昨天到昆明参加全国医政工作会议，由于宾馆网络设施坏了，而我的无线网卡又不能启动，故现在才把昨天晚上写的放上来。
从护理书写要求看护士的工作强度
翻阅我厅去年编辑的《广东卫生》的大事记，说不看，还是看了，看了总有一番感叹，虽然记载从事医疗和护理的人和事不多，但非常有幸的是12月份的大事记有这么一段珍贵的记载：
“27-28日全省护士执业注册管理培训班在广州举办。培训班学习了《护士条例》、《护士执业注册管理办法》及《广东省护士执业注册管理暂行规定》等法规文件；......”（后面还有58个无关重要的字，不在这里说了。）可见，卫生厅是十分重视护士工作的。我也为这次培训班，做足了功课，亲自授课。
我们知道，未来5年是全面建设小康社会的重要时期。一方面，社会经济发展、人口老龄化、疾病谱和医学模式的转变，将推动医疗卫生体制的变革和人民群众对健康保健、对护理的需求日益增长；另一方面，卫生事业和医院管理的法制化程度不断提高，护理管理在医院管理工作中的地位日益重要。在此背景下，如何坚持以人为本的科学发展观，坚持护理工作面向临床、面向病人、面向社会的主导思想，正确贯彻落实《中华人民共和国护士管理条例》和《广东省护理事业发展规划（2006-2010年）》要求，促进护理事业不断发展进步，是摆在我
省各级护理管理工作者面前的重要任务。
在映秀救护伤员的广东护士们
我省的护理专干们非常热心自己的本质工作，重新编写了《广东省护理管理工作规范》，希望通过对《规范》的学习与实践，建设一支既熟悉护理业务又掌握现代管理知识和技能，既熟悉和掌握法规政策、严格执行规章制度，又能根据本地区、本医院和本科室环境和条件的变化，不断更新管理理念，调整管理思路，创新管理模式和方法的护理管理队伍；更希望通过这支队伍，提高医院管理和护理管理的法制化、科学化、规范化、人本化水平，带出一支思想健康、知识全面、技术熟练、作风过硬的护士队伍，全面提高并不断改进护理工作质量。
护理工作并不是人们所轻视的那样，它有自己的护理组织管理体系、也有自己的护理人力资源管理，既有医院护理工作制度也有临床科室护理管理、特殊科室（部门）护理管理、医院感染控制管理、护理管理工作记录标准等等严格的规程或管理手段。目的是从体制上、制度上保障人才队伍建设和人力资源的有效管理，如各类护士岗位和各岗位护士编制这是基于医疗护理安全前提下的人员的数量保证，并不是可有可无！护理文书的书写规范又是一个非常重要的要求。护理记录它是保护患者的利益，规范护理行为，为患者的诊断、治疗、会诊提供依据；也是保护医护人员，作为纠纷时举证的依据。网上有人对护理记录提出了一些异议，我是非常理解的，但是，不写，又如何保证以上保障患者和护士的权益呢？
在映秀救护伤员的广东护士们
我没有从事过护理工作，但从多年医院管理中知道，护理记录有一般患者护理记录，对一般患者住院期间护理过程的客观记录；有危重患者护理记录，对危重病人住院期间护理过程的记录。如何确定使用何种护理记录单？又如何使用一般患者护理记录单呢？护理记录的书写频率如何确定？我在这里简单地将陈伟菊（暨大华侨医院）和彭刚艺（省卫生厅）的工作经验摘录给大家，这也是应我们的护士姐妹的要求做的作业。希望大家不要把此文仅仅当作是业务文章......
护理文书的体系结构和书写原则
（护理专干培训班的内容之一）
一、临床护理文书的概念
临床护理文书是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断病人护理问题，及为解决病人问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录
二、临床护理文书的种类
1、反映住院患者病情和治疗护理过程的各类记录，包括如体温单、首次护理记录单、护理记录单、专科护理单、医嘱护嘱及执行记录、护理会诊单、患者入院出院须知、健康教育单、护理知情同意书等
2、保证日常工作规范管理和有效衔接的各类记录，包括病人安全警示、急救药械交接记录、麻醉药品交接记录、护理不良事件报告单、病房护理交接班日志等各类护理文书
三、临床护理文书表格设计的基本原则
1、临床护理文书要全方位反映医院所有专科领域的护理工作
体温单 首次护理记录单 护理记录单 专科护理单 与护理文书书写与管理制度相关的护理文书 等
2、临床护理文书强调对专科护理及其相关文书表达的规范
①
“护理记录单”融合了原“一般患者护理记录”和“危重患者护理记录”，因此在一般患者和危重患者之间不必转换
②设计出各类临床医疗三级专科的护理记录单
③设计了涵盖17个专科护理门类共71张专科护理单
老年护理、疼痛护理、压疮护理、失禁护理、输血安全护理、静脉治疗护理、呼吸护理、管道护理、骨科护理、糖尿病护理、造口护理、患者安全、透析护理、产科护理、手术护理、急救护理、危重症护理
3、临床护理文书能反映护士临床护理思维、解决问题和评价反馈的过程，反映为患者提供护理的全过程
①观察、评估、判断的记录：
护理评估是临床一切护理工作的起始，护士的评估能力表现在对患者病情的观察、分析、判断和决定，本书设计的护理评估包含在所有首次护理记录单、护理记录单和各类专科护理单中
②医嘱、实施护理行为的记录：
体现在医嘱与医嘱执行单、护嘱与护嘱执行单、护理记录单上
4、临床护理文书能反映护理工作管理制度的落实
①护理会诊单
②护嘱执行单
③护理知情同意书
④护理不良事件报告单
⑤病房护理交接班日志等
5、临床护理文书注重反映并落实临床护士分层级管理制度
①在各类首次护理记录单、护理记录单、专科护理单中都设计了责任护士签名和上级护士或组长签名的项目
②根据不同岗位临床护士的任职资格、职责和能力，考虑到不同护理文书的适用对象
首次护理记录单由管床的责任护士、高级责任护士完成
专科护理单首先要由高级责任护士或专科护士使用并积累经验，经过学习培训，并确实评估责任护士具备上述能力后，再下调使用权限，以保证其科学性和规范性
③实习护士、进修护士、助理护士在提供某些护理行为之后的记录，需要由注册护士签名和管理
6、护理文书能反映护士实施《临床护理技术规范》及其正确与否。
《临床护理文书规范》（专科篇）和《临床护理技术规范》（基础篇）是姐妹篇
7、名称的统一规范
所有护理文书表格的设计名称为“单”
所有专科护理评估和措施记录设计名称为“护理单”或“专科护理单”
四、临床护理文书书写基本原则
1、符合卫生部《病历书写基本规范》及《广东省病历书写规范》的要求
2、符合《护理工作管理规范》（广东省卫生厅编）、《临床护理技术规范》（广东省卫生厅编）
3、有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷
4、客观、真实、准确、及时、完整
5、重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程
6、体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平
7、护理文书书写的时间：护理文书书写应当体现“实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后即刻书写
8、护理文书书写的场所和方式。各类护理文书书写场所应当随着“流动护理工作站（车）”前移到病房或任何护理工作的场所。护士在哪里工作就在哪里记录，随时做（观察、评估）随时记
9、护理文书的书写方式要体现和适应临床护士分层级管理、连续性排班和责任制全人护理工作模式
10、明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责
11、健全临床护理文书书写和管理制度
12、在建立前瞻性护理文书质量管理的同时，充分发挥护理文书质量评价的作用，促进护理文书质量持续改进
五、临床护理文书书写基本要求
1、护理文书的书写应当客观、真实、准确、及时、完整
2、护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文3、护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当划双线在错字上（并签名），不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字
4、护理文书应当并由相应的护士签全名，并清晰容易辨认。实习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅签名后方可生效。进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况做出认定后方可书写护理记录；认定前，进修护士书写的护理记录必须由本院执业护士修改并签名
5、护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色
6、为确保病人安全而设计的各种安全警示，如药物过敏，防跌倒，防坠床，防烫伤，防自杀等，提供给病人时要在护理记录中注明起始时间
7、实施特殊护理技术前，有必要时签署患者知情同意书
8、因抢救急危重患者而未及时书写的记录，有关人员应在抢救后6小时内及时据实补记
感谢为《临床护理文书规范（专科篇）》付出辛勤劳动的所有人！
看官朋友们，看完他们的工作要求可以理解护士的工作的劳动强度了吧？理解吧！包容吧！