“基本药物制度”何去何从？

    医改意见征求意见稿的出台，不是引起人们对基本药物对百姓的影响，而是股市率先作出反应，尤其是大家不知所为地把普药企业的股票推起一个小高潮。但是这个小高潮并没有再续辉煌，仅辉煌一天，次日在我《新方案何来拉动医药板块上扬之力？》的“影响”下应声落地。有股票分析师又称：这和医药股此前已经透支医改概念相关，也与医改意见稿褒贬不一的市场评价相关。我说，他们说的都是股市行话，根本就不了解医药的业内情况。

　　大家对《关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿）》的认识可能是从“建立基本医疗保障体制、健全基层医疗卫生服务体制”着眼，“基本药物由国家实行招标定点生产或集中采购，直接配送，减少中间环节，在合理确定生产环节利润水平的基础上统一制定零售价，确保基本药物的生产供应，保障群众基本用药”，以为给普药生产商带来商机。

　　其实，对如何确保医院对基本药物“在城市社区服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗卫生机构应全部使用基本药物，其他各类医疗机构要将基本药物作为首选并确定使用比例”没有相应的指导意见和做法。或者也在正在制定的配套文件中。有专家乐观地估计，如果40％的医院用药指向基本药物。如果加上零售市场的占有率，基本药物可能占到全部药品市场的七成左右。你对这个“估计”是如何判断呢？

    40%的医院，这是一个什么概念？全国2007年医疗机构将近30万个（其中：医院19847个，社区卫生服务中心(站)2.7万个，乡镇卫生院4.0万个）如何计算这40%很有学问。如果我们考虑到，30%的医院消费了70%的医疗资源，70%社区和乡镇消费了30%的医疗资源来计算，不管你怎么算也不会到“基本药物可能占到全部药品市场的七成左右”的比例。

   据说这次基本药物初步确定700余品种，西药400多，中药300多。不难看出，有关设计者的设想今后基本药物的药品完全覆盖基层和社区，基层医院只能够用基本药物目录内的产品。这样看来，在下面看病，情况不乐观。当然这是他们的想法。他们认为基层只能看一些病情简单的病。大医院最后也可能要逐步按照40%这个比例（如果40%是确定的话）。目前大医院使用的药物大概在2000种左右，据估计，主要的收入不在这40%的“基本药物”中。

    这可能是“指导意见”的设计原意，但是如何与医保部门达成的一致意见，如，如何设定“基本药物”和非“基本药物”的报销比例，可能还有一番的“恶战”。

   其实，基本药物的选择应该与“循证医学”科学地结合在一起，我想这可能又是设计者一个很伤脑筋的难题。合理用药要是循证医学最核心的价值，不同的人有不同的的疾病过程使用不同治疗方法，病人的个体差异很大，对药物的敏感也不同。因此，基本药物如何保证“因病施治”呢？不可能是“一个病种只有一种药品”，无选择性。我不是搞临床药理研究的，但是有人说，为什么治疗胃病的药这么多？这是因为“难治”和治不好，仅仅一个痔疮就不下10种药了，这就不要说高血压治疗，更不要说肿瘤治疗了。

    基本药物目录内的产品通过什么方式选定生产企业生产，如何保证他们愿意生产和质量保证，如何保证销售的渠道的通畅等等，都是设计者要考虑的问题，不是一两个人或者一个基本药物司可以做得到的！

   10月25日的羊城晚报披露在广东省医药采购服务中心举行的“两票制”研讨会上，某专家透露出来的惊人内幕：“相当部分医药代表从企业拿到的药品出厂价，仅是药品零售价的10%或20%，他们认为超过30%就没有办法‘打市场’了。而药品销售各个环节毛利和费用加总起来，还不到药价的80%，剩余的巨额利润都被隐性交易者所瓜分！” 这个报道一出来，引起广大市民的抨击，这说明如何保证基本药物在市场上正常流通而保证“二道贩子”分得合理的劳动报酬是需要认真考虑，既要从市场规律上考虑，又要从政府的合理干预着手。

    注：“两票制”是指药品生产企业产品通过一级经销商直接配送给医院并开具发票，一级经销商必须直接从生产商购货、结算，由生产商直接对经销商开具发票。国家新的医改方案对基本药物实现定点生产、专门配送实际上就是实现“两票制”。

    我个人认为，基本药物目录的制定是一个很好的方向，是实行“政府、社会、个人”共同负担一点的最好的办法，关键是这个基本药物目录的“基本”是包涵了什么内容，是否马上会给市民带来好处，是否可以使医院可持续性发展，是否保证公平性的实现。如果不是，这个“基本药物制度”一出台，必定遭到全社会的抨击、抵制而不能实施。

   不管怎么说，在新的医改方案没有出台，新的药物基本目录没有制定，医疗卫生口已经作出一些努力了。如何继续努力，恐怕就是发改委（解决生产和流通）和其他部门协同工作了。我相信，群策群力会找到解决的办法的！