慎行“个人采购” 力推“单位团购”
—— “3+4”举措能让药品网购不仅安全方便且质优价廉
作者：友康四一三 来源：中国医药报
今年5月，国家食药监总局发布了《互联网食品药品经营监督管理办法（征求意见稿）》，提出将解禁处方药网上销售，允许第三方物流配送药品。对此业内仍争论不休，有积极支持的，也有极力反对的。对此问题开始笔者只想当个旁观者，现又觉得此事关系重大，有必要发表一点看法和建议。对《征求意见稿》中关于解禁处方药网上销售，允许第三方物流配送药品的作法，笔者总体持支持态度，因为其最大亮点是网购能让药价更具透明性，因而：一来更有利于药品销售的充分、公平竞争，二来更方便公众对药价的了解和对药品的比较、选择，三来更方便政府对药价进行监管，进而促使药品全面、合理降价。然而，由于药品不同于普通商品，有其特殊性，必须区别对待，因而笔者建议：
第一、药品网上“个人采购”政府应先行试点
笔者认为，包括处方药在内的几乎所有药品在网上由“个人采购”，首先须持谨慎态度，同时也不能因噎废食，可先选择条件和信誉好的电商试点，不要急于一下子全面推开，应在取得试点成功后认真总结经验逐步推开。
之所以首先要持谨慎态度，是因为药品，尤其是处方药，与其它普通商品（包括食品）有以下不同：
1、普通商品可承诺“不满意7天内无条件退货”，从而保证网购商品质量和电商服务质量；可是药品很难做到，因为：一是药品质量优劣关键看疗效，而疗效需要有疗程，许多疾病的疗程，短则要10天半月，而长则要数月；二是疗效不佳并不等于药品质量有问题，也许是医生没有对症开药；三是当患者在药品用完必要疗程后感觉疗效不佳，怀疑药品质量有问题想退货时，可是药已被用完了，无货可退。
2、普通商品基本上是由消费者本人买单，而药品有保险介入，药品网购如何与医疗保险接轨也是个难题。如果准许处方药网购，虽然门诊患者可用自己的个人帐户资金在网上支付购药费用，而住院患者和有些大费用慢性病门诊患者却需要用医保统筹基金在网上支付购药费用，这必然会增加医保管理难度，加大医保统筹基金流失风险。可能会由现在的医患合谋套取医保基金，将演变成不仅医患合谋，而且会通过医药合谋、药患合谋套取医保基金。如果住院患者（尤其是危重患者）也可让本人或家属在网上购药，如果疗效不佳，甚至出现医疗事故，更容易产生医疗纠纷。
3、有些特殊药品比普通商品有更严格的运输要求（比如温度条件），而个人在网上购买这些药品的量并不大，这会给网购配送企业增加运输难度和成本，同时也会给购买这些特殊药品的患者增加经济负担。
4、有些地方的实体药店，医保部门还可向其收取一定比例的管理费用，如果放开药品网购，那么这块费用就会明显减少，自然那些地方的医保部门也不愿意损失这块费用，这也会带来一定的体制障碍，而普通商品的网购没有这一体制障碍。
为何药品网购，既要谨慎，但又不能因噎废食，因为：首先，事实已证明，网购能让广大消费者，购物不仅方便、快捷，而且更加质优价廉，所以充分利用网络资源已是大势所趋；再说，不少大家担心网购存在的问题在实体药店中同样存在，比如处方药必须凭处方购买，而实际上在许多实体药店没有处方也能买到处方药，而且实体药店还会在医保病历本上造假：实际购买的是处方药，而医保病历本和发票上写的却是非处方药名。由于药店造假，如一旦用药不当，或药品有质量问题，导致用药不良反映，甚至发生用药事故，也无法追究药店和当地医药公司的责任。而且用医保卡在实体店购买保健品，甚至生活用品现象相当普遍，而且久禁不止，导致医保基金大量流失。政府并没有因出现这些问题而关闭实体药店，也是在不断的探索和完善管理方法。因为实体药店毕竟给患者用药带来很大的方便，而且打破了医院的药品垄断局面，通过竞争在一定程度上降低了药价。同理，药品网购同样需要实践和探索，也许通过药品网上“个人采购”试点能找到解决问题的方法。
第二，药品网上“单位团购”政府应大力推进
笔者认为，一方面药品网上“个人采购”应谨慎试行，另一方面药品网上“单位团购”应大力推进。所谓药品网上“单位团购”，就是要借助国家卫计委正在力推建医联体的契机，通过整合现有卫生资源，在将现有医疗机构做强做大的基础上，以医联体为单位在网上团购药品，并允许第三方物流企业配送药品。药品网上“单位团购”与“个人采购”相比有以下优势：一是“单位团购”比“个人采购”的量更大，能以量换价，有更多的价格优惠；二是“单位团购”可建立专业网上采购团队，这比“个人采购”更内行，且有更稳定和熟悉的网购渠道，那么网购受骗上当的风险更小；三是“单位团购”的特殊药品用量比“个人采购”的量更大、更集中，能更方便网购物流企业用具有特殊运输条件的车辆配送特殊药品。
要充分发挥网上“单位团购”优势，还必须有相应的配套措施保障，这主要是：
1、必须建立“谁采购由谁买单并由谁使用”的网上药品采购机制。多年来，我国的大多数药品是由省级行政主管部门指定的相关单位，通过强制集中招标采购方式，确定只能购买和使用哪些厂家的哪些品种的药品。可是组织招标采购的单位并不出资购买，更不使用这些药品，而这些药品却由医疗机构花钱购买并使用。这种“只采却不购更不用”，采、购、用三者脱节的不合理招标采购机制，会导致药厂和药商用“高定价和大回扣”公关，那么招标采购组织单位有可能通过暗箱操作“只采贵的，不采对的”。而只有取消药品由政府强制集中招标采购，建立“谁采购由谁买单并由谁使用”（即建立药品采购环节中的“让点菜者自己买单”）机制，才能增强药品采购者的责任意识，采购者才有可能在网上“只买对的，不买贵的”。如果取消政府集中招标采购，自然也要取消由政府选择药品配送企业的政策，应允许第三方物流企业通过自由竞争参与药品配送。
2、必须建立“谁点菜由谁买单”的网购药品使用机制。由于药品是一种有保险介入的特殊商品，如果没有科学的医保付费方式，在网购药品使用环节中依然是“自己（即医联体）点菜别人（即患者和医保经办机构）买单”机制，那么药厂和药商同样会用“高定价和大回扣”向医联体公关，那么医联体的药品采购者仍有可能在网上“只买贵的，不买对的”。那么如何才能让医联体在网购药品时自觉“只买对的，不买贵的”，就必须建立“谁点菜由谁买单”的网购药品使用机制。要建立这种机制目前最有效的方法就是采用科学的（而非简单的）医保“定点”按人头付费（绝非是“就诊”按人头付费，更不是总额预付）。
也许有人认为，在目前中央反腐高压态势下，无论是政府组织的药品招标采购，还是由医疗机构自己采购药品，药厂和药商通过“高定价和大回扣”抬高网上药价的可能性不大。不过笔者认为，“高压反腐”目前是必要的，但“高压反腐”只能治标，不能治本。治本只能依靠科学、合理的制度建设。而且“高压反腐”必然有阶段性，如无科学、合理的制度保障，反腐高压态势过后，医药腐败还会死灰复燃，所以科学、合理的“三医”（医药、医疗和医保）制度建设是搞好药品网上“单位团购”的关键。
此外，政府对药品网上交易中发生的违规和违法行为的严格监管和严厉处罚当然是必不可少的。
由上可知，要搞好药品网上“单位团购”，让药品网购不仅安全、方便、快捷，而且质优、价廉，最有效举措是，必须在“三医”联动中“四管齐下”：整合卫生资源建医联体，实行以量换价 + 取消药品政府集中招标采购，建立“谁采由谁购谁用”药品网上采购机制 + 实行医保付费方式改革，建立“谁点菜由谁买单”网购药品使用机制 + 建立更加严格的政府监管制度。笔者将“三医联动”中的“四管齐下”简称为药品网购“3+4”举措。
（注：该文章刊登在2014年8月26日中国医药报上，编辑对内容有少量修改）
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