潜在性失误无处不有
近日，遇到的、想到的医疗安全的问题比较多，因为近年来卫生部在抓医疗安全方便，下的力度可不小。最近的全国医疗质量万里行和我组织的十一五护理规划中期评估，对大部分的医疗机构触动很大，尤其是大型医院。当然，我们所说的触动可能与一般认为的触动是有不同的含义，这是一个内部的一种自律性的管理范畴。因此，也有不少的单位邀请我去讲如何应对医疗安全问题。由于本人才疏学浅，不得不我乘着这个机会好好学习。
我认为，在我们的工作中失误是难免不存在，而关键是存在或多或少，还是重复出现。我们的失误是主动的还是潜在的？主动的失误是直接的不安全的行为，产生即时的不良后果。而潜在的失误是一个组织在高层决策结果，其破坏性的后果，缓慢形成突然爆发，也就是说这些分散的、不为人们所觉察的系统错误与触发因素结合时，可能会越来越明显，如果还不被我们觉察和处理，可能的爆发就会发生。
管理决策与破坏性后果主要表现在于人员不足；未能纠正医疗和护理问题；团队沟通文化欠佳；管理者和临床医生的教育脱节，我认为关键在于中层（有篇文章：决策在中层。）这些缺陷，我称之为基础缺陷，当这些基础缺陷与触发因素，比如：严重而复杂病例,
医师的疏忽，其他心理因素，甚至疲劳, 或者医疗秩序得混乱等等，一场“灾难”就会发生。
潜在性的失误无处不有。潜在的失误破坏临床循证的实践。人们的注意力也许集中在“临床”，但是却很少把眼光投在非临床甚至护理的管理中。难怪这次我们护理规划中期评估，很多医院管理者如梦初醒，恍然大悟：原来护理工作这么有学问的压！再一次说，潜在性的失误无处不有，今天我仅仅从药事管理与药事费的角度去讨论“潜在性失误”。
前一段时间，人们比较多地讨论所谓的药事费的问题，有些人甚至错误地认为是医生的劳动价值的体现。其实，这是对医疗行业或者医院的运作根本就不熟悉。说起药事费，如果要废除“以药养医”政策，确实应该考虑。医疗机构的药事服务确实鲜有人知，包括我们医院的管理者和临床工作者。
我这里可以通过介绍2008年8月30～31日在瑞士巴塞尔召开第68届国际药学联合会（FIP）年会，就全球医院药学未来发展问题达成的74项共识，来说明医院药师的作用，他们应该做什么、应该怎么做，如果不这样，就会酿成潜在的失误，或者比一般临床出线的“主动性”失误来的猛烈些。
这74项共识涵盖了药品在医院使用过程中的各个方面，包括药品的采购、调剂、分发、处方，药品的管理以及患者治疗结果的评价等。另外，关于药学人力资源和培训也有所表述。在所有形成的共识中，药品的安全是一个重要的考虑因素。
这74项共识中，全球药师代表们经过认真的争论与探讨，形成了13项总共识：
- 医院药师的共同目标是通过合理、安全、有效、适当和经济的用药来优化患者的治疗结果。
- 应在全球范围内，以循证为基础制订“优良医院药房规范GPP”指南，此指南应有助于各国制定的医院药学实践的水平、内涵及范围等，并应包括相关的人力资源和培训需求。
- 医院中与药物使用相关的任何环节都应该实现“五个正确”（正确的患者、正确的药品、正确的剂量、正确的给药途径和正确的时间）。
- 卫生行政部门和医院管理者应鼓励药师参与医院用药过程的各个环节。
- 卫生行政部门应确保每个医院药房都由完成了医院药学专门培训的药师进行监督指导。
- 药房主管/药房主任应由高级执业人员担任，对医院用药的合理、安全、有效、适宜和经济负有责任。
- 医院药师应对医院所有的药品保障工作负有责任。
- 就药品使用相关的各个方面而言，医院药师应作为信息的提供者；当医护人员需要的时候，也应能随时找到医院药师。
- 所有的处方在调配、服用前，都应经过医院药师的审核、解释和认可。
- 医院药师应有权查阅患者的所有病历资料。
- 医院药师应对护士、医生和其他医院工作人员提供关于用药最佳实践的指导和教育。
- 本科药学学生课程应包含医院药学相关内容，并应建立毕业后培训项目和医院药学专科培训。
- 医院药师应主动参与研究新方法和新系统，以促进药品使用。
看完这13条总共识之后，也许人们认为我们的药事费确实应该收，这药事费还真的不是医生的劳动价值。此次全球调查发现，药师审核处方对于保证药物治疗的安全有效非常重要，但全球一半的受调医院做得并不充分；而无菌与安全的技术对于医院药品配置也是非常必要的，目前相关技术正处于发展阶段。中国是一个滥用抗菌素的大国，可能面临的问题比其他国家严峻得多，尤其与一个经济良好发展的国度极不相称。
更加令人不解的是，我们有的专家还津津乐道如何“预防”使用抗菌素，更甚者，我们有的人用“达菲”来预防甲流，或者预防甲流加重。或者强词夺理地说，我们的环境不好，我们的手术室没有净化，往往强调的是“客观的”，而没有从系统设计上找原因。如果是这样，那么我们为什么不去改进这些“环境”呢？当我们的医改方案的制定时有没有去考虑这些“潜在性的失误”呢？纠正“潜在性失误”是需要投入的。
潜在的失误是多方面的，甚至有政治性的。潜在性失误不但是医学管理的范畴，还是社会管理的范畴。触类旁通。