健康中国在上升为国家战略，并列入未来15年规划纲要后，引起了国内外广泛关注。如要实现健康中国的战略目标，让国人有真正的健康保障获得感，将要面临诸多挑战，需要大家建言出力。为此，笔者又不得不“王婆卖瓜”：建议国家用“413”移动（互联网）医疗模式为实施健康中国战略助一臂之力。
“413”移动医疗模式是根据二十年来中国医改实践体会和理论研究成果（即“413”健康保险理论），并在通过国家科技部成果鉴定的基础上不断改进和完善而形成的中国健康保险新模式。该模式不仅具有美国凯撒模式的核心机制，而且具有比美国凯撒模式更多的优点。凯撒模式已在美国取得巨大成功，坚信“413”模式也将在中国为医改作贡献。
健康中国建设主要包括医疗卫生、环境保护和食品安全等方面的内容，而让国人看病不贵、不难，且少生病、晚生病是健康中国建设的重中之重，也是难中之难。“413”移动医疗模式正是以让国人看病不贵、不难，且少生病、晚生病为出发点和落脚点，所以健康中国建设需要”413”移动医疗模式。具体理由如下：
理由之一：“413”移动医疗模式是让国人看病不贵的需要
要让国人看病不贵，首先必须有效遏制医疗机构的大处方和大检查等过度医疗现象。虽然药品零加成政策现已在全国广泛实行，然而该政策并未遏制住大处方，而且引发了不少新矛盾。最近有媒体爆料湖南在实施药品零加成政策后，因医院的正当利益得不到弥补，该省已有多家大医院连续三个月向药企拒付药款，迫使省商务厅不得不向省医改办发函催要药款。
其实最有效遏制大处方和大检查的措施还是要认真落实李克强总理在全国卫生与健康大会上提出的，要实行医保付费方式的改革与创新。那么如何改革与创新？传统、落后的按项目付费正在被逐渐淘汰；按病种付费因病种覆盖范围有限，且操作复杂，运行成本太高而推广受限；正在全国广泛使用的总额预付又因最近长沙湘雅二医院公开宣称拒收医保病人而受到学界和业界的广泛置疑和严厉批评。笔者二十年来一直积极主张推行的（也是2009年国家新医改方案要求首推的）按人头付费现已逐步被学界和业界所关注和重视。然而，如何科学、有效的使用按人头付费应当是学界和业界必须开始认真思考的问题。
现在有不少专家主张将按人头付费仅用于社区医疗机构的门诊； 2011年国家人社部和卫生部均已发文（但并未正式组织实施），要求实行门诊按人头付费，住院按病种付费；也有少数城市已开始通过行政措施推行门诊按人头付费，并让居民的门诊医疗与社区医疗机构的全科医生签约。
笔者曾多次撰文认为，虽然按人头付费是目前最理想的医保付费方式，但是如果该方式仅用于门诊，可能会导致社区医疗机构将大量本可在门诊治愈的病人推向医院（包括综合性医院和专科医院）住院的现象。因为实行按人头付费后的社区医疗机构必然是希望有更少的人看病（对患者产生向外的推力），而在实行按病种等付费方式后的医院则希望有更多的人看病（对患者产生向内的拉力）。所以，推力 + 拉力的结果必然是大量门诊患者涌入住院。而哪些患者只能门诊不能住院，政府监管部门也很难鉴别，更不便干预。如果将本可在门诊能治愈的患者推向住院，这不仅会加重患者的个人负担，也会加重医保基金的负担。
如果政府将参保人的门诊和住院与一家医疗机构按人头付费，那么推诿患者的问题就不复存在。可是由于按人头付费只能在一家医疗机构医保定点，那么这家医疗机构必须既能为患者提供方便的小病门诊服务，又有能力为患者提供大病住院服务。而这样的医疗机构只能是以下两类：一类是即有能治疗疑难杂症的核心医院和专科医院，又有能方便患者就近治疗常见病和慢性病的社区医疗健康服务网点的紧密型、大型医疗集团（或称医联体），比如中国的大庆油田总医院集团和凤凰医疗集团等；还有美国的凯撒医疗集团。另一类是获得医疗健康保险资质的机构（如商业健康保险机构或BAT互联网巨头等）自建的区域性，甚至是全国性的医疗健康服务系统（以下简称商保自建医疗系统），比如正在建设和发展中的中国平安好医生等。如果参保人选择这二类机构签约，无论是门诊、住院还是健康管理都可由一家机构搞定。而且参保人在签约期满后还可自由跳槽，重新选择自己更满意的机构签约。参保人的这种签约自由选择权，既能保障参保人的权益，又能促使此类机构之间的充分、公平竞争。
按人头付费+商保自建医疗系统+可定期自由跳槽，这是”413”移动医疗模式的重要举措。也许只有这样，按人头付费才能得到合理的应用，医保付费方式的改革与创新才能真正取得成效，中国才能早日走出要么政府和企业参不起保，要么患者看不起病的医保怪圈。
理由之二：“413”移动医疗模式是让国人看病不难的需要
要让国人看病不难，就必须：一方面必须尽快扭转大医院人满为患，而社区医疗机构无人问津的现状，充分利用好现有医疗资源；另一方面必须认真办好民营医院（包括由社会资本控股的混合所有制医院），通过公平、充分、有效的竞争，促使公立医院改善服务态度和提高服务质量和效率，同时弥补公立医院医疗资源不足。
可是要做好这两个方面的工作并非易事。为了改变大医院人满为患和社区医疗机构无人问津的现状，不少地方试图通过行政手段（如发红头文件）和经济手段（如财政包养公立基层医疗机构，提高基层医疗机构的医保报销标准，给公立大医院下基层坐诊的医生提高补贴标准等）来实行分级诊疗。可是这些措施的实际效果并不理想，尤其是完全依赖政府撒钱的作法既难复制也难持久。
也有不少地方采用了建医联体的方式，试图以此来加速大医院与社区医疗机构之间的资源流动，提高基层的服务质量和能力。然而建医联体的结果是：因公立大小医院是由多级政府所有，不是一个利益主体，所以许多地方建立起来的也只是“心不往一处想，劲不往一处使”的松散型医联体，因而大医院也只想通过基层医疗机构拉更多的医疗业务，并不真心想帮助基层提高服务能力。还有一些地方的公立大医院却利用其在当地的特殊地位搞“跑马圈地”，进一步提高其在当地的垄断地位。原本就有“干多干少、干好干坏一个样”大锅饭机制的公立医院，加之又是一家独大，在完全没有竞争压力的情况下，给患者带来的就医感受就可想而知了。
要让患者有好的就医感受，就必须在当地至少有一家能与当地最大的公立医院和医联体抗衡的民营医疗集团。更理想的当然是在当地至少有一家有实力的商保自建医疗系统。通过鲶鱼效应促使当地的公立医院，以及公立社区医疗机构提高服务质量、水平和效率。当然，要让民营医疗集团和商保自建医疗系统有竞争能力，就必须让医生是自由职业者，否则垄断医疗人才的公立医院将永远处于霸主地位。
不过有一点还必须强调的是，无论是由社会资本建立的民营医疗集团，还是商保自建医疗系统，他们的投资者并不都是慈善家，投资都希望有回报。为了早日收回成本，甚至获得更多的利润，他们的逐利性与公立医院相比是有过之而无不及。他们在对待自费医疗人群时，大多数医院（除莆田系承包部队医院科室后挂羊头卖狗肉的极少数医院外）会用质优价廉服务来吸引更多患者，通过“薄利多销”来获得更多利润，从客观上实现医患双赢。而他们在对待医保人群时却不同，因医保人群有“第三方付费”（即张三和李四共花王五的钱，不花白不花）的机制存在，因而他们中的大多数医院有比公立医院更加强烈的通过医患合谋造假骗保获利的冲动。所以虽然媒体报道的药品回扣、收红包和医患纠纷的案例民营医院比公立医院要少得多，可是造假骗保的案例民营医院并不比公立医院少。由此可以推断，民营医院和未来商保自建医疗系统，因造假骗保所带来的市场风险并不亚于公立医院的过度医疗。要降低造假骗保所带来的市场风险的最有效方法就是科学的运用好按人头付费方式。因为在医院“点菜”由医院自己“埋单”的情况下，无论是门诊还是住院，任何医院都不会干造假骗保的傻事。
建立商保自建医疗系统或紧密型医疗集团（医联体） + 公平、充分的市场竞争 + 按人头付费，也是”413”移动医疗模式的重要举措。也许只有该模式，才能改善患者的就医感受，也许只有该模式，才能在激发市场活力的同时还能规避市场风险。
理由之三：“413”移动医疗模式是让国人少生病和晚生病的需要
要让国人少生病、晚生病，就必须认真落实习近平主席在全国卫生与健康大会上要求的“把以治病为中心转变为以人民健康为中心”。可是多年来，政府要求医院“以病人为中心”，而现实情况却是医院一直是“以创收为中心。”所以要实现向“以人民健康为中心”转变仅有政府的行政命令还不行，关键是要建立一种机制：让承担治病和防病任务的单位和个人有“以人民健康为中心”的内存压力和动力。可是我们现在的情况是，承担防病任务的单位和个人对做好预防保健工作（除重大突发公共卫生事件防控工作外）缺少积极性。因为他们的预防保健工作做得好与坏跟单位和个人没有利害关系，所以“干多干少、干好干坏”基本是一样拿固定报酬。如遇上级工作检查验收，只要做点表面文章，甚至通过数据造假也能应付过去。而承担治病任务的单位和个人，对做好预防保健工作更不感兴趣。因为预防保健工作做得越好，生病、看病的人越少，医院和医生的收入越少；反之，医院和医生的收入越多。如果这种机制不改变，即便是到了2030年，“以人民健康为中心”也许同“以病人为中心”一样，始终是一句空话。
如何建立这种机制？措施是将现有的全民医疗保险上升为全民健康保险，除将重大突发公共卫生事件的防控经费和任务仍由政府直接管理和经办外，参保人的其它公共卫生的经费和任务与基本医疗保险和大病保险打包，由参保人自主选择有社区卫生服务网点和能力的医疗集团和商保自建医疗系统签约，并实行按人头付费。这样，机制就完全变了：如果生病、看病的人越少，那么医疗集团和商保自建医疗系统的健康保险成本就会越低，利润就会越多，其内部的医疗和卫生人员都会受益，反之则受损。这会促使医疗和卫生工作人员都积极、主动地做好预防保健工作。
整合防病与治病资源，转变防病机制，实现协同效应，这也是”413”移动医疗模式的重要举措。也许只有该模式才能让中国的医疗和卫生机构在重视患者的治早、治好的同时重视国人的预防保健和健康管理。
理由之四：“413”移动医疗模式是中国发展医疗健康领域“互联网+”的需要
要让国人防病治病更加方便快捷且质优价廉，这就必须充分利用移动互联网医疗技术，打破时空限制，降低时空成本。然而目前我国的“互联网+”在医疗健康服务领域面临着重重困难，有不少优秀移动医疗企业不得不“光荣的死去”。由于政府管理部门，一方面考虑到移动互联网医疗的隐蔽性、虚拟性和复杂性，担心医保基金有风险；另一方面并不想完全放弃医疗保险的经办权，所以移动医疗业务很难享受到医保基金支付，绝大多数医保资源至今仍由政府经办机构高度垄断。由于商业医保资源的严重不足，政府留给他们的只是“残羹剩饭”，导致移动医疗企业一直无法找到盈利模式。如果企业只有投入没有回报，即使企业实力再强，也撑不了多久。
如果各级政府能认真落实国务院2016年3号文件中关于医保“创新经办管理”精神，开放包括基本医保在内的医保经办市场，同时鼓励更多的有医疗健康保险资质的健康保险机构和互联网巨头，像中国平安保险公司一样自建医疗健康服务团队和系统，由政府与他们实行按人头付费（即保费自负盈亏），并鼓励他们利用移动医疗技术，实现挂号、诊疗、检查、配药、付费、健康管理等一条龙、全方位服务，就能让国人获得更加理想的医疗康健服务体验。
保险+按人头付费+开放医保经办市场+移动互联网医疗技术，也是”413”移动医疗模式的重要内容。也许只有该模式才能促进中国移动医疗企业的健康、快速发展，也许只有该模式才能让中国医疗健康领域的“互联网+”也能像在其它领域一样，同样能充分发挥显著作用。
综上所述，如果要实现健康中国的战略目标，让国人看病不贵、不难，且少生病、晚生病，在未来的健康中国建设过程中，至少要闯过五道难关：一是要闯过过度医疗和造假骗保导致国人看病贵的难关；二是要闯过大医院人满为患和社区医疗机构无人问津导致国人看病难的难关；三是要闯过医疗和卫生机构对做好预防保健工作缺少积极性导致国人防病难的难关：四是要闯过在开放基本医疗和基本医保经办市场后防范市场风险的难关；五是要闯过因不敢与医保接轨，导致移动医疗企业找不到盈利模式无法生存和发展的难关。从上述四个理由可以看出，要闯过这五道难关，都需要”413”移动医疗模式发挥关键作用，所以健康中国需要”413”移动医疗模式。
附：“413”健康保险理论与措施
“413”健康保险理论与措施
笔者根据中国二十年来医改实践和理论研究的体会提出以下“413”健康保险理论与措施（即解决百姓看病难、看病贵的理论与措施）：
1、让更多的社区医疗卫生机构与大医院成为“一家人”缓解百姓看病难的理论。
措施：政府鼓励和支持保险机构自建有三级医疗中心和社区服务网点的区域性和全国性医疗健康服务系统，或组建有社区服务网点的紧密型、非垄断的大型医疗集团，促进医疗卫生资源在保险机构自建的医疗健康服务系统内部或医疗集团内部的自由流动和合理分布，从而实现分级诊疗。
2、谁“点菜”由谁“埋单”缓解百姓看病贵的理论。
措施：采用让参保人有定期选择健康保险机构或医疗集团签约自由的按人头付费方式，促使保险机构或医疗集团自觉控制医疗健康保险费用的浪费和流失，同时不断提高参保人的医疗健康服务质量。
3、将防病与治病融为一体进一步缓解百姓看病贵、看病难的理论。
措施：将预防保健与基本医疗、大病保险等打包，均采用按人头付费方式，促使保险机构或医疗集团在重视参保人有病治早治好的同时，积极、自觉做好预防保健工作，让参保人少生病和晚生病，最好不生病。
4、只有开源与节流双管齐下、公立与民营公平竞争、举办与监管彻底分开、乐于与善于成本和质量控制，才能从根本上解决百姓看病贵和看病难的理论。
措施：开源是指加大政府、企业和社会对参保人的健康保险的投资力度；节流是指最有效的控制健康保险基金的浪费和流失；公立与民营公平竞争是指公立医疗机构和医保经办机构与民营（也包括社会资本控股的混合所有制）医疗机构和医保经办机构公平竞争；举办与监管彻底分开是指对医疗机构和医保经办机构均实行管办彻底分开；乐于与善于成本和质量控制是指不仅重视而且懂得充分利用包括移动互联网在内的先进医疗健康管理方法和技术，从而实现医疗健康服务成本和质量的最有效控制。