最近一个月来，美国医改又起大争议：私有化联邦医疗保险（Medicare）。美国国会预算办公室新任共和党主席保罗?瑞安（Paul Ryan）公布的预算计划将大幅削减联邦医疗保险（Medicare）的支出。尤其是该计划提出了一项刺激人心的建议：2021年之后退休的人将得不到政府提供的“按服务收费”的医疗保险项目，改为由政府发放医疗券（voucher），退休的人用医疗券购买商业医疗保险。这个建议被美国一些媒体称之为联邦医疗保险的私有化。一些观察人士认为这是该预算计划中最富政治敏感性的，是共和党的一次豪赌。共和党称其为彻底修改联邦医疗保险，而民主党则斥其为联邦医疗保险的终结。
联邦医疗保险是美国政府为65岁及以上的老年人和符合残障等特定条件的人提供的医疗保险，是美国最大的社会医疗保险项目，保险费由联邦政府通过工资税向雇员和自雇者征收。随着老年人口的增加和医疗费用的上升，联邦医疗保险越来越成为美国政府的沉重负担。到2008年，仅联邦医疗保险支出一项已达美国联邦政府支出的20%，仅次于国防支出。尤其是金融危机以来，美国政府面临更为严峻的削减预算支出的压力，削减联邦医疗保险支出、控制医疗卫生费用自然就被列入议程。应该说，瑞安的削减计划只是共和党历次政策的延续，但是这一建议，确实是动了联保医疗保险的根本。
联邦医疗保险私有化靠谱吗？
众所周知，高速增长的医疗费用是美国医疗卫生体系面临的首要问题，而联邦医疗保险费用的上升是美国“看病贵”问题首当其冲的原因。因此，在解决“看病贵”问题，控制医疗费用的目的上，两党具有共识。但是，奥巴马政府的计划是通过更严格合理的管制和信息化等技术手段来提高医疗体系的效率和控制医疗费用。奥巴马虽然没有能够顺利推动美国建立全国统一的社会医疗保险，但还是将成立独立费用咨询委员会（Independent Payment Advisory Board）等方式来控制医疗卫生费用的过快上涨。而共和党则认为应该通过市场竞争提高医疗体系的效率，他们相信关注成本的消费者和相互竞争的供应者能够降低价格，这在美国经济的其他主要领域都取得了成功。这也是共和党控制的国会预算计划提出私有化联邦医疗保险的根源。
两党之争的实质，如果用中国媒体的话，就是政府主导还是市场主导。之所以争论不休，排除意识形态和政治利益，在操作层面上也相互不能说服。民主党是想通过美国从来没有使用过的方法来控制医疗卫生费用，没有成功证据，难以服人。虽然民主党已经奋斗了七十多年，但还是没有实现美国政府对医疗卫生体系自上而下的统筹协调。而共和党是想用以前被证明失败的方法来控制医疗卫生费用，历史上有污点，也难以服众。诺奖得主、着名经济学家保罗?克鲁格曼教授4月初得到国会预算委员会将提出这一建议的消息，在其博客中明言回首联邦医疗保险不堪的历史（sorry history），这种方法根本控制不了费用。到时候无非就是医疗券的增长跟不上医疗费用的增长，一部分老年人交不起商业医疗保险费，得不到保障。对于那些投票支持民主党废除联邦医疗保险的老年人，克氏都忍不住爆了粗口。
联邦医疗保险虽然只覆盖4000多万人口，但更被看作是美国全覆盖的一个社会医疗保险计划，毕竟每个人都会变老。该项目于1965年立法设立，是约翰逊总统以来老年人社会保障的基石。因此任何一点改革都极为美国民众和各界关注。相信不会那么容易“彻底修改”或者“终结”。
不断上升的医疗费用是大多数国家都面临的问题，尤其是随着老龄化的加剧，老年人口的医疗费用将是各国医疗卫生体系的严峻挑战。笔者参与了着名人口学家、加州伯克利大学罗纳德?李教授领导的国民转移账户跨国研究认为，老年人口的消费的来源，无非就三个：劳动收入、财产收入和转移收入。而应对不断上升的老年人口的支出，包括养老和医疗，也就无非三种政策：第一，增加劳动收入，也就是延长退休年龄，增加劳动时间。第二，增加资产财产收入，比如增加储蓄。美国国家经济研究局前主席、哈佛大学马丁?菲尔德斯坦教授就认为，无论是奥巴马的计划，还是瑞安的建议，为了控制医疗费用，将来的老年人都得掏更多自己的腰包支付医疗费用。他的建议是设立个人医疗储蓄账户，年轻的时候多为医疗储蓄点。第三，增加转移支付，尤其是政府转移支付，这就得加征税收。这三种政策，都是学术争议很大，实践中也问题重重。在笔者看来，控制医疗费用，不仅要这些“开源”的政策，还必须要“节流”的政策。可惜福利刚性不可逆，美国医疗费用已然很高，节流不容易。前车之鉴，后车之师。对于发展中的中国医疗卫生体系，控制费用应该时刻放在议事日程上。
对于中国的医改，解决看病贵看病难问题，市场主导还是政府主导的争论同样存在。所不同的是，政府主导在中国医疗领域有不成功的先例，历史上有污点，难以服众；而市场主导在中国医疗领域没有过彻底实践的历史，没有成功证据而难以服人。在政策制定过程中，如果没有坚决的政治决断，左右摇摆，那么中国在这个问题上的表现，将和美国一样，不断扯皮下去。
但不管将来中国会形成何种医疗卫生制度模式，从现在开始控制费用是极为关键的。虽然新医改采用“双管齐下”，既通过发展社会医疗保险补贴需方，又通过建设公立医疗卫生服务体系补贴供方，但社会医疗保险的建设进展更为突出。社会医疗保险项目一旦推开，医疗费用的上升将很快。美国1966到1980的十五年期间，联邦医疗保险的费用每四年就翻一番。到了1980年代，美国各界就发现医疗卫生体系必须革命。我国必须在医疗费用控制上下功夫，避免出现费用过快增长的局面，真正实现2020年医改的远景目标。