深化卫生改革，强化政府责任
Deeping health reform, strengthening government duty
学习胡锦涛总书记在中共中央政治局第三十五次集体学习时讲话的体会
关键词：卫生改革；政府责任
Key words: health reform; government duty.
文摘：本文评价了胡锦涛总书记关于卫生改革和发展的讲话的重要性和指导意义；发表了作者学习胡锦涛总书记关于卫生改革和发展的讲话的体会。
Abstract: The importance and guide significance of Chairman Hujingtao’s speech about health reform and development was appraised and the knowledge to learn from this speech was expressed in this article.
哈尔滨医科大学卫生管理学院教授 杜乐勋
胡锦涛总书记在中共中央政治局第三十五次集体学习时强调：高度关注和不断提高人民群众健康水平，建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度。在我国政府成立多部委卫生改革领导小组，酝酿提出深化卫生改革方案的关键时刻，胡锦涛总书记的讲话十分及时，十分重要。
第一部分 胡锦涛总书记讲话的亮点（1）
第一 胡锦涛在建设和谐社会的新时期，对卫生工作的性质地位和作用作出新的概括。他强调，医疗卫生事业是造福人民的事业。从而进一步明确了医疗卫生事业的宏观性质。为了进一步阐述上述性质，胡锦涛使用了四个关系来说明医疗卫生事业的造福性质。医疗卫生事业关系广大人民群众的切身利益，关系千家万户的幸福安康，也关系经济社会协调发展，关系国家和民族的未来。充分说明，在和谐社会建设中，医疗卫生事业的重要性。胡锦涛接着就对各级党委和政府提出要求，都要切实把发展医疗卫生事业、提高人民群众健康水平放在更加重要的位置。
第二 胡锦涛在讨论医疗卫生事业改革时，进一步肯定了我国卫生改革的方向。大家知道，今年的人大会议小组讨论上，胡锦涛总书记在目前形势下就改革问题做出鲜明的表态，要“毫不动摇地推进改革开放”，意义重大。 今天，胡锦涛总书记在政治局常委学习时讨论卫生问题时，再一次做出鲜明的表态，要“走中国特色医疗卫生改革发展道路，加快医疗卫生事业改革发展步伐。” 讲话肯定了卫生改革的方向，结束了方向之争，有利于统一思想。
第三 胡锦涛在讲话中强化了政府责任，明晰了卫生改革的路径，有利于统一行动。他在讲话中归纳了“人人享有基本卫生保健服务，人民群众健康水平不断提高”的四大重要性。它是人民生活质量改善的重要标志；是全面建设小康社会、推进社会主义现代化建设的重要目标；是实现人民共享改革发展成果的重要体现；是促进社会和谐的重要举措。并就此得出结论：“人人享有基本卫生保健服务，人民群众健康水平不断提高”是党和政府义不容辞的责任。（1）（2）
第四 胡锦涛在讲话中进一步具体阐述党和政府如何承担对卫生保健服务和提高人民群众健康水平的那些义不容辞的责任。归纳起来是五大任务：
一 要坚持公共医疗卫生的公益性质，深化医疗卫生体制改革，强化政府责任，严格监督管理，建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务。
二 要着眼于实现人人享有基本卫生保健服务的目标，着力解决群众看病难看病贵问题，努力缩小城乡之间、地区之间、不同收入群众之间医疗卫生服务差距，加快完善有利于人民群众及时就医、安全用药、合理负担的医疗卫生制度体系，不断提高医疗卫生服务的水平和质量。
三 要完善公共卫生和医疗服务体系，坚持预防为主、防治结合的方针，以农村和城市社区为重点，坚持中西医并重，提高疾病预防控制、公共卫生监督、突发公共卫生事件应急处置能力，重点支持公共卫生、农村卫生、城市社区卫生事业发展，加大对中西部地区医疗卫生事业发展支持力度，整合城乡医疗卫生资源，健全多层次的医疗保障体系。
四 要加快发展农村医疗卫生事业，巩固和完善农村医疗卫生服务网络，改善农村医疗卫生条件，加强农村卫生人才队伍建设，着力解决部分农村缺医少药的状况。要大力发展城市社区医疗卫生服务，完善社区医疗卫生服务功能。
五 要深化医疗卫生管理体制、公立医疗机构运行机制、医疗保障制度、医药市场监管机制、财政经费保障机制等方面的改革，强化公立医院公共服务职能，建立国家基本药物制度，整顿药品生产和流通秩序，降低药品虚高价格，保证群众基本用药。
总之，胡锦涛总书记的这次讲话，是继毛泽东主席六二六指示；1997年全国卫生大会关于卫生改革和发展的决定以后，中共中央最高领导人对卫生工作所作的十分透彻，十分中肯的指示。对于我国政府进一步制定卫生改革和发展的政策，具有长远的指导意义。
第二部分 我们对胡锦涛总书记讲话精神的学习体会
在胡锦涛总书记讲话精神的鼓舞下，受国内报刊和电视台的促进，我们对胡锦涛总书记讲话精神有了一些体会，归纳概括报告如下。
一 老百姓看病贵、看病难，责任到底在谁？
医疗体制改革怎么样去解决看病贵，看病难呢，造成看病贵看病难的根本原因是什么呢？
所谓看病贵，就是指医疗费用，就是自己现金支付的医疗费用，占他家庭的消费支出比重达到一个临界点，过了这个临界点就有可能使他的家庭发生灾难性变化的事情。就是叫做发生了灾难性的医疗费用。就是要因病致贫。或者因病返贫。体制改革没到位，造成看病贵看病难的根本原因之一，但是，许多事情都可以说体制改革没到位，但是针对看病难，看病贵来说，有它特有的原因，就是我们的医疗收费制度仍然是计划经济时期的那种体制，改革滞后。除了收费体制外的另一个运行机制，就是医院里实行的经济指标落实到人，过去叫做承包责任制，就是说 医生收入的多少和收费是挂钩的，这个事情在我国改革开放初期，卫生部门是坚决反对的，医院收入不能和医生经济利益挂钩，就是说，收入指标是不能下科室的，我们把那个收入指标不下科室的责任制叫做技术经济责任制，但是后来有人搞承包责任制，承包责任制能够使医院迅速的增加收入，所以，卫生部也提倡，叫做积极推行各种形式的承包责任制，后来，党和政府领导发现这种承包制的弊端，卫生部也不再提倡了，可是许多医院仍然采用承包责任制，这个承包的花样越来越多，所以把医生的行为都引导到了抓创收的道路上。（2）
现在我们有一种倾向，就是好像一说看病贵，看病难，就是体制有问题，是不是体制有问题，就意味着我们政府管理出现了很大的问题呢？
主要是我们的政府职能没有转变，从卫生部来看，就是他客观上成为公立医疗机构的总代表 它不像是一个完成政府职能的政府机构。既然是医疗机构的总代表，那他就要代表医疗机构的利益。这成了顺理成章事了。政府主要是投入不够，还是监管不力呢。
投入也不够。你投入不够，你去监管就没有威信，你监管什么事情，你该给的钱都不到位，你来管我，要不你来做做？该你拿的钱，你就应该拿。
我们存不存在承受能力的问题呢
就是这个问题，现在就是我们有那么几年，医疗费用的增长速度比那个国民生产总值的增长速度快出一倍以上。这个事情是发改委有点短期行为，当国民经济发生通货膨胀的时候，各行各业都在调整收费价格，但那个时候，发改委的物价局就是不同意卫生部门调价。他说你卫生部门有财政给你钱。现在通货膨胀，你医院可别凑热闹，现在通货膨胀这么多，那么厉害，医院就不要调整价格了。原来物价局有一个指标，就是物价指数不能超过多少。当时提出了不能超过两位数，或者不能超过15％，这都是中央提出来给物价局的硬性指标。
可是另一方面财政又是“我没有钱给你，给你政策，”所以那个时候，卫生部门有一个说法，就说我们医院前门是收费的，后门是财政给钱，现在这两个门都堵死了，前门物价局不许涨价，后门财政局不给钱，所以没办法，我医院只好开开窗户，透透气，这个开开窗户透透气，就是说明医院做一些不好的事情是不得已的。但是到了1995年以后，国民经济各部门需求不足，价格疲软，物价局开始允许卫生部门重新调整收费价格了，这个收费价格原来不许涨，医院用开窗户透气已经透了，透气的结果就是不必要的医疗消费已经很多了，你现在又让医院调整医疗收费把价格再上来，就使老百姓感觉看病贵看病难了么。看病贵看病难如何衡量？要有个对照组。别的东西价格都稳定了，疲软了，你医院还涨价！？(8)(9)
有人说这就叫做医疗改革基本不成功，您赞成这个观点吗？(4)
我不赞成把出现这种情况叫做医疗改革基本不成功。我赞成把这个情况叫做是医疗改革滞后，医疗体制改革不到位造成的，所以，胡锦涛说，医疗改革需要进一步深化。实际上我们国家医疗卫生改革，真正说是起步，是从八部委在2000年公布的关于医药体制改革的意见的文件开始，在那以后，才可以说是医疗改革开始了。体改办就曾经搞过研究小组，专门提了一个方案，这个方案呢， 后来没拿出来，大家内部参考了，在这个基础上，就形成了这后面的试点意见，各种试点意见的版本，八部委没有取得一致意见，各部委都有自己的小九九，都有自己的利益机制，在这里互相扯皮。(5)(2)(6)
我们可能在平常当中也有这种体会，比方说现在大家都面临这个医疗体制要怎么改的问题，可这个过程不是一个部门的事，有发改委，有卫生部，有劳动和社会保障部，我就非常担心在这个改革过程变成了这些部委各自利益的一种博弈。缺乏老百姓的积极参与。
这个问题我也是这样考虑的，现在听说成立一个领导小组，有这么个小组比没有这个小组是要好些，但是，这个小组都是政府执行部门，而不是决策部门，它不超脱，他往往缠在他那个本部门的利益上。特殊利益群体，这个特殊利益群体，让它来做设计，我有点觉得恐怕难免会有一些偏颇。恐怕一时也弄不下来。就像前几年改革试点，实际上的卫生改革只停留在这个方案的扯皮上。既然连改革方案都没有设计好，就来否定这个改革，说它不成功，就好比这个孩子还没有生下来，就说它死了。胡锦涛说，医疗改革需要进一步深化，就好比说，这个孩子活得好好的，就是营养不良，需要增加营养。
有一种观点认为，现在这个医疗体制是政府跟市场双重失灵，也就是说到您说到政府要帮一把，有人说政府是袖手旁观了？也不能说是袖手旁观，他是瞎指挥了。本来这个医疗收费制度，正是政府主导作用和市场机制作用的一个接合部，这个地方政府的主导作用要发挥出来，另一方面呢，市场机制也要发挥作用，因为医疗行业的特殊性，在这里政府的主导作用是很重要的，既使是发达的市场经济国家里，这里也是政府起主导作用，收费价格也是政府要参与制定的。(8)(9)(10)
有人提出公立医院逐利是看病贵看病难一个很主要的原因，那是不是公立医院就不能有逐利的行为，不能这样做呢？其实，公立医院它也是一个经济单位，从经济单位来说，他的原则也是用尽可能少的支出，获得尽可能多的收入，这个没有错，问题是医院的运行机制问题。是预付制运行机制还是后付制运行机制。从世界潮流来看，在医疗收费价格，国外不叫收费价格，叫支付价格，我们叫收费价格，那么这个支付价格或者叫收费价格就看您站在那块说话，如果你代表消费者埋单，你就叫他支付价格；你代表医院收银，你就叫他收费价格。在计划经济时期，医院的收入是政府的预算外收入，收入当然是越多越好。医院收入多，财政负担轻么。在市场经济公共财政，医院的收入是政府的转移支付，政府负责替百姓埋单，政府的目标就是价廉物美。那么这个医疗价格，有两种方式，一种叫做预付制医疗收费价格，一种叫做是后付制收费价格。说白了就是看病先交钱还是后交钱的问题。一个是你进医院要看看病，多少钱？人家就回答你了，一万块。这叫做预付制，我还没看病呢，价格已经定了，就像我们去买电视，这个电视多少钱？一万块，这样消费者心里有底了。我们现在是后付制，后付制是你来看病，先看病，因为这里面关键就说医生和病人之间信息是不对称的，医生是掌握医疗技术的，你病人不知道。就说他说你怎么治病，你也不能说个不字。你就没有这个反驳的余地，所以在这种情况下，这个后付制必然造成卫生资源的浪费，其他各种不好的作用，才能够发挥作用，什么开大处方，又是什么虚高定价，药品虚高定价了，都是在这个基础上发挥作用的。假如实行这种预付制的话，那老百姓心里会感觉踏实吗？比方说治这个病，他先预付了一万块钱，可是他看你给他用便宜的药，他还害怕自己的病治不好，那怎么去解决这样的问题呢？这个问题在国际上已经发展成为一门学科，叫循证医学。就是遵循证据来行医，这个循证医学，简单来说，也就是说用尽可能少的消耗，来获得尽可能好的医疗效果，同时又使得医院能够盈利。就说你这个治疗程序在各个环节当中都要进行选择，怎么样是最合理，怎样最好，费用最少，这样最后发展为一个临床路径，把这个临床路径，用计算机的方法，把它搞成一个程序，然后呢，到每一个环节，就要按照这个程序来做，这样整个的过程，是经过论证的。但是临床路径不能概括医疗服务的所有情况，遇到了特殊情况很可能就不应该照原来设计的路径走了，在这个情况下，医生同样可以发挥自己的主观能动性，只要你科学上是合理的，你不照原来设计的路径走以后，很可能保险公司医疗组不理解，和你发生分歧，你怎么这么做，这么做多花钱了。但是不要紧，成立一个同行评议的委员会。也就是说作为对保险公司这个小组的一种修正。就是这个同行评议的委员会，最后来裁判，这个事情在美国叫做专业标准审议组织，保险公司的医疗组，依靠这个组织来控制，使医疗质量得到保障，费用是合理的。(7)
二 谈谈对讨论医改新方案的看法和意见
我国的人口收入、教育分布都呈现出多元化特征，是否也需要多元化的医疗体制与之适应？你认为符合我国的国情的模式应是什么样的？对于城乡流动人口、农民工群体，应制定何种合理制度为其提供医疗卫生服务？我们认为医疗服务可以分为三类：基本医疗服务；保险医疗服务和特需医疗服务。基本医疗服务由政府承担兜底的责任，为了避免消费者道德危害和提供者诱导消费，政府对基本医疗不宜完全免费，需要适当收费，对于没有支付能力的赤贫者，可以采取医疗救助方法；保险医疗服务由雇主和员工缴纳；特需医疗服务由居民个人负担。与此相适应，在医疗服务的提供方建立三种类型的医疗机构。公立医疗机构主要提供基本医疗服务；公益性非营利医疗机构主要提供保险医疗服务；经营性医疗机构主要提供特需医疗服务。公立医疗机构一般不得提供特需医疗服务；公益性医疗机构必须承担规定数量的基本医疗服务和公共卫生服务才能取得免税资格；经营性医疗机构可以不承担规定数量的基本医疗服务和公共卫生服务，但是，不论是否分红均需按章缴纳各种税收。原公立医院中有的医院不承担规定数量的基本医疗服务和公共卫生服务，而且希望提供特需医疗服务的可以改成经营性国有医院。中共中央文件指出，股份制是公有制主要实现形式，所以，公立医院和其他国有医院均可以采取股份制改造成为混合所有制形式。在市场经济国家的公立医疗机构也采取同样方法改制，称为公私合伙医疗机构。
卫生部透露，我国未来医改的方向是，基层的小病治疗由政府免费提供，一般的大病治疗靠社会医疗保障来完成，重大疾病的治疗则求助于商业医疗保险。对于这种方案，请您评价其优点、缺点。可行度怎样？北师大教授顾昕认为，通过扩展现有的医疗保险模式，很小成本就可实现全民医保。我们认为小病大病和特大疾病是一个不科学的老百姓大实话。科学的提法是基本医疗；保险医疗和灾难性疾病医疗救治。政府承担基本医疗的兜底责任；富人发生灾难性疾病可以通过商业医疗保险分担风险；缺乏支付能力的穷人发生灾难性疾病要依靠政府建立的特困医疗救助经费解决。使用政府特困医疗救助经费需要提出申请，经过医疗机构审核同意报有关机构批准执行。但是政府特困医疗救助经费有限，需要按照先来后到顺序排队。要防止干部走后门搞特殊化。政府承担的基本医疗是指在政府财政承受能力下，对没有条件参加社会医疗保险和商业医疗保险的居民提供的最必需的不可缺少的医疗服务。
从医学分类角度分析，小病、一般大病、重大疾病的界限并不明显。比如由于并发症的存在，感冒也许正是肺炎的前兆。那么，此种医改方案的可行性怎样？在推行中是否存在障碍，执行难度有多大？我们认为在各地政府承受能力许可的范围内，对基本医疗服务要开列目录清单。包括基本药物目录；基本手术目录；基本检查目录；基本治疗目录。超过这些条件的，就需要提出申请。参加排队序列。灾难性疾病是经济学概念。是指医疗费用超过家庭支出的％达到一定程度时，家庭会因病致贫了。这时候就需要提供医疗救助了，但是否可能提供医疗救助，还要看政府支付能力。实行全民医疗保险的国家都有一个指标叫做“排队率”。比如说，实际接受肾透析的排队居民占应该接受肾透析的排队居民的百分比。现在的OECD国家里，一些国家这个排队率过高，百姓很不满意。这里肯定会有腐败现象。
三 精髓是发挥政府主导作用，政府责任‘义不容辞’（1）（2）
卫生部门的问题，其主因是政府责任没有到位。胡锦涛讲话中在提及政府责任时，用‘义不容辞’加以修饰，这说明政府责任要强化。“我国卫生体制改革过程中出现的种种问题，主要原因不是因为引入了市场机制，而是因为没有正确有效地发挥政府主导作用”（2）。政府责任没有到位有三个表现：投入不到位、监管不到位和职能转变不到位。
投入不到位，表现在政府卫生支出所占的比例从1980年的36.2%下降到2003年的17.2%，而卫生总费用则从143.2亿元急剧上涨到6623.3亿元。
监管不到位，表现在卫生主管部门与公立医院有着千丝万缕的联系，很难对其实施真正意义上的监管。杜乐勋说：“比如老百姓反映强烈的游医，表面看是游医的问题，实际上是主管部门的问题，这是姑息养奸的结果。”
职能转变不到位，表现在医药卫生行政管理体制改革滞后，没能有效推行政事分开、管办分开、医药分开、营利性与非营利性分开。卫生体系所提供的产品与服务中，属于公共产品和公共服务的、准公共产品和准公共服务的，政府没有做到兜底。（5）（2）
前段时间大家讨论医疗改革方案是英国模式好，还是德国模式好。其实，无论是英国还是德国，他们都是做得比较好的，即便如此，我们也决不能照搬任何一种模式。英国模式也好，德国模式也罢，其精髓都是在有效利用市场机制的条件下，发挥政府的主导作用，看不到这一点，仅仅去学他们的具体操作形式，都不过是学了人家的皮毛。（2）正是在这个意义上，胡锦涛讲话中“走中国特色医疗卫生改革发展道路”的提法十分科学合理。政府责任实际就是要在加大公共卫生投入的同时，把基本医疗和社会医疗救助这两块做扎实。所谓基本医疗实际上是必需医疗，是国家根据成本有效性排序、总量由财政的承受能力决定的。做好了基本医疗，大多数老百姓看病的需求就基本有了保障，在此基础上，针对困难群众的具体问题，还需要把社会医疗救助真正落实。任何国家都只能做到有多少钱治多少病，技术进步、制度等可以改善卫生总费用在控制疾病和增进健康上的效率，但改变不了经济水平决定健康水平这个规律。在英国和加拿大，做手术也要排队，排队的时间是很长的，有钱也不许走后门，有钱的人只能去美国自己花钱治病。”因此，我国的国情决定了我们只能去保证基本医疗、必需医疗。胡锦涛讲话明确了强化政府责任这个大前提、大原则，也指出了建设覆盖城乡的居民基本卫生保健制度这个大方向，下一步就是具体的操作和落实了，但这往往涉及部门利益，所以还需要主管部委讨论、协调。
综合媒体披露的情况，所谓的“英国模式”，是指政府负责筹集医疗费用和管理家庭通科医师，居民免费获得社区卫生服务和医院医疗服务，大部分医院是公立的，政府委托信托公司经营管理。医疗服务体系是典型的从上到下的垂直体系，实行家庭通科医师和医院专科医师双向转诊，互相间建立政府主导下的内部医疗市场。医疗经费80%以上来自政府税收，其余来自私人医疗保险。所谓“德国模式”，其实就是医疗经费不由财政支付和卫生局管理，而由社会保险部门负责实行全民医疗保险制度。即医疗保障和医疗服务体系分离，雇主和雇员向作为第三方的医疗保险机构缴费，保险机构与医疗机构(公立、私立都可以)签约以提供服务，不能参保者才由政府提供经费委托医疗机构(公立、私立都可以)提供医疗服务。
“英国模式”，“德国模式”，相同之处就是实行“全民医疗”而不是“全民基本医疗”。我国有八亿农民，他们一不能纳税，二不能投保医疗保险；我们是转型国家，采取和谐方法改制；我国经济属于发展中国家。所以，政府有责任努力缩小城乡之间、地区之间、不同收入群众之间医疗卫生服务差距，但是，在短期内，只能在健全多层次的医疗保障体系的基础上，建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，走中国特色医疗卫生改革发展道路。（3）
参考文献
1，胡锦涛强调建设覆盖城乡居民基本卫生保健制度
news.dayoo.com 2006年10月24日 20:30 来源: 新华网
2，杜乐勋 中国医疗卫生发展报告No.2 社会科学文献出版社2006年出版
3，高强 发展医疗卫生事业为构建社会主义和谐社会做贡献
[R],http//www.moh.gov.cn
4，葛延风、石光、雷海潮，等，对中国医疗卫生体制改革的评价与建议，中国发展评论
（增刊），2005
5，杜乐勋 探索我国医疗服务体系改革的成功和失误，中国医院院长，2005（15）：36
6，杜乐勋 漫谈我国卫生改革政策的经济学
发布时间: 2005-11-29\00:01:21 来自:价值中国网http://www.chinavalue.net
7，武广华 病种质量管理与病种付费方式
人民卫生出版社 2006年6月出版
8 杜乐勋 从看病贵看我国医疗收费价格
2005-07-21 17:23 来自:价值中国网http://www.chinavalue.net
9 杜乐勋 漫谈我国医疗费用过猛增长趋势和对策研究
发布时间:2005-07-11 14:52 来自:价值中国网http://www.chinavalue.net
10 杜乐勋 理解与把握医疗收费价格由社会必要劳动时间决定的理论
《中国医院管理》杂志１９９０年第１１卷第４期 P. 47~49 页
11 杜乐勋 我国医疗收费价格政策的演变与发展趋势
《中国卫生经济》1998年12期