龙砂医家张聿青五运六气学术思想初探
陶国水
张聿青（1844—1905），名乃修，字莲葆，号且休馆主，清代著名医家，江苏无锡人[1]。张氏学验俱丰，诊务繁忙，无瑕著述，幸所遗医案较多，由邵振蒙、郭汇泰、吴文涵等整理，成《张聿青医案》一书（又名《且休馆医案》），于1918年在无锡刊印发行[2]。全书20卷，分中风等79门，另有丸方、膏方2门及论著（含评改门人医论）16篇，载案1139则，案语详尽，理法方药完备，可窥张氏临证治验之一斑。
张氏理源《内经》，取法《伤寒》，擅治湿温，长于调肝，善用五行生克理论阐释病机，精于舌脉诊，对辨舌腻苔、浊苔多有发挥[3][4]。现有研究对张氏关于运气学说的内容鲜有涉猎，不利全面展示其学术思想与临证经验，今不揣浅陋，据《张聿青医案》初探如下：
1、注重气化学说临床运用
1.1以气化论病，注重气机升降出入
《黄帝内经》将气一元论下的气化学说与人体生命科学联系，形成中医气化学说。《素问•气交变大论》说:“各从其气化也”[5]282，运气学说的核心内容就是气化学说，通过五运、六气、三阴三阳开阖枢、标本中气及其从化理论, 揭示自然气化与生命气化关系[6]。《素问•六微旨大论》曰：“气之升降，天地之更用也”，天人相应，气机的升降出入，又是气化运动的核心，“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有”[5]271。张氏在临床中尤为重视天人合一，气机升降运动，其言“人身法天地，水火阴阳升降而已……肝藏之气上升，则与少阳胆木交合，而心血以生；脾藏之气上升，则与阳明胃土交合，而胃液以长。于是胆府之气，下交于厥阴肝脏，而相火以化；胃腑之气，下交于太阴脾土，而脾阳以资”[1]294，“肝脏之气合脾脏之气上升，而心血以生，胆腑之气，合胃腑之气下降，而命火以化”1[504]。肾和命门是气化生成之本，脾胃是气化升降之源。肝内寄相火，体阴用阳,主动主升,内寓气化之机，胆附肝中,中清之府,少阳升发之处, 也有气化之功，肝胆为气化宣泄之枢[7]。《张聿青医案卷一•中风》治左某外疡之后，风与湿合，遍体烦疼，手足软弱，前经两诊得汗，烦疼大减，但四肢酸软，筋惕少寐，张氏判定其“良由痰湿阻络，甲木之气，不能下降”[1]12
，《张聿青医案卷一•伏暑》陈右伏邪晚发，热退胸宽后，“昨忽于脐上脘下突起一条如梗，作痛异常”，责其因乃“水湿之邪，干犯土位，肝木之气，郁于土中”[1]70，《张聿青医案卷四•虚劳内伤》治沈左中虚湿阻，认为“脾土不运，胃土不降，二土气滞，木气遂郁”[1]117，“欲求安谷，必先降胃；欲求降胃，必先平肝”[1]117，治金左胃气失于通降，不纳不饥，寐则汗出，少腹时有痛胀，治以“通补阳明，参以平木”[1]116，凡此种种，总以气化为要，不逐一罗列。
1.2谙天人关系,阐发藏象学说内涵
《黄帝内经》中到处都是五运六气，需要用五运六气来重新认识中医基础理论的许多原理[8]，如藏象学说，乃以其气化功能论之，《素问•六节藏象论》曰：“各以气命其脏”，气化规律是藏象体系构建的内在基础，藏象理论指导下的临床不脱离于气化[9]。张氏注重用气化理论阐释脏腑功用，如 《张聿青医案卷十八•论著》“左肝右肺说”认为“言左肝右肺说舛缪者，实不明气化说”，“《刺禁论》曰：肝生于左，肺藏于右……夫日起于东，而光照于西，日沉于西，而光返于东。光者，日之用也。于以知肝不必不在右，而其用终在于左；肺不必不在左，而其用终在于右。如肝生于左之生字，作生成之生读则误矣。春生而升，明明生升之生也，生升在左，肝之用也。肺藏于右，明明肺藏之气其用在右也，藏字读作去声则可，读作平声为安藏之藏，则误矣。……曰肝右而生升之用在左，肺左而藏气之用在右，譬诸日之体在东，而日之用转在西也”[1]503。《黄帝内经》运气气化理论，是中医学天人合一思想的理论基础和主要载体[6]，从气化理论出发, 无疑能够深入理解天人关系的精髓, 完善藏象学说体系，当然气化理论却并不止于运气[9]。
1.3 辨五气更立，以生克制化释病因
五行制化，源于《黄帝内经》运气篇，《黄帝内经素问·六微旨大论》曰：“亢则害,承乃制,制则生化”。《类经图翼•运气上》说：“造化之际，不可无生，亦不可无制。无生则发育无由，无制则亢而为害。”六气化生万物，形成生长化收藏五常之行气，轮流不息，五气更立，就是“五运”，五运即五行，运和行都是运动变化的意思，五行之间通过生克制化进行权衡制约，张氏临证善用五行生克制化理论阐释病因病机，如《张聿青医案卷一•中风》论冯右病机“阴分稍复，而火风鸱张之下，风木干土”[1]5，针对《张聿青医案卷四•内伤劳倦》王右“至仲春忽尔面目肢体发黄，小溲红赤，漩脚澄下，则黄如柏汁”，究其病因“木气横行，土气郁阻，所以为痛为黄，实与黄疸有间”[1]67，《张聿青医案卷十•泄泻》聂左因“湿热内蕴，清浊之气，不司升降，以致“土气既滞，木气遂郁，致横暴之气，肆逆莫制””[1]293，《张聿青医案卷七•痰湿痰气》陈右因“一阳将复，阳气上升”，出现“木来克土”[1]202。凡此等等，不胜枚举。
1.3候气化时序，合生长化收藏五节
《素问·生气通天论篇》曰: “天地之间，六合之内，其气九州、九 窍、五脏、十二节，皆通乎天气。”四时、五节等自然气候变化都是六气作用的结果，疾病的发生正是六气的运动紊乱所致［9］。人体阳气冬天以“精”的形式藏于命门，以作新一轮气化运动的原动力[10]，《黄帝内经》言“藏于精者，春不病温”“精气夺则虚”。张氏临证十分重视冬藏对发病的影响，《张聿青医案卷五•咳嗽》宋媪，“冬藏不固，感召风邪”[1]124，《张聿青医案卷五•喘》右“肾虚不克收藏，每至冬藏之令，辄发痰喘。去冬天暖至极，收藏不固，再以春令地气发泄，根气失于摄纳，喘乎不能坐卧”[1]144，左“肾本空虚，闭藏不固，冬令气不收摄，燥气外袭，干咳无痰。去冬阳气升动，由咳而喘，不过行动气逆，片时即定，初未尝太甚也。乃春分节令，阳气发泄已甚，肾气不能藏纳，气喘大作”[1]145，以上诸案，可窥斑见豹。
《灵枢•卫气行》曰“失时反候者，百病不治”，谨候其时，病可与期。张氏临证注重时令节气发病影响，如《张聿青医案卷十一•肿胀》储左“胀势既松之后，适交春令，肝藏之气，勃然升发，流行之机，皆为之阻”[1]320，《张聿青医案卷四•虚损》李左“今于秋燥行令，更起呛咳”配以膏方“培养下元，更须保养，或可徐徐复元耳”[1]105，《张聿青医案卷四•虚损》“每交节令，辄复见血”“但交节仍复见红”“而时令之湿，侵侮脾土”《张聿青医案卷六•吐血》“节令之交，深恐复溢”，“大节在迩，有喘脱之虞”[1]196，《张聿青医案卷九•脘痛》许右“谅以节令之交，阴阳转换之时，气机难于畅达”[1]264，《张聿青医案卷十•痢》荣右“交节痢数增多”[1]308，《张聿青医案卷十四•不寐》龙宗师复诊“昨引阳气下行，原欲其阳伏于阴中，而成既济。乃地气升发，昨为惊蛰，阳气正在勃勃，晚间依然未睡”[1]408，凡此在张氏医案中多有强调。
2、以三阴三阳开阖枢“六气”论病
开阖枢运动产生三阴三阳，阴阳各有开、阖、枢，就形成了太阳开、少阳枢、阳明阖和太阴开、少阴枢和厥阴阖6种气化状态，《伤寒论》将“六经”与开阖枢三阴三阳“六气”完美结合，执简驭繁，“六经辨证”实质就是“六气辨证”[11][12]。张氏临床擅以三阴三阳“六气”论病，《张聿青医案卷十•泄泻》某“少阴气至，但欲寐”[1]289，指出少阴之气至，出现少阴证提纲证，《卷五•喘》咳嗽绿痰，认为“厥阴之病，在脏为肝，在色为苍，而风气通肝，所以痰带绿色”[1]129，厥阴风木之气至，在脏与肝相应，故出现绿痰，《张聿青医案卷十一•麻木》针对谢左“起居如常，惟手小指常觉麻木，右膝腘微痛”，“考小指之端为手太阴之脉起处，而足太阳之脉从外廉下合腘中……则是所病之地，皆太阳部位”，判定“良以太阳为寒水之脏，痰湿有余，则太阳之经气不宣”，治疗上“而参以太阳引经之药”桂枝、羌活等[1]365-366。《张聿青医案卷十•泄泻》林少筠太守肾泄，张氏分析因木克脾土，“升生之令不行，其气不能上交于少阳，而反抑伏于太阳。太阳膀胱为寒水之腑，水中有木，其屈曲郁勃之气，与寒水之气相激，宜为痛矣”[1]295，调治之计，“必使水中之木遂其升发，上与少阳交合，于是脏腑之升降皆复其常，而生生之机不息”[1]295，“以青皮引至厥阴之分，而以柴胡升发木郁，使肝经之气条达上行。而又恐升动胆木，故以白芍酸收之品摄入肝经……第取青皮之引入厥阴，柴胡之升发木气，俾之扶疏条达，而无偏胜之弊”[1]295，以“六气”论病，丝丝入扣。
2.1 以恢复开阖枢功能确立治则
《素问·阴阳离合论》“是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢……三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢”。《灵枢·根结》指出，开折则肉节渎而暴病起矣……合折则气无所止息而痿疾起矣，枢折即骨繇而不安于地……。三阴三阳的开阖枢，决定了“六经”各自的属性和不同特点。《伤寒论》六经病乃是六经正常“开阖枢”作用障碍的结果[13][14]。张氏善用开阖枢理论分析病因病机，医案中常出现“则开合为之失度”“辛温以开太阳”“机枢不运”“开太阳，逐痰水”诸论述。他如《张聿青医案卷七•气郁》“阳明遂失其通降之常，太阴亦失其清肃之令”[1]213，《张聿青医案卷九•胸胁痛》阙左“升降开合之机皆为之阻”[1]268，《张聿青医案卷十一•肿胀》周某三诊“太阳膀胱为六经之首，主皮肤而统卫，所以开太阳经之气，而膀胱之腑气自通”[1]323，《张聿青医案卷十一•积聚》左“此痰气结聚，阳明太阴之滞，阻而难降，不易图治也”[1]344，《张聿青医案卷十三•遗精》王左“少阴为开阖之枢，枢病则开阖失度”，凡此不一一罗列。
2.2据开阖枢拓展脏腑相关之用
《张聿青医案卷十七•胎前》焦右“怀孕七月，时淋时止”，张氏认为“太阴肺经司胎，肺气不能下输膀胱，下病却宜上取”[1]483，与紫菀、杏仁、黄芩等，《张聿青医案卷五•咳嗽》候左“先感风寒，既饮火酒，寒热互阻于肺，痰饮因而上升，致肺气不能下通于肾，气喘痰鸣，胸次窒闷异常，卧着尤甚。脉象沉弦，左尺尚觉有神”[1]151，“伤寒”乃“伤于太阳膀胱寒水之经”，治疗“拟开太阳之表”[1]151，蕴肺与膀胱相通理论。《灵枢·本输》曰：“肺合大肠，大肠者，传道之腑”，《医经精义·脏腑之官》曰：“大肠之所以能传导者，以其为肺之腑。肺气下达，故能传导”，传统脏腑互为表里关系认为肺与大肠相表里。明•李梴《医学入门• 脏腑相通篇》引《五脏穿凿论》认为“肺与膀胱相通”，具有相同开阖枢状态的六气，同气相求，太阴为开，太阳亦为开，手太阴肺，足太阳膀胱，以脏腑经络配合，故肺与膀胱相通。张氏对脏腑旁通理论熟练掌握，当与其熟谙开阖枢理论相关。
3、活用标本中气及其从化理论
《素问·至真要大论》言百病之起“有生于本者，有生于标者，有生于中气者”，《素问·六微旨大论》曰：“少阳之上,火气治之,中见厥阴；阳明之上，燥气治之，中见太阴……本标不同，气应异象”，标本同气，皆从本化；标本异气，从本或从标；阳明厥阴，不从标本从乎中也。标本中气及其从化理论，是运气学说一个重要内容，据此才可理解“风从火化”“湿与燥兼”诸论。张氏深谙此道，诊治湿病创造性地提出“燥是其标，湿是其本”的论断，指出“气湿未能流化，清津安能上供？燥也，皆湿也”[1]67以及“以燥治燥、流湿润燥”的思想[11]，《张聿青医案卷二•湿温》陈左患湿温病，热势起伏，张氏分析“太阴之邪，还并于阳明之分”[1]37，《张聿青医案卷一•风温》论及“更兼天气亢燥，温燥之邪，化气为湿”“今湿邪抑郁，则津液不布，燥是其标，湿是其本”[1]59张氏指出此时之燥“与清凉未寒，天气爽燥之燥，判若霄渊”[1]502，陈葆善《燥气总论》言“若燥中之湿，则因收敛太过，土气不布而内郁，故外燥者，而里反往往为湿焉”。以上论断，只有从运气学说标本中气及其从化理论，方可得正解。《张聿青医案卷十四•不寐》王右“神既不昏，而终日酣眠，呼之不应”[1]414，患者出现多寐，张氏用桂枝汤以和阳[1]414，此案更是体现张氏对标本中气理论的运用娴熟，《素问·六微旨大论》曰：“少阴之上，热气治之，中见太阳”，少阴君火标本异气，从本或从标，故少阴有寒化证、热化证，本案患者出现如少阴病“但欲寐”证，张氏以桂枝汤治其中见之气“太阳”而愈。临床中需要注意的是，标、本、中的关系是一个互相联系的有机体，它们在气化过程中，皆负担一定的气化职责[16]。
4.运用五运六气辨机识病治疫
4.1参合司天在泉辨机立法
《黄帝内经》强调“先立其年，以明其气”，“谨守病机，无失气宜”，从张氏医案可见其据司天在泉理论对运气病机的关注，如《张聿青医案卷七•痰湿痰气》左“相火行令之时，虚火时降时升，升则炼液成痰”[1]201，《张聿青医案卷八•痉厥》林右“营血久亏，肝木失养”，其原因“兹当风木司令，阳气驰张，叠次痉厥”[1]244，某“复当君火行令之时，心火肝阳，为之鼓动，致火风热尽行内闭，神昏口噤不语，甚则搐搦发痉”[1]247，《张聿青医案卷八•痰火》“兹值春升之际，痰凭木火之势而化为热，以致竞夜不能交睫”，《张聿青医案卷十•痢》沈右痛泄者久，因“今年风木在泉，秋冬以来，正当旺气在木”[1]296，故“痛痢日剧”[1]296。蒋某形体苍瘦，为阴虚多火之质，春升之令，忽然发厥，诊脉弦微滑，“良以相火风木司年，又当仲春升泄之时，阴虚之人，不耐升发，遂致肝脏之阳气，一时上冒，故卒然而厥也”，故调理之计，惟益其阴气，使之涵养肝木，参鳞介之属，以潜伏阳气[1]545。
光绪二十八年（1902）上海大疫，张氏据运气立论，治效捷验，“岁在壬寅，沪上疫症大作，吾师谓少阳司天、运值风木，风火交煽，合用辛凉镇重之剂，以三石汤为主方，治效大著。当时门下按法用之，皆奇验”[1]62。民国七年（1918），南京鼠疫之恐慌特甚，因该年岁在戊午，火运太过加之少阴君火司天，运气病机仍属火，张氏“既以前说登之日报，贡社会采择”[1]62。
4.2熟练运用运气胜复理论
胜复郁发是运气理论重要内容，是自然气化的自衡调节机制，有胜则有复。如金运太过必有火气来复，“大火流炎，烁且至”，火盛刑金，肺受其邪。《张聿青医案卷十八•论著》“质疑篇”记载庚寅岁“秋分以后，咸病咳热，或渴或不渴，其变险也，必气喘痰鸣，痰厚而稠，多至盈碗，毙者甚多”[1]501，他医皆以风温论，门人疑惑，风温之症，多起于冬季，今不在冬季，而发在秋分以后，发病之初无风温必有之见症，其毙也，又不在发痉神昏，而在痰鸣气喘。张氏认为，此乃秋燥之症，究其原因“惟今岁风木在泉，而秋令久燥，燥金克盛木，盛木生化，甚于寻常，故木生火而火气来复，其克金也，势若燎原，壮火食气，则肺之气伤，火烁阴津，则肺之阴伤，能不喘乎？火炼津液，而成胶腻，是以痰多稠粘。火激其痰而上升，故喉间霍霍有声。痰之声，即火之声也。火即无形之痰，痰即有形之火”[1]502，针对为何出现吐黄痰，张氏指出“考黄痰为湿痰，岂其既燥而复湿乎？”[1]502“金病克木，而木生火，火即燥之复气也；土为金母，湿即燥之化气也。故鞠通吴氏谓复气为火，化气为湿，复而且化，故痰兼湿黄。化少复多，故湿不能济其燥也”[1]-502，燥热伤肺，则痰鸣气喘，取甘寒清气，润燥清金治法则多获愈。
4.3重视伏邪理论辨病识证
伏邪理论肇起于《黄帝内经》，“生气通天论”“阴阳应象大论”中载有四时感邪伏藏，待时而发，如“是以春伤于风，邪气留连，乃为洞泄；夏伤于暑，秋为痎疟；秋伤于湿，上逆而咳，发为痿厥；冬伤于寒，春必温病”，《素问遗篇》“三年化疫”理论亦属伏邪范畴，吴又可《温疫论》说：“凡邪所客，有行邪，有伏邪，故治法有难有易，取效有迟有速”，清•刘吉人《伏邪新书·伏邪病名解》提出：“感六淫而不即病，过后方发者，总谓之曰伏邪……夫伏邪有伏燥、有伏寒、有伏湿、有伏暑、有伏热”，清•薛福《瘦吟医赘》尝言“病无伏气，虽感风寒暑湿之邪，病尚不重，重病皆新邪引发伏邪者也”。
张氏临床注重伏邪理论阐释病位、病性，并注重伏邪与时邪相协发病，如《张聿青医案卷五•咳嗽》陆左“肺有伏寒，至冬寒水行令，阳气不化，以致寒饮停于肺下，咳嗽右胁作痛”，治疗上注重祛除伏邪病因，如邵左“邪郁太阴，金失降令”[1]125，二诊“用三拗汤搜太阴深伏之寒，咳嗽大减”，并以“不入虎穴，焉得虎子”[1]132诠释祛除伏邪的重要性。
《黄帝内经》两个“遗篇”讨论疫病发生规律及防治措施，提出了许多独到的新见解，认为五运六气升降失常为疫病发生根源，故名“本病论”重点阐述的“升降不前，气交有变，即成暴郁”和“三年化疫”理论[17]清•薛雪提出：“凡大疫之年，多有难识之症……要得其总诀，当就三年中司天在泉，推气候之相乖者在何处，再合本年之司天在泉求之” [18]，张氏诊治疫病，尤重运气，弟子吴文涵据同门何永清叙述，于《张聿青医案卷二•湿温》补录《温疫说》，开篇从《黄帝内经素问•遗篇》论司天在泉，升降不时，五运暴郁，刚柔失守，三年化疫等[1]61，惜乎一笔带过，未加详论，不免遗憾。
结论：龙砂医家对五运六气理论的重视是其鲜明特色，且著述颇多[19]，张氏一秉龙砂医家重视五运六气理论临床应用的学说特色。综上述，张氏是一位注重五运六气学说的临床大家，既有广义运气理论的气化学说，开阖枢三阴三阳理论，标本中气及其从化理论，又有狭义运气司天在泉理论的具体实践，既有常见病的诊治，又有疫病的防治。结合运气使用膏方，彰显龙砂膏方特色[19]。张氏临证注重观“象”，如在论燥时提出“有脉可凭，有舌可验，有象可征，临症推求，深有望于明敏者”[1]502，谨遵《黄帝内经》“不以数推，以象之谓也”明训。张氏在学界颇具盛名，门徒众多，他的学术思想影响了一批医家，有关张聿青运气临床用药特色、规律值得进一步研究。
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