设法从农村流向城市，从小城市流向大城市，从经济不发达地区流向发达地区。在改革前的计划经济时代如此，改革后的市场经济时代更是如此。中国如此，外国也如此，甚至发达国家也如此。实际上，实施全民免费医疗的英国就存在医生流向美国、加拿大和澳洲的问题，而英国的幸运之处在于可以吸引印度和巴基斯坦医生去填补空缺。

 

　　目前，很多人把我国医疗卫生资源过于集中于经济发达地区和大城市的结构性问题，归咎于政府投入不足。这是非常肤浅的见解。实际上，问题的缘由在于政府极力限制民营资本进入医疗卫生领域，而给城市大医院(三甲医院)以特别的政策优待。事实上，国内外大量民营资本正在等待进入医疗卫生领域。如果在市场进入上放松管制，那么，大量营利性资本和非营利性资金就有可能在经济发达的沿海地区和大中城市投资建立各种类型的医疗机构。一旦如此，原本流向这些地区的政府资源就可以节省下来，更多地投入到基层、农村和老少边穷地区。

 

　　总之，在市场和社会资金充足的地方，政府投入可以相应地减少。有限的政府资源可以更多地投入到市场和社会资金不足的地方。好钢要用在刀刃上，有所不为才能有所为，这些道理当然适用于政府医疗卫生资源的配置。

 

　　(二)公立医疗机构的再布局

 

　　可以说，放松管制，促进民营医院和其他民营医疗机构的发展，是促进我国医疗卫生资源配置合理化、均等化、公正化的必由之路；长期不利于民营医疗机构发展的政策和制度环境，正是导致我国医疗卫生服务供给体系社会公益性不足的原因之一。问题在于很少有人认识到这一点。相反，很多人把民营医疗机构的发展与医疗卫生事业的社会公益性对立起来，这种认识就如同把民营企业与社会主义市场经济对立起来一样错误。

长期以来，我国坚持公立机构主导、民营机构为辅的政策，将民营医疗机构定位为公立医疗服务体系的补充。在这样的战略定位下，经过二十多年的历程，我国民营医院的发展依然相当迟缓(见表1)。到2006年底，从机构数量上来看，民营医院似乎不少，政府办、企业办和民营医院占总量的比重分别为50，7%、22.8%、26.5%。但从床位数来看，政府办、企业办和民营医院的比重为76.0%、13.9%、10.1%，而且，政府办医院的床位在过去的若干年内始终在增加。由此可见，民营医院大多规模较小。从市场份额来看，卫生部门所属医院的诊疗人次和住院人数分别占总量的81.5%和84.0%，而民营医院则要在不到20%的市场空间中，与非卫生部门下属的公立医院和企业办医院展开你死我活的竞争。

　　在当今世界上，众多发达国家和相当一部分发展中国家的医疗卫生体制尽管也存在各式各样的问题，但基本上维系了社会公益性。很多人想当然地认为，这些国家的医疗卫生服务机构为公立机构所主导。事实上，在这些国家，家庭医生都是自由职业者，即使是在实行全民公费医疗模式的国家和地区，情形也是如此；国家只是在那些家庭医生稀少的偏远地区，才建立一些公立的社区卫生服务中心。在这些国家，公立医院和民营医院并存；而在民营医院中，非营利组织大多占主导地位。

 

　　很显然，多元化投资和多渠道办医新格局的形成，可以为公立医疗机构的重新布局，奠定坚实的财政基础。在市场和社会资金充足的地方，政府可以采取维持现状甚或适当退出的战略，从而把公共财政的重心转向市场和社会资金不足的地方。政府新增公共财政对于医疗卫生机构的投入(也就是“补供方”)重点，应该是农村地区、偏远地区、城乡结合部地区、中西部地区。

 

　　公立医疗机构再布局的战略，简单地说就是“抓小放大”。政府财政投入向城市医院和高级别医院倾斜的趋势应该扭转，这些机构可以向民营化开放。目前，政府财政加强城乡社区卫生服务体系的合理布局和能力建设，是当务之急。当然，即使在市场和社会资金充足的地方，对于某些带有某种技术垄断性的高级医疗服务，政府也有必要通过公共财政的力量，来保证普通百姓在有所需要(也就是人命关天)的情况下依然可以获得。要做到这一点，政府直接提供(建立一两个三甲医院)是一种方式，但不一定是最好的方式，更不是唯一的方式。通过政府购买和政府监管，同样可以达到既定的政策效果。

 

　　随着市场和社会资金进入医疗服务领域的推进，民营机构在医疗卫生服务领域至少应该占据半壁江山。对于各种标准化程度高的、绩效评估可测量性好的、竞争性强的医疗卫生服务，都应该尽量通过市场化的方式来提供。政府对医疗卫生服务的购买，应该通过竞争性招标的方式来进行。各类医疗服务提供机构，无论民营还是公立，无论是营利性的还是非营利性的，在竞争政府购买的合同上都应该具有平等的地位。

 

　　三、政事分开；公立医院走向法人化

 

　　(一)公立医院改革的实质是改变医院与政府的关系

 

　　在公共医疗机构再布局的大背景下，公立医院的改革势在必行。事实上，公立医院的改革乃是全球性新公共管理浪潮的一个组成部分，而其大趋势就是引入竞争、引入市场机制、引入基于市场的新型监管体制。

 

　　具体而言，公立医院的改革有三大模式，即自主化、公司化和民营化。

 

　　在自主化模式中，公立医院的管理权从行政干部转移到管理者手中。在比较温和的政策取向中，政府通过各种考核指标明确的合同，对医院进行绩效管理；而在比较激进的政策取向中，政府则通过建立内部市场，以医疗服务购买者的身份，运用各种市场化的手段，强化公立医院之间的竞争来促使其改善绩效。

 

　　在法人化模式中，公立医院直接转型为独立的法人实体，以国有企业或国有非营利组织的身份在医疗服务市场中同民营医院竞争，政府只是通过参与其董事会的运作来影响医院的战略性决策。

 

　　在民营化的模式中，政府则通过各种手段，将已有公立医院的部分存量或者新增服务，以契约化、租赁或者出售的方式转给民办机构来运营。部分公立医院甚至可整体转制为民营机构，一般而言是非营利性组织。

 

　　这三种模式在世界各地的改革中都得到广泛试验。究竟哪一种模式最佳，恐怕没有明确的答案。改革模式的采纳取决于很多因素，例如制度环境、医疗服务市场的结构、医疗服务的种类、公共管理的能力、监管架构的发展等。改革模式是多元的，但不论采纳何种模式，最为重要的是实质性地改变医院与政府的关系。无论如何，那种政府大包大揽，以等级化科层组织(也就是事业单位模式)建立医疗服务递送体系的模式，必须抛弃。

 

　　无论是自主化、公司化还是民营化，改革后的医院不论大小，不论原来的隶属关系，不论新的组织形式如何，都应该变成独立的法人实体，而不是政府行政管理部门的下属单位。如果沿袭计划体制下的各种隶属关系，必将继续维持条块分割，并导致整个医疗服务市场缺乏一个有效的监管者。所有改革均涉及到以新型的契约关系来取代原有体制下政府与医院之间的行政关系。对于政府来说，建立并且维护公平的市场竞争环境，以独立监管者的身份平等对待所有医院，无论公立还是民办，这对于改革的成功是不可缺少的必要条件。

 

　　然而，新医改碰到的困境之一就在于公立医院的改革思路不明确；这也是国家新医改方案千呼万唤还不出来的重要原因之一。一种流行的思路是对公立医疗机构实行“收支两条线”式的财务管理，即“核定收支、以收定支、超收上缴、差额补助”。这意味着公立医疗机构的收支完全由政府掌控。不仅仅是财权，公立医疗机构采购医疗设备和药品的权力，也都回收到卫生行政部门。

 

　　“收支两条线”的思路其实根本不可行。但令人遗憾的是，这一思路却依然在“新医改方案”中占有重要地位。多年计划经济的磨难已经证明，“收支两条线”管理下低价运行的所有公立机构，包括公立医疗机构，给我们带来的是短缺和低质量的服务。在社会主义市场经济时代，试图指望通过回归计划经济体制来实现医疗服务的社会公益性，或者通过行政手段强行一种模式，不仅终将是一厢情愿、缘木求鱼，而且会极大地阻碍本来可以顺畅前行的改革之路。

 

　　(二)公立医院的法人化治理

 

　　公立医院深化改革的康庄大道就在我们面前，这就是已经写入胡锦涛总书记十七大报告和医改征求意见稿中的“政事分开”。根据“政事分开”的原则，公立医疗卫生机构应该从性质上脱离行政体制而走向法人化，同民营医疗机构处于同样的制度环境之中。

 

　　因此，推动公立机构走向法人化，实现政事分开势在必行。在法人化的制度环境中，所有医疗机构同政府行政部门(尤其是卫生行政部门)没有任何上下级隶属关系。这些机构成为货真价实的法人，其法人代表对其所有活动，包括人员聘用、服务提供、资产购置、借贷与投资等，承担所有法律(民事和刑事)责任。现有公立医院及其管理者的行政级别没有必要保留。医院之间只有规模大小、服务领域和服务水平的差别，而没有行政级别的高低上下之分。

 

　　在实行行政脱钩之后，所有医院均建立规范的法人治理结构。董事会(或理事会)是法人治理的核心，由医院的所有重要利益相关者代表(包括投资方、医护人员、消费者或社区公众代表、供货商等)组成。公立医院的原主管部门，可以作为其投资方或者公众的代表进入董事会，继续拥有强大的影响力。因此，卫生行政部门完全不用担心政事分开之后法人化的医院会成为脱缰的野马。

 

　　医院的管理层由董事会选聘并且向董事会负责。医院管理者不再是国家干部，而是职业管理者，自然不会操心其行政级别，而会真正关心其管理的机构在市场竞争中的地位。与此同时，医护人员(尤其是医师)成为自由职业者，一旦受聘，他们便成为医院的在职或兼职的合同员工。当然，医师们也可以自由开业。政府在放开医师合法自由开业的同时，必须对没有医师执照的人非法开业的情形加以严格的管制。

 

　　公立医院走向法人化，才能为其发展壮大创造良好的制度环境。公立医院可以根据自己的情况确定适宜的市场定位。某些公立医院或许会选择集团化的发展道路，在全国各地发展出连锁型的品牌医院。另一些医院或许会选择纵向一体化模式，将其门诊部下沉到社区。还有一些医院或许会向专科发展，以独有的医术来竞争转诊病人。少数医院或许还会同医疗保险机构合作，学习美国“管理型医疗”的模式，为民众提供从医疗保险、健康关怀到医疗服务等一揽子服务。

 

　　在法人化基本成形的前提下，公立医疗服务机构民营化也可以实行。各类公立的基层医院，尤其是一级、二级医院，完全可以向民间资本开放，引入民间战略投资者。促使这些服务量严重不足、陷入恶性循环的医疗机构转制，是实现医疗资源有效配置的可行途径。即使是大医院、特别是三甲医院，也未尝不能走向民营化。

 

　　许多人把民营化简单地理解为“政府退出”，即简单地把产品生产者或者服务的提供者推向市场了事，亦即经常简称的“一卖了之”。实际上，民营化有多种形式，决非一卖了之这样简单。出售国有资产，即非国有化运动，仅仅是民营化的一种特殊的、比较激进的形式，而合同外包、特许经营、现金券发放等等，都是民营化的可行措施。换言之，民营化并不一味地要求放弃国有，只是主张政府从生产经营或者服务递送的环节选择性地退出而已。

 

　　民营化是一个动态的过程，最广义地说，民营化一词意指任何民间部门成长的进程；而狭义地说，民营化涉及到如何从较为依赖政府的制度安排转变到更加依赖民间部门的制度安排，其具体形式呈现多样性(见表2)。

　　(三)创造一个适合公立医疗机构改制的外部环境

 

　　在推进民营化的过程中，政府最主要的职责是建立制度(或法律)框架，制定公立机构、非营利组织和营利性组织建立和运营的基本游戏规则。在目前中国的法律体系中，《公司法》已经较为完善，可是民营非营利组织生存和发展的制度环境相当不健全。建议政府在现有的《事业单位管理条例》和《民办非企业单位注册条例》的基础上，尽快开展《公立组织法》和《民办非营利组织法》的立法调研。政府将通过政策引导、税收优惠等方式，积极鼓励和引导市场和社会资金以非营利组织的方式，进入医疗卫生服务市场。

 

　　在公立医疗机构的民营化过程中，政府必须在提高转制透明性、国有资产评估、战略性投资者的引入、现有员工的妥善安置以及鼓励员工民主参与等方面，扮演积极的、引导的角色。政府要把民营部门的发展纳入卫生整体发展规划中，制定相关的政策，鼓励、支持和引导民营部门发展。对于各地自发性民营化中出现的问题，一方面要以发展的眼光宽容对待，另一方面也应该鼓励甚至动员各方政策研究力量加以分析，以科学的态度推动民营化的发展。

 

　　最后值得一提的是，公立医院的改革促使人们关注社会功能的问题。很多人担心，公立医院的转型，尤其是民营化，会造成医疗服务体系丧失公平性，即低收入者因为无力负担医疗费用而无法获得医疗服务。实际上，实现医疗服务公平的功能应该主要由医疗服务的需求面，也就是医疗保障体系来实现。在所有业已实现了医疗保障体系普遍覆盖(universalism)的国家和地区，公立医院的改革对于医疗服务可及性和公平性几乎没有什么影响。而在医疗保障体系普遍覆盖尚未实现的地方，公立医院的转型也可促使政府医疗卫生政策的重点从开办医院转变为完善医疗保障体系。至于那些由于腐败横行(例如在契约化过程出现大量暗箱交易)而导致公立医院改革失败的例子，并不能证明公立医院改革的不可行。改革并不是产生腐败的原因，相反，腐败才是导致改革受阻甚至失败的原因。在腐败横行的地方，任何公立医院的运行模式都无法正常运转，而且在那样的地方，公立医院的腐败甚至比某些民营医院有过之而无不及。

 

 

 

作者：余晖 顾昕 来源：《中国药物经济学》2009年第3期