中国卫生核算小组 杜乐勋* 赵郁馨** 高广颖*万 全***

*  哈尔滨医科大学；

** 卫生部卫生经济研究所；

***华北煤炭医学院

关键词：卫生核算；卫生总费用；世界卫生组织。

文摘：

本文在简要评价世界卫生组织设计的《各国卫生系统绩效衡量和评价指标体系》之后。着重讨论如何与上述指标体系的一个重要组成部分－卫生核算－接轨所遇到的问题。与此相应介绍在卫生核算理论与方法上的新进展。

Key word: Health Account; Total expenditure on Health;

World Health Organization

Abstract: 《The Indicator System of Performance Measurement and Evaluation of Health System in Countries all over the world》designed by WHO is evaluated concisely. Then,the emphasis to be researched is putted into a important part of above mentioned indicator system－Health Account System. The problems we contacted with the system are how to adapt the China Health Account system to the Health Account System of WHO .We would like to discuss those problems in this paper. And some related new progress in this Areas are introduced too.  

大家知道，世界卫生组织2000年世界卫生报告有一项新进展，就是设计了各国卫生系统绩效衡量和评价指标体系，并对1997年181个成员国卫生系统的绩效进行测量或估算。其方法学和政策影响十分巨大。比如对我国卫生系统绩效测量指标的估计值，就引起国务院和卫生部领导层的关注和热烈讨论。

在卫生经济和管理的学术界也发生很大影响。有赞成的，也有不赞成的。有赞成方法学，但是，对1997年测算结果不满意的。今年年初，卫生部国际合作司请来世界卫生组织的官员和专家在北京举办研讨会，国内有关专业的许多知名专家和学术界新秀参加研讨，收获很大。

我们的第一个看法，作为卫生系统应该有一套指标体系对卫生系统绩效进行连续系统的，具有一致性和可比性的评价。世界卫生组织应该有责任，有能力承担这项任务。世界卫生组织邀请国际上有影响的专家集思广益设计了一个指标体系，进行了大规模的测算，形成大量很有参考价值的数据，在测算方法学上有了很大进展。值得我们认真学习。

我们的第二个看法，从我们的专业出发，从我们自己研究的结果来和世界卫生组织的测算结果对照，有以下两条意见：第一，世界卫生组织设计的卫生核算指标体系有科学性，在政策分析上有很大实用价值；第二，但是，由于外国专家对我国统计核算和会计核算的指标含义和口径，数据的可靠性缺乏实际操作经验，因此，世界卫生组织2000年测算的1997年中国卫生核算指标的数值不正确，与中国卫生核算小组的测算结果有很大差异。世界卫生组织2000年测算的1997年中国卫生核算指标：中国卫生总费用占国内生产总值的比重是2.7%;中国卫生核算小组的测算结果是4.53%。相差1.83个百分点。第三，世界卫生组织设计的绩效测量指标之一，卫生筹资公平性是以卫生总费用核算结果为依据的，卫生总费用测算出现上述重大差异，以卫生总费用核算结果为依据估计的中国卫生筹资公平性指标的数值的可靠性就十分值得怀疑了。世界卫生组织以有重大差异的中国卫生核算指标数值为依据估计中国卫生筹资公平性，特别是居然把我国卫生筹资公平性指标在191个成员国中排位在188位，而且根本没有和我国政府商量征求意见，这实在使人难以理解。第三，在今年年初的研讨会上获悉，世界卫生组织的专家并没有在中国进行实际测量，中国卫生筹资公平性的指标数值是通过计量经济学模型估计的。

我们的结论是，中国卫生核算小组迫切需要认真研究学习世界卫生组织制定的卫生核算指标体系以及与其密切相关的筹资公平性指标。首先，经过沟通在卫生总费用衡量评价指标与评价结果上与世界卫生组织达成基本一致的意见，使中国卫生核算与世界卫生组织接轨。一年来，我们同世界卫生组织的官员和专家多次交流沟通，我们的核算体系努力靠近世界卫生组织的口径。卫生部已经和世界卫生组织达成协议，明年在世界卫生组织专家的帮助下，我国要按照经合组织卫生核算指导原则和世界卫生组织卫生系统绩效衡量指标体系重新设计与世界卫生组织和经合组织接轨的卫生核算体系，并且争取在各级地方政府逐步推广应用，为衡量评价各地区卫生系统绩效服务。其次，我们正在认真开展关于筹资公平性的预测算，希望能够争取到经费，以实事求是态度，测算一个比较可靠的排位。

现在，利用《卫生经济研究》一块版面，把我们一年来在方法学和测算结果上的一点收获报道如下。

2000年世界卫生报告卫生核算指标体系

     和对1997年中国卫生总费用的测算结果

2000年世界卫生报告提出国家级卫生总费用测算评价指标体系和对1997年中国卫生总费用的测算结果如下：

指标名称                                WHO测算结果       我们的评价       

1 卫生总费用占国内生产总值的％                 2.7%;            偏低

2 公共卫生支出占卫生总费用的％                24.9%;            偏低

3 私人卫生支出占卫生总费用的％                75.1%;            偏高

4 公共卫生支出与政府预算总支出之比％          ···              空缺  

5 社会保障卫生支出占公共卫生支出％            ···              空缺

6 政府预算卫生支出占公共卫生支出％           100.0％            偏高

7 外援卫生支出占公共卫生支出％                ···              空缺

8 私人健康保险占私人卫生支出％                ···              空缺

9 个人现金自付卫生费用占私人卫生支出％        75.1%           自相矛盾

   10 用官方美元汇率计算的人均卫生费用（美元）     20.00            偏低

   11 用官方美元汇率计算的人均公共卫生支出（美元） ···             空缺

   12 用国际美元*计算的人均卫生费用 （美元）       74.00            偏低

   13 用国际美元*计算的人均公共卫生支出（美元）    18.00            偏低   

* 国际美元指用购买力平价指数调整后的美元比价       

 

上述指标体系很有创新价值，中国卫生核算在国际交流时，应该按照上述指标体系分类归集所收集的卫生费用数据，以达到可以在国际对比时数据有可比性。在国内政策分析时，可以根据实际需要设计指标体系，也可以利用世界卫生组织的指标体系。

 

中国卫生核算小组与世界卫生组织卫生核算专家的交流

 

在今年年初由卫生部和世界卫生组织共同举办的卫生系统绩效衡量指标研讨会上，中国卫生核算小组的专家与世界卫生组织卫生核算专家就如何测算卫生费用交换了意见，有了进一步合作的意向。中国卫生核算小组负责人赵郁馨教授对世界卫生组织1997年测算结果发表了意见。世界卫生组织的高级官员陈洁教授希望在筹资公平性的研究上也能够合作。

    会后，核算小组把世界卫生组织核算专家空缺的一些数据来源介绍给他们；他们在研讨会上把世界卫生组织卫生核算的指标体系指标内容计算口径介绍给我们。以后，世界卫生组织重新测算了1997年和1998年中国卫生总费用，最近，世界卫生组织发表2001年世界卫生报告，公开发表了上述数据。中国卫生核算小组根据世界卫生组织的指标体系指标内容计算口径重新归集整理了1990－1999年中国卫生总费用数据。介绍如下：

   

  

  世界卫生组织卫生核算处关于中国卫生费用核算结果的备忘录

 

     世界卫生组织卫生核算处专家在2001年卫生报告中公开使用其卫生核算数据前通过亚洲国际卫生核算协作网络Dr. Ravi Rannan-Eliya向亚洲各国卫生核算专家征求意见。向中国专家征求意见的电子邮件发给上海胡善联教授，抄送赵郁馨、杜乐勋和世界卫生组织中国代表处卫生核算专家James R. Killingsworth。

备忘录介绍即将在世界卫生组织2001年世界卫生报告中发表的中国卫生核算主要指标数据，介绍了世界卫生组织卫生核算的整个指标体系，包括费用比和人均水平57项；卫生费用的测量指标45项；以世界银行数据为分母的指标6项；以联合国或经合组织国家的数据为分母的指标6项；筹资来源数据的衡量指标54项；卫生服务功能指标140项；人口和社会统计指标62项；宏观经济指标10项。为了帮助我们理解指标含义计算口径，备忘录提供一份名词解释。整个指标体系共有380个指标，受篇幅限制只介绍主要指标及其数据，对世界卫生组织新发表的数据在与中国卫生核算小组的初步测算结果比较后作初步评价。为了帮助理解，翻译介绍了名词解释。

       

   1997年中国卫生核算数据两个测算结果的比较分析

         1997年中国卫生核算两个核算结果的指标数据

  

    指  标  名  称

 世界卫生组织

中国卫生核算小组

 

 亿 元

 ％或 美元

 亿 元

％或美元

1卫生总费用占国内生产总值％

 3178.06

  4.24

 3390.41

 

国内生产总值按国际货币基金会数据

74895.00

 

74895.00

     4.53

2公共卫生支出占卫生总费用％

 1253.00

 39.40

 1356.73

    40.02 

3 社会保障卫生支出

          占公共卫生支出％ 

 1090.00  

 87.00

  786.26

    58.00

4 政府预算卫生支出

          占公共卫生支出％

  157.50

 12.60

  564.97

    41.64

5 外援卫生支出

          占公共卫生支出％

    5.50

  0.44

    5.50

     0.41

6 私人卫生支出占卫生总费用％           

 1925.06

 60.60 

 2033.68 

    59.98 

7 私人健康保险支出

          占私人卫生支出％

    0.00

  0.00

    8.73

     0.43

8 私人现金自付卫生支出

           占私人卫生支出％

 1518.00 

 78.90

 1916.33

    94.03

9 公共卫生支出

       与政府预算总支出之比

 9233.00

 13.60

 

    14.67

10 人均卫生费用（按美元汇率计算）

人口按联合国（UN）数据；亿人

汇率按国际货币基金会（IMF）数据

  

12.42

 8.30

 31.00

 

  

 

   12.42

    8.30 

    32.89

11 人均公共卫生支出（美元汇率）

 

 12.00

 1356.73

    13.16

12 人均卫生费用（按国际美元计算）

人民币与PPP之比：2：1

 

 2.00 

127.00

        

    2.00 

   136.49   

 

13 人均公共卫生支出（国际美元）

 

 50.00

 

    54.61

    数据来源：WHO卫生核算处备忘录；

              WHO：2001年世界卫生发展报告附件8

              中国卫生核算小组内部交流资料

     现在，我们分析世界卫生组织的测算数据和中国卫生核算小组测算数据的差异。世界卫生组织测算的1997年中国卫生总费用和中国卫生核算小组的测算结果相比较少算了212.35亿元；其中公共卫生支出少算了103.73亿元，私人卫生支出少算了108.62亿元。

在公共卫生支出中的政府卫生支出项下，世界卫生组织只算了157.5亿元，比中国卫生核算小组的564.97亿元少算了407.47亿元。1997年中国政府卫生部及其下级卫生厅局所属卫生机构就得到250.14亿元政府预算拨款。此外，还有计划生育、医学教育、医学科研、卫生行政的事业单位经费以及军队和其它军事化组织的政府卫生拨款；政府公务员的社会医疗保险基金也有相当大的一部分是政府津贴。如果包括政府财政对公务员、以及政府举办的非营利单位职工所支付的公费医疗津贴，1997年中国政府预算内卫生支出是522.08亿元；如果把公务员和政府职员的公费医疗津贴归入社会保险基金支出的话，预算内政府卫生支出也应该有362.32亿元。世界卫生组织对1997年中国社会保障卫生支出的测算结果是1090亿元，仍然偏高。中国卫生核算小组测算的1997年社会保障卫生支出是786.26亿元，如果包括159.76亿元的政府公务员和职员的公费医疗津贴也只有946.02亿元。相差143.98亿元。

世界卫生组织对私人现金自付卫生支出的估计偏低，相差高达398.33亿元。可能是因为对我国城乡人口比例的估计有差别。改革开放以来，中国人口流动急剧变化。据估计有一亿农村人口已经在城市居住，接受城市医疗机构提供的服务。因此，不能根据统计局农村调查队的数据去估计他们的现金自付卫生支出，而应该按照统计局城市调查队的数据去估计。我国政府即将进行户口管理制度的改革，农业人口不仅可以在城市居住，而且可以在城市就业。可以预计，在不久的将来，原农村人口的医疗需求会急剧上升。

从上述比较分析可以看出，与世界卫生组织的接轨有了很大进展，但是，还有许多工作要做。我们每年需要用两种不同的表达方式撰写卫生总费用核算报告，一种使用中国政府的表达方式；另一种使用世界卫生组织的表达方式。

 

    1998年中国卫生核算数据两个测算结果的比较分析

 

下面，我们再看世界卫生组织对中国1998年卫生总费用的估计值，同时列出中国卫生核算小组的测算结果。

 

 

     1998年中国卫生核算两个核算结果的指标数据

  

    指  标  名  称

 世界卫生组织

中国卫生核算小组

 

 亿 元

 ％或 美元

 亿 元

％或美元

1卫生总费用占国内生产总值％

 3569.31

  4.50

 3784.60

 

国内生产总值按国际货币基金会数据

79853.00

 

79853.00

     4.74

2公共卫生支出占卫生总费用％

 1386.00

 38.80

 1477.06

    39.03 

3 社会保障卫生支出

          占公共卫生支出％ 

 1110.00  

 80.10

  782.37

    52.97

4 政府预算卫生支出

          占公共卫生支出％

  267.95

 19.30

  686.64

    46.49

5 外援卫生支出

          占公共卫生支出％

    8.05

  0.58

    8.05

     0.55

6 私人卫生支出占卫生总费用％           

 2183.31

 61.20 

 2307.54 

    60.97 

7 私人健康保险支出

          占私人卫生支出％

    0.00

  0.00

   13.54

     0.57

8 私人现金自付卫生支出

           占私人卫生支出％

 1750.00 

 80.20

 1917.78

    94.03

9 公共卫生支出

       与政府预算总支出之比

10798.18

 12.80

 

    13.68

10 人均卫生费用（按美元汇率计算）

人口按联合国（UN）数据；亿人

汇率按国际货币基金会（IMF）数据

  

12.539

  8.30

 34.30

 

  

 

  12.539

    8.30 

    36.36

11 人均公共卫生支出（美元汇率）

 

 13.32

 1477.06

    14.19

12 人均卫生费用（按国际美元计算）

人民币与PPP之比：2：1

 

  2.00 

142.33

        

    2.00 

   150.91   

 

13 人均公共卫生支出（国际美元）

 

 55.27

 

    58.90

  

            数据来源：WHO卫生核算处备忘录；

                      WHO：2001年世界卫生发展报告附件8

                      中国卫生核算小组内部交流资料

从1997－1998两年的数据比较中可以发现，两个测算系统的差距在逐步缩小，但是，在公共卫生支出中社会保障支出和政府卫生支出之间的差别依旧存在。这里不是测算技术问题，而是指标口径问题。

和世界卫生组织卫生核算的计算口径相关的问题是；1，卫生核算是国民经济核算的组成部分；应该列入其它行业的费用支出，在卫生核算中不可重复计算。比如医学教育费用已经在教育费用中列入，在卫生费用中就不可重复计算；科研经费也是如此。2，卫生核算把社会健康保险基金的口径确定由3部分组成：企业和非企业单位负担部分；职工个人负担部分；政府转移支付给社会健康保险的基金。联系我国实际，政府预算内支付的公费医疗经费，政府预算内给军队和其它军事化管理机构支付的公费医疗支出，以及职工个人缴纳的医疗保险基金应该列入社会健康保险口径。如果作上述调整，1997年社会健康保险支出总额可以达到1071.68亿元，和世界卫生组织的测算结果1090亿元十分接近；政府卫生支出可以从564.97亿元下降为352.87亿元，和世界卫生组织的测算结果157.50亿元的差距有所缩小。这些问题最后需要在今年年末中国卫生核算国际研讨会上经过国内外专家论证后解决。

附录一：名词解释

summary glossary of  concepts and definitions

名词解释

 

Public Expenditure on Health (PHE) 政府卫生支出

公共卫生支出是政府卫生支出,社会保障卫生支出以及外援卫生支出的总和.它包括对医院门诊部所职工支付的工资和薪水,卫生系统的行政管理费用,医疗机构的投资,包括预算外的投入,医疗机构的经费补助,如弥补这些机构的赤字

Private Expenditure on Health (PvtHE) 私人卫生支出

私人卫生支出包括社会保险以外的私人保险,其它第三方支付的费用,企业主授权提供的卫生服务支出,其它由企业提供的卫生服务支出,非营利机构和非政府组织负担的卫生保健支出,对医疗保健机构的私人投资和家庭现金自付卫生支出.

 

Social Security on Health: 社会健康保险

社会健康保险.由雇员和雇主一起按照对一定人口的医疗服务医疗商品的强制规定支付保险费.在社会健康保险没有和政府预算分离的地方,由政府对其它人口负担医疗费用.

External Resources: 外援

外援卫生支出:通过卫生部和其它公立机构提供的医疗贷款和捐款.实物捐赠用它们的货币价值估计.非政府组织的捐赠计入私人支出,实际上,私人捐赠往往和公共捐赠分不开.

Tax-funded Health Expenditure: 政府卫生支出

政府卫生费用:各级政府用于卫生的其它费用.包括政府间转移支付的净额.包括对医疗商品和劳务的生产者的补助,对医疗机构的投资对家庭的转移支付以便补偿医疗保健费用和预算外的支出.

Private Health Insurance: 私人健康保险

从雇主,家庭和其它机构收缴的保险费用于预付医疗津贴,包括开展私人保险所需经常性的费用.

Out-of-pocket Spending:  私人现金自付支出

家庭直接支付,包括无偿以及使用实物支付给卫生人员和药品和医疗用品的提供者,还有其它商品和服务其主要目的是为了恢复和增进健康.

General Government Expenditure : 政府总支出

包括各级政府支出的总和,还包括社会保障基金以及预算外基金,其中包括外援.

 

附录二 卫生核算指标体系

Total Expenditure on Health / GDP

卫生总费用占国内生产总值%

Public Expenditure on Health / GDP

公共卫生支出占国内生产总值%

Public Expenditure on Health / THE

公共卫生支出占卫生总费用%

Gen Government Tax Funded  HE / THE

政府卫生支出占卫生总费用%

External Resources on Health / THE

外援卫生支出占卫生总费用%

Social Security Funded HE / THE

社会保障卫生支出占卫生总费用%

PHE % Gen Govt Final Consumption

公共卫生支出占政府一般消费支出%

PHE / Central Govt Disbursement

公共卫生支出占中央政府支出%

PHE / General Govt Expenditure

公共卫生支出占政府总支出%

Social Security funded HE / PHE

社会保障卫生支出占公共卫生支出%

Central Govt  Tax funded  HE / PHE

中央政府卫生支出占公共卫生支出%

General Govt Tax funded  HE / PHE

政府总支出占公共卫生支出%

External Resources on Health / PHE

外援卫生支出占公共卫生支出%

Pvt Expenditure on Health / GDP

私人卫生支出占国内生产总值%

Pvt Expenditure on Health / THE

私人卫生支出占卫生总费用%

OOPS % Total pvt consumption

个人现金自付卫生支出占个人消费总额%

Out-of-Pocket on Health / THE

个人现金自付卫生支出占卫生总费用%

Private insurance on Health / GDP

私人健康保险占国内生产总值%

Private insurance on Health / THE

私人健康保险占卫生总费用%

Total Personnel compensation / THE

人员经费消费总额/卫生总费用

Public Personnel compensation / PHE

公立机构人员经费/公共卫生费用

Pvt Personnel componsation / Pvt HE

私立机构人员经费/私人卫生费用

Total Pharmaceutical Exp. / THE

药品费用总额/卫生总费用

Public pharmaceutical Exp. / PHE

公共药品费用/公共卫生费用

Private pharmaceutical Exp. / PrivateHE

私人药品费用/私人卫生费用

Capital Expenditure / THE

投资性资本费用占卫生总费用%

Public Capital Expenditure / PHE

公共投资的资本费用占公共卫生费用%

Private Investment / PrivateHE

私人投资费用占私人卫生费用%

Administrative costs / THE 

行政管理费用占卫生总费用%

Public Administrative costs / PHE 

公共行政管理费用占公共卫生费用%

Private Administrative costs / PrivateHE 

私人行政管理费用占私人卫生费用%

In-Patient Care Exp / THE

住院保健费用占卫生总费用%

Public In-Patient care Exp / THE

公共支付的住院保健费用占卫生总费用%

Pvt Expenditure on Hospitals / Pvt HE

私人支付的医院费用占私人卫生费用%

Public Health Exp / THE

公共卫生活动费用/卫生总费用?

Public Health Exp / PHE

公共卫生活动费用/公共卫生支出

Pvt Exp on Preventive & community Serv/Pvt HE

私人预防和社区服务费用占私人卫生支出%

THE per capita at X-rate (US$)

人均卫生费用，汇率计算

THE per capita at PPP-rate (US$)

人均卫生费用，购买力平价计算

PHE per capita at X-rate (US$)

人均公共卫生支出，汇率计算

PHE per capita at PPP-rate (US$)

人均公共卫生支出，购买力平价计算

Private HE per capita at X-rate (US$)

人均私人卫生支出，汇率计算

Pvt HE per capita at PPP-rate (US$)

人均私人卫生支出，购买力平价计算

OOPS per capita at X-rate (US$)

人均现金自付支出，汇率计算

OOPS per capita at PPP-rate (US$)

人均现金自付支出，购买力平价计算

Private ins per capita / X-rate (US$)

人均私人保险金额/汇率

Private ins per capita / PPP (US$)

人均私人保险金额/购买力平价

Pharmaceutical Exp Per Capita at X-rate

人均药品费用，汇率计算

Pharmaceutical Exp Per Capita at PPP

人均药品费用，购买力平价计算

GDP per capita at X-rate (US$)

人均GDP，汇率计算

GDP per capita at PPP (US$)

人均GDP，购买力平价计算

GDP/Exchange Rate (Mn US$)

GDP/汇率(百万美元)

Gross Domestic Product in PPP (Mn US$)

GDP/购买力平价(百万美元)

Total external debt / GDP

外债总额/GDP

Total external debt / Export capacity

外债总额/出口能力

Public Debt / Gross Domestic Product

公共债务/GDP

Mortality Stratum 

死亡率状况