城市医疗问题研究
前言
劳动保障部医疗保险司姚宏副司长用数据说明现行医疗卫生体制存在的问题。截止2004年3月，全国参加医疗保险人数达11239万人。2003年参保人员中：机关事业参保人数为3480.7万人，占参保总数的32%；企业参保人数为7077.2万人，占65%；灵活就业人员等其他人员参保人数为343.8万人，约占3%。在各类参保人员中，在职职工为7974.9万人，占参保人数的73.15％，退休人员为2926.8万人，占总参保人数的26.85%。2003年实际医疗保险基金总收入889.9亿元（包括补缴医疗保险费、利息收入等），比上年增长46.43%；总支出653.9亿元，比上年增长59.72%。由于基金支出增长幅度高于收入增长幅度，少数统筹地区当期出现基金赤字。医疗保障制度建设和管理还存在大量问题。
从看病最不贵是中国说起
看病最不贵是中国？？？？
曾其毅(广东卫生局副局长）说，在中国，专家门诊的诊金是7元，但是国外要请一个医生看病，诊金是300元。“为什么我们会觉得贵呢？因为我们不像国外那样有共助互济体系。”曾其毅说，国外看病是个人、国家和雇主各出一部分，中国是全部由病人自己出，所以觉得看病贵。“所谓看病难看病贵，我走遍全世界，看病最不难是中国，看病最不贵是中国。”曾其毅直言。
曾其毅认为是国人的价值观在作祟。他说：“喝一次茶要多少钱？大家对生命、医疗技术不够尊重，所以就觉得看病贵，修一个人一百多觉得贵，“修”一个机器、换一个汽车零部件要几千块却没人觉得贵，这是价值观不对。”
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以上这段是从腾讯新闻上摘下来的，对于广州卫生局副局长的这番话实在不敢恭维，说外国诊金300元，大家看清楚是元，不是美元或者英镑，一美元大概等于7.5人民币，所以这300人民币，也就四十英镑而已，相对于年人均收入30000美元的英国人，这又算得了多少。
一、背景“看病难、看病贵”的问题
1、中国社会科学院发布中国经济蓝皮书—《2006年：中国社会形势分析与预测》称，买房贵、上学贵、看病贵成为新的民生三大问题；当前我国有65.7%的人没有任何形式的医疗保险，大约1/4受访者因为无力支付医疗费而放弃医疗。卫生部组织开展的第三次国家卫生服务调查结果也显示，中国有48.9%的群众有病时应就诊而不去就诊，有29.6%的应住院而不住院，其中的主要现象是低收入者因经济原因难以及时就医。来自卫生部门的统计结果显示，目前我国每个居民看一次病平均要花费79元，住院需花费2891元。在医疗技术高的卫生部直属医院，平均每一门诊、急诊人次医疗费用为163元，住院费用为7961元。
2、人民日报记者走访山东、福建、上海等四地医院，写了一篇《治感冒到底要花多少钱》的调查文章。结果调查显示，四地10家医院治疗感冒的价格从6元到270元不等。为何如此悬殊？新闻调查分析指出：四地医生看病过程，集中暴露了当前医疗行业讳莫若深的一个实质性问题——隐瞒诊断过程，滥用抗生素而不告知病人。其实医疗行业的人士非常清楚：看病贵，背后隐藏着的现实是——病人对用什么药、为什么用这个药，一无所知。
3、卫生部首次公布了刚刚完成的第三次全国卫生服务调查的相关数据，其中显示：城市居民看一次病平均需要163．5元，超过20％的门诊患者和三成住院患者认为，看病遇到的首要问题是医疗费用过高。
第三次全国卫生服务调查的数据显示，目前城市居民看一次病平均得花163．5元，农村人看一次病得花97．7元，这个价格比1998年第二次全国卫生服务调查时上涨了55％，其中城市上涨了38％，农村上涨了75％。20．9％的门诊患者和33．2％的住院患者都认为，就诊过程中最不满意的就是看病太贵。
二、对于看病难、看病贵的成因
医疗体制改革中的突出问题
1 政府职能缺位
1997年1月，《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》出台，决定明确指出我国卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业。卫生事业发展必须与国民经济和社会发展相协调，人民健康保障的福利水平必须与经济发展水平相适应。政府对发展卫生事业负有重要责任。各级政府要努力增加卫生投入，广泛动员社会各方面筹集发展卫生事业的资金，公民个人也要逐步增加对自身医疗保健的投入。但由于指导思想不明确，使政府对发展卫生事业负有重要责任的承诺没有落实。2000年，实现人人享有卫生保健的目标没有实现。
据卫生部2005年中国卫生统计提要提供的数据，我国的卫生总费用从1980年的143.2亿元人民币急速上涨到2003年的6623.3亿元人民币。但在这飞涨的卫生费用构成中，政府卫生支出从36.2%下降到17.2%，社会卫生支出从42.6%下降到27.3%，个人卫生支出却从21.2%增至55.5%，甚至在2001年一度达到60.0%。与不同类型国家比较发现，2000年发达国家的政府负担了卫生总费用73%，转型国家的政府负担了70%，最不发达国家的政府负担了59.3%，其他发展中国家的政府负担了57.2%，而中国政府则只负担了39.4%。
2 卫生公平缺失
“效率优先，兼顾公平”一直被作为市场经济的分配原则。显然，一个社会的发展，没有效率是很可悲的，尤其是在资源不丰富、经济基础很差的情况下搞市场经济，如果不讲效率，那么，任何社会、企业、个人在市场都难以立足。然而，实践中存在着对“效率优先，兼顾公平”的误读。其一，将“效率优先，兼顾公平”解释为第一次分配重在效率，第二次分配重在公平；其二，在对“兼顾”二字的理解上，认为能兼则兼，不能兼则弃，这样误读的结果只剩下“效率优先”了。不少人以为公平与效率是矛盾的，为了提高效率，牺牲点公平也在所不惜。
改革开放以来，随着医疗体制改革的进行，高收入人群觉得自己有钱却难以得到高质量的服务，中等收入人群抱怨医疗保险不足，医疗服务不便，低收入人群就医不足或无钱看病。“看病难，看病贵”成为新的社会问题，引起各方瞩目。卫生事业公平性缺失，最明显的是筹资公平性差，卫生事业经费主要来自地方财政，而非中央财政。筹资水平与地方财政的实力紧密相关。有资料显示，2001年全国卫生费用总额为546亿元，其中中央部分只有35.43亿元，占总额的6.5%，其余510多亿来自各省地方财政。1998年，各省人均卫生事业费最高的是上海，达90元，最低的是河南，只有8.5元，二者相差10倍之多。公平性差还表现在城乡社会医疗保障的覆盖面小。有统计显示，城市享有城镇职工基本医疗保险的人口比例为30.2%，公费医疗为4.0%，劳保医疗为4.6%，购买商业医疗保险的占5.6%，没有任何医疗保险的占44.8%；农村参加合作医疗的人口比例为9.5%，各种医疗保险占3.1%，购买商业医疗保险占8.3%，没有任何医疗保险的占79.1%。换句话说，近八成农村人口和一半城市人口没有解决医保问题。
3 医疗服务存有缺憾
卫生改革的目的在于增强卫生事业的活力，充分调动卫生机构和卫生人员的积极性，不断提高卫生服务的质量和效率，更好地为人民健康服务，为社会主义现代化建设服务。应该说，改革的目的非常明确，但在操作上如何进行却不明朗。无论是西方发达国家，还是发展中国家，医疗体制改革都是一个世界性的难题。我国一些地区以市场化为取向，试图破解医改难题。把市场化作为医疗体制改革的方向，以产权制度改革为突破口，政府忙着卖医院、甩包袱。在医疗卫生领域，推行市场化改革的结果，使医院片面追求利润最大化，导致医患关系紧张，几至冰点。医院和医生在利益与道德中摇摆，屡禁不绝的红包、若明若暗的回扣、愈演愈烈的科室外包，使公立医院也在强烈的逐利冲动中铤而走险。
附：学者列举医疗体制九不公
第一不公：医疗保障未普遍覆盖。２００７年７月２３日，国务院发布《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，要求城镇居民基本医疗保险制度２００７年在７９个城市试点，２０１０年覆盖全国。实际上，相当长时间内，中国大多数居民没有任何医疗保障。第三次全国卫生服务调查发现：城市中，没有任何医疗保险的居民占４４．８％；在农村，没有任何医疗保险的居民占７９．１％。在２００３年，６５％的城乡居民看病完全靠自费，这就充分反映了医疗保障制度的缺失。未能实现医疗保障对全体居民的普遍覆盖，这是中国医疗体制的最大病象。
第二不公：城乡医疗资源两极分化。据卫生部的调查结果显示，占总人口３０％的城市人口享有８０％的卫生资源，而占总人口７０％的农村人口却只能分配到２０％的卫生资源。第三次全国卫生服务调查发现：在农村，参加合作医疗的人口比例为９．５％、各种社会医疗保险的占３．１％、购买商业医疗保险的占８．３％。在农村，许多医疗卫生从业人员素质不高，业务水平低下，医疗设备简陋。相比较而言，绝大多数高素质医生和高质量的医疗设备，均集中在城市，造成城乡医疗资源两极分化。中国每年大约有１０００万的农村人口因病致贫或返贫。
第三不公：普通家庭医疗负担过重。急剧上涨的医疗费用和不完善的医疗保障体系，是困惑民生的第一问题。从实际数字看，１９７８年以后，城市公费和劳动保险医疗费用年均上涨２０．８％，远高于同期居民收入的增长速度。据统计，２００３年农民年人均纯收入为２６２２．２４元，而农民住院平均费用为２２３６元，当年城市医院平均每次住院费高达４６６０．３８元。据世界银行报告显示，２００３年中国药品费用占全部卫生支出的５２％，而这一比例在大多数国家仅为１５％－４０％。
第四不公：对特殊群体保障过度。中国科学院的调查报告显示，中国政府投入的医疗费用中，８０％是为８５０万以党政干部为主的群体服务的。据监察部、人事部的资料，全国党政部门有２００万名各级干部长期请病假，其中有４０万名干部长期占据干部病房、干部招待所、度假村，一年开支约为５００亿元。还有公费医疗，公务员个人只缴纳１０％，一些公务员家中可以开“小药房”，他们有病无病泡医院。从公平的角度说，无论是谁，都必须承担合理的医药费用；无论生病与否，所有人都承担一定的医疗费用。而不能地位高的强势人群承担少、收入本来低的弱势人群承担多。如果这样，就是极端的不公平。
第五不公：四类人群医疗保障严重不足。一是体制外人员，他们或没有与用人单位签订正式劳动合同，或单位不上基本医疗保险，成为只挣工资而无保障的人；二是农民工，他们不能与城市居民享有同等的医疗保障权利；三是无钱上学的少年儿童，他们没有任何医疗保障；四是大学生，医疗保障也处于“空白地带”。目前，公办普通高校大学生医疗保障制度基本采用公费的医疗保险模式，公费部分由国家统一拨款，依据的是从１９９８年开始实施的标准，每人每年４０元－６０元不等，拨款名额还是依照高校扩招前的学生数量，所以人均医疗费越来越低，这点费用维持大学生日常的健康需求捉襟见肘，更别说用于学生的大病支出了。
第六不公：惟利是图的商业原则侵蚀白衣行业。药价已经17次降价，但老百姓并未感到实惠。一旦限定价格，厂家就对该药停产，然后老药翻新我们看到，药品生产企业竞相追逐高额利润，以高回扣手段抢占市场，有的医药公司给院长５０％的回扣，给医生５％的回扣；我们看到，一些公立医院为了实现自负盈亏，巧立收费名目，甚至滥用药品和治疗手段；我们看到，个别医务工作者见死不救，大收红包；我们看到，一些“豪华病房”、“贵族医院”纷纷建立，造成资源配置的严重失衡；我们看到，困惑于高昂的医疗费用，不少贫民只能求助于江湖庸医，耽误了病情。个别医生的的确确变成了“商人”——让人“伤心”的人。
例子：天价医院：老人住院费550万元
一位古稀老人近日在哈尔滨市的一家三级甲等医院住院期间，用550万元(包括住院费及其家属按照医生吩咐从国外购买药品用于治疗的费用)“买”来中国目前“最昂贵的死亡”。 这位古稀老人在医院缴纳的收费账单显示，他最多一天输血94次、还有一天注射盐水106瓶。
第七不公：医院内部分配不公。一些医院推行技术承包制，人为造成个人收入与医疗服务收入的紧密挂钩，造成分配不公。每月发奖金本来是件好事情，但分配不公在相互攀比中升温，医务人员着重从奖金分配角度看待医院改革。在大型医院，奖金已是工资的数倍，但激励作用却并不理想。原因在于，一些医生的灰色收入过高。这类医生的灰色收入有四：一是挂号费提成；二是药品提成；三是从医药公司和医疗设备公司拿回扣；四是患者塞给的红包。悬殊的收入差距，挫伤了辅助科室、护士的积极性。一些公立医院的医务人员之所以服务不好，很大程度上与内部分配不公有关。
第八不公：民营医院受到所有制歧视。虽然不少患者冲着民营医院的特色而就诊，但国家政策规定民营医院不能成为定点医院，影响了民营医院的发展。对待公立医院和民营医院在政策上应一视同仁。
第九不公：官员腐败。药价虚高是突出问题，而药价虚高总源头是官员腐败。比如，按照正常程序，一、二类新药审批总费用是4.8万元，批文评审通过至少需要5年。但目前，一些新药批文的速度从一个星期到几个月不等，批文价格低则数百万元，高则上千万元。我认为，药品主管部门少数官员腐败正是药品价格虚高的总源头。
由此看来，中国医疗体制不公的现象十分严重。资料显示，２００２年，全国医患纠纷有５０００多起，２００４年上升到８０００多起，２００６年则超过了１万起。世界卫生组织公布的数字证实：中国的卫生公平性仅仅排在第１８８位，是全世界倒数第４位。
三、解决该社会问题的对策
一是深化医疗卫生体制改革。要认真研究解决医药不分问题，切实改变以药养医的状况。
二是整合医疗卫生资源。加强农村卫生服务体系建设，积极推进新型农村合作医疗制度，建立适应农民承受能力的农村医药价格管理体系和农村医疗管理体系，加强农村卫生人才的培养和使用。改善农村医疗卫生服务条件；积极推进新型农村合作医疗试点，组织实施万名城市医生支援农村工程，加强农村卫生队伍建设，提高农村医疗服务水平。
三是构建新型城市卫生服务体系。各级政府选择一、二所综合性医院，收费低廉，财政保证经费，实行收支两条线。大力发展城市社区卫生服务。要通过调整城市医疗卫生资源、加大政府投入、加强人才培养、完善服务功能、推进机制创新等措施，加快构建以社区为基础的新型城市医疗卫生服务体系。将符合条件的社区卫生服务机构纳入城镇基本医疗保险定点范围，实行社区首诊制度试点，逐步实现小病不出社区、大病才上医院。探索建立城市医疗救助制度。
四是加强政府宏观调控，严格大型医疗设备购置，防止医疗机构以此乱收费。同时加强卫生监管，继续狠刹医疗服务领域的不正之风，严肃查处收受回扣、红包和乱收费等损害群众利益的行为。
五是开展深化城市医疗服务体制改革试点，总结经验，逐步推广。通过试点，进一步完善城市医疗服务体制改革的总体思路和政策措施，为全国改革探索经验。
六是加快医疗保险和救助制度建设，提高群众抵御疾病风险能力。在全国开展打击非法行医专项治理活动，整顿医疗服务市场，保证群众就医安全。
七是加强政府监管，改进药品、医疗器材和医疗服务价格管理。深化医疗卫生体制改革，深入整顿和规范医疗服务、药品生产流通秩序。加强对药品、医疗服务的价格监管。规范医院、医生的医疗和用药行为，加强医德医风建设，提高医疗服务质量，控制医药费用。
附：未来我国城市居民看病的主要模式
“小病在社区，大病到医院，康复回社区”，将成为未来我国城市居民看病的主要模式。以主动服务、上门服务为主的社区卫生人员将成为城市居民的“健康管家”。
定位――居民健康守门人 社区首诊享减免
社区卫生服务机构是居民的“健康管理中心”，开展健康教育、预防、保健、康复、计划生育技术服务和一般常见病、多发病的诊疗服务，并与大中型医院密切协作，建立分级医疗和双向转诊制度。
另外，国家将扩大社区卫生服务机构定点范围，参保人员选择的定点医疗机构中要有1―2家定点社区卫生服务机构。有条件的地区，可探索直接与社区医师签订服务协议的定点管理办法，探索建立双向转诊制度和开展社区首诊制试点，给予适当医疗费减免优惠。允许参保人员到定点零售药店直接购买非处方药和持定点医疗机构医师处方购药。
目前，上海市已有224个社区卫生服务中心与二、三级医院建立了对口联系、约定转诊关系，使100万市民享受到优惠。
管理――收支实行两条线 优先使用廉价药
社区卫生服务属公益性质，根据《关于城市社区卫生服务补助政策的意见》，列入政府补助范围。政府采取购买服务的方式，根据社区卫生服务机构服务人口数和提供的公共卫生服务项目、数量、质量等给予补助，在全面考核评价的基础上核定补助。
社区卫生服务机构要逐步弱化药品收益的补偿作用，优先采购和使用廉价药品，降低销售药品的实际加价率。而且实行收支两条线，社区卫生人员的收入不得与服务收入直接挂钩，实行以岗位工资和绩效工资为主要内容的收入分配办法，对公益目标任务完成好、考核优秀的社区卫生服务机构，适当增加绩效工资总量。
今年以来，北京市直接面向生产企业采购了312个品种的常用药，实行统一配送和零差率销售，价格大幅下降。全市社区卫生服务中心(站)实行收支两条线，从而杜绝了“以药养医”问题。
人才――全科医生为主体 退休专家进社区
今年7月1日起，北京市有614名退休医学专家被返聘到社区工作，社区卫生服务机构发给一定的工作报酬，同时继续享受原单位退休费和生活福利待遇。这是国家壮大社区卫生人才队伍的举措之一。
长期以来，城市大中型医院集中了大量优秀医护人才，而社区卫生服务机构人才严重不足。为此，国家一方面将组织高等医学院校毕业生和大中型医疗卫生机构的卫生专业技术人员到社区卫生服务机构服务，并逐步建立一支以全科医学为主体的社区卫生人才队伍。另一方面，根据《关于公立医院支援社区卫生服务工作的意见》，大中型医院要积极支援社区卫生服务工作，培训、安排有关专业卫生技术人员到社区卫生服务机构出诊、会诊并进行技术指导，接受社区卫生服务机构人员到本医疗机构进修、学习。鼓励离退休卫生技术人员到社区卫生服务机构工作，原单位保持其离退休待遇不变。