邓聿文：医改的真问题究竟是什么_

杜乐勋按语：邓聿文的意见完全正确。

12:26:27　来源: 东方网　网友评论 2 条 　　　作者：邓聿文

　　“中国医疗卫生发展报告”课题组日前推出的2006年《医疗卫生绿皮书》认为，中国十年医改确实造成了医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下等诸多问题，但其原因并非如国研中心去年的研究所言是推行“市场化”惹的祸，而是政府投入“缺位”、监管“不到位”和功能“越位”造成的。（5月23日《中国青年报》）

　　去年7月，国研中心发表了《中国医疗卫生体制改革》研究报告，把十年医改的不成功归之于医疗卫生体制出现的商业化、市场化倾向，引起了舆论的强烈反响。但上述观点也遭到了很多人的质疑，认为我国医疗服务体系改革过程中出现的问题更多的不是因为引入了市场机制，而是没有正确有效地发挥政府主导作用。中国卫生改革的方向仍然是既要政府主导又要利用市场机制。“绿皮书”就是持此看法。

　　中国医改到底是市场化过度还是市场化不足，不同的人基于立场、利益和知识背景的不同，判断不一。这很正常。我的看法是，总体而言，中国医疗卫生领域的市场化改革还没有大规模实质性启动。过去的医改只是引入了一些市场机制、竞争机制，并没有实行过真正的市场化。因为市场化的基本特征是民营化、自愿合约、公平竞争加适度的监管，但医疗卫生行业却几乎找不到这些特征。虽然也有民营医院，可不仅数量少，而且根本与公立医院不在同一层次，因此也就没有出现真正的平等竞争，医疗市场基本上是由行政控制和行政垄断。

　　但另一方面，从付费的角度看，却又存在过度“市场化”现象。无论是公立医院，还是股份制医院，或者私营医院，几乎没有不将经济效益放在首位的。在这种“市场化”的激励机制下，个人收入与医院的创收机制挂钩，科室搞承包，医生按处方、检查费提成。营利动机太强，必然要出现轻预防、重治疗，轻常见病、多发病、重大病，轻适宜技术、重高新技术的倾向，提供大量的过度服务，甚至为此不惜损害患者的健康。

　　对十年医改，我认为应该把这两者结合起来，才能准确判断。这样来看，把目前的医疗市场称之为“垄断下的伪市场化”或“没有民营化的商业化”，或许更恰当些。

　　一般来说，“垄断下的伪市场化”指的是改革在维护体制垄断的情况下，单纯给予与扩大行业的经营自主权，因而是一种伪市场化。医改就是这样，在原有医疗部门垄断地位不变的情况下，给予它们以经营自主权。之所以要给予原有医疗部门这个权利，是因为政府对它们的投入不足，想撂担子。因此，当医疗卫生服务满足不了民众日益增长的健康需求时，政府既没有及时地引入民间资本投资医疗卫生事业，也没有增加对公立医疗机构的财政补贴，而是鼓励医院自己创收，并出台以药养医的政策。这是一种典型的“放权弃责”的做法。长期以来，各级政府就是这样任由农村合作医疗体系解体、放弃社区医疗卫生网络的整合和建立，而去锦上添花地扩张城市中心医院；政府基本只保证党政事业机关的公费医疗，即便是建立基本医疗保险制度，其初衷也是为了配套国企改革，让非国企就业群体补贴大面积亏损的国企。

　　在这里，我们看到了与过去国企改革的一些做法惊人的相似。政府一面“抓大放小”，一面又只给政策不给钱，让医院自己折腾去。而医院为激发医务人员的创收积极性，也是只问效果，不计方式，于是各种承包制、计件工资等在医院的内部管理中大行其道。问题是，医疗服务市场是一个信息高度不对称的市场，消费者没有能力对服务提供者所提供的服务的数量和质量作出充分的评估，市场机制也没办法来评估医疗机构的业绩。简单地套用国企改革的办法来改革医疗卫生机构，肯定会出大问题。因为两者没有可比性。

　　所以，政府若要切实负起医疗卫生体制的改革责任，在医疗卫生领域实行真正的市场化，首先要打破部门垄断，扩大行业准入。在这个前提下，才可容许行业部门具有充分的经营自主权。从经济学来看，一个单位的经营自主权是在它处于供给竞争的市场条件下的结果，没有行业的充分竞争，放开经营自主权只会使企业提供的产品和服务的价格越来越高，特别是在缺乏政府监管或者监管不到位时，更是如此，从而对社会利益构成危害。其次，单打破垄断还不够，政府必须想办法弱化医院的营利动机。如果医院有强烈的营利动机，监管起来也是非常困难的。而医院营利动机的产生，一方面跟政府的财政投入和付费机制有关，另一方面也跟医院的人事和薪酬制度有关，政府的改革必须在这些方面有突破。

　　医改不仅关系到亿万群众的切身利益，而且也关系到经济发展和国家的竞争力。从计划经济时期医疗卫生事业取得的突出成就来看，一个核心的问题是政府非常有力地发挥了政府应该发挥的作用，包括财政投入、医疗服务体系的建设，以及对服务目标的干预等，今天同样需要政府负起这样的责任。另外，由于我们处于市场经济体制，所以也必须充分发挥市场机制的作用。总之，一个政府主导，一个市场机制，是医改成功的关键，二者缺一不可。