等待三年之久的新医改方案即将在两会后推出，作为重中之重的公立医院改革备受关注。全国政协委员、卫生部副部长黄洁夫3月6日就表示如果用收支两条线去统筹公立医院改革，那意味着改革在走回头路。

自从2005年国务院发展研究中心的报告指出医改不成功以来，关于新医改是政府主导还是市场化的争论就不绝于耳。在2006年9月新医改协调小组成立后，十多个高校和研究机构提出了自己的医改方案。2008年9月《关于深化医药卫生体制改革的意见》曾向社会公开征求意见，并于2009年1月21日在国务院常务工作会议上原则性通过，此次《政府工作报告》中延续了“意见”中的表态。

尽管新医改方案面面俱到给人一种“雾里看花”之感，但从此前政府部门和官员多次的表态中仍可看出新医改正在转向全面政府主导化。概括来说，新医改的总体目标是建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，包括建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系、健全基层医疗服务体系、促进基本公共卫生服务逐步均等化、建立国家基本药物制度和取消“以药补医”制度加大对公立医院补贴。

具体地说，建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系是补需方，也就是实施“全民医保”，这也是新医改最大的亮点，而其他四项是补供方，其主要思路是加大财政补贴力度，既支持县级医院、乡镇卫生院和城市社区卫生服务机构，也支持二、三级的公立医院，诚如黄部长的担忧，这样疑似“向后转”可能为新医改带来隐忧。

其实医改的政府主导和市场化不是绝对的，对需求方和供给方要区别看待。从国际趋势来看，医疗保障领域由政府主导是主流，当然是政府要建立强制性的全民医保体系，而不是公费医疗体系，因为公费医疗体系需要庞大的低效率的财政开支。美国是医疗保险市场化和商业化的极端例子，但由于保险机构的风险厌恶和商业利益驱动导致了美国有4600万人没有任何医疗保险，最近奥巴马政府也计划推出6000多亿美元的医疗保障计划试图挽回这一败局。

而医疗服务体系则是政府主导和市场化平分秋色，英国和北欧等福利国家是公立医院主导，法国、德国和日本等国是公立与私立并存，美国、加拿大、荷兰和瑞士则是完全以私立医院为主导。尽管许多发达国家也采取公立的形式，但他们大都是实施公费医疗的国家，而且公立医院所固有的低效率和官僚化都是不可避免的。

同样，私立医院也不是完美的，因为医疗领域存在信息不对称，完全放任自流将损害患者利益，因此最近几年在医疗服务领域出现了“管理型医疗”这种折中的方式。政府对私立医院加强监管，而公立医院也逐渐在走向自主化、法人化和民营化，而且国际上，无论其二、三级医院采取何种所有制形式，其初级医疗服务大都是高度市场化的。

正如周其仁教授所说，目前政府管制医疗服务的权力依旧，管头又管脚，就是不出多少钱，这种政府主导和市场化两头堵是最糟糕的局面。尽管新医改提出公立医院改革的原则是“管办分离”但却又提出要进行“收支两条线”管理而且要给予大量的财政补贴，这也是自相矛盾的。

在医疗服务领域全面回归公立将带来沉重的资金包袱、无休止的利益博弈以及低层次的医疗服务水平。据统计，如果取消了药品15%的加价，许多公立医院每年将损失大概2000亿元，占其收入的40-50%，如果光补贴公立医院三年内计划支出的8500亿几乎就所剩无几了，再加上基层医疗服务体系的建设，仅仅补贴供给方都捉襟见肘，全民医保也就成了纸上谈兵或者层次较低。但如果先搞全民医保，供给方则会又哭爹喊娘。

事实上，其他领域的市场化改革已经给出答案，只要不存在垄断，供给者的所有制形式并不重要，即使是公共产品也可以通过引入市场化的竞争方式实现社会公益性，关键在于政府是否有合意的监管。新医改中全民医保的政策导向大快人心，但医疗服务体系的改革到底是政府主导还是市场主导还需要给出更加明确的答案。