医疗体制改革根本就没有进行
以下是中国政法大学研究生院副院长李曙光在中改院举办的“医疗卫生体制改革：评估与展望”改革形势分析会上的发言
很高兴参加这个会，我讲点不同意见。关于医疗体制改革我参与的比较早，在前几年医院最早搞股份制市场化的时候我就参与了一些工作，与北京的几家医院的院长讲医疗体制改革的问题，但这是几年前的事了。近两年医疗体制改革一下成了大热点，我觉得很有意思，今天我听到的几个观点，包括近来媒体上谈的话题的关键，我觉得有一个比较大的问题，所以我首先想讲一讲我认为我们谈论的究竟是什么话题。因为关于医疗体制改革，可能大家把所有的东西都往里面装了，但现在我想把这个话题限制在体制改革这方面，应该从这个角度来讲。因为我们现在改革的一个大背景就是要讨论一个方向、战略的问题，当然有很多细节的问题、有很多微观的问题可以谈，但中国目前遇到的最大的问题，我觉得是一个战略和方向的问题，包括近来社会上出现了很多思潮，对我们改革带来了很大的压力，我想医疗体制改革实际上是在这么一个大背景下开展的，就这个问题我想谈一下我的观点。
第一个观点，我个人认为我们不能说医疗体制改革不成功。为什么不能这么说呢？因为我认为我们医疗体制改革根本就没有进行。我们这么多年的改革我认为有三大部门的改革是最落后的，我们改革从1978年以来20多年有三个领域基本上没有触及，一个是医疗卫生领域，一个是财政领域，一个是教育领域，这三大领域没有怎么涉及，这三大领域目前的改革基本上是技术层面的。既然没有体制性改革，从来没有进行过体制性改革何谈成功不成功？所以我对媒体最近报道的“医疗体制改革不成功”这样一个基本的判断我认为是有问题的。实际上我们的医疗体制可以说一直到现在还在沿用着前苏联的体制和计划体制，管理体制、产权体制、投入体制、经营体制等，我们社会转型这么长时间基本上就没动。
进一步说，实际上医疗体制改革我觉得在很大程度上要放在一个什么背景上看。实际上医疗体制我觉得与张春霖的研究很有关系。现在中国最后一个未改革的堡垒是事业单位改革，事业单位实际上涉及到医疗、卫生、教育，就是科教文卫这一块，涉及到其他传统的事业单位，涉及到三千亿国有资产，涉及到人群三千多万。这一块改革基本上我们是非常滞后的，就是事业单位改革这块是非常滞后的。其中近两年刚刚开始对事业单位改革，现在这是大问题，因为在世界各个国家我们没有看到类似中国这么大数量、这么多的事业单位，而且事业单位在我们的宪法当中地位是不明确的，在我们日常社会交往当中地位是非常不明确的，在市场的交易过程中地位是非常不明确的。类似我们医院的公法人地位问题也没有确立，所以谈不上医疗体制改革，象医院等事业单位在市场当中、在我们社会当中究竟是什么法律地位，根本不清楚。在立法过程当中，我在参与一些立法时，很多外国专家就问我，你们这个事业单位借钱不借钱、负债不负债，不还债怎么办？其中就包括我们的医院、学校，以事业单位名称为冠名的医院和学校。医疗体制改革非常大的障碍就是我们的事业单位改革根本就没有动，这刚刚在起步。
大部分事业单位改革难，实际上都是法律定位不明确。现在国有企业经过这么多年改革已经非常清楚了，改革的方向、改革的定位、法律关系都非常清楚，在市场当中的地位都非常明确，但是医疗体制改革这一块恰恰是非常不明确的。所以我们认为我们谈医疗体制改革一定要放在这个背景下来谈，如果离开了这个背景只能研究技术性的改革问题，这是我想讲的第一个观点。
第二个观点，我认为我们医疗改革的方向还是应该继续推进市场化改革。实际上近两年医疗体制这方面的动作不是自上而下，而是自下而上的，卫生部是被迫表态走到这一步推进市场化改革，虽然没有明确的这样说，但是在一些卫生部官员的讲话和全国性的政策当中开始推动，让私立医院开始出现，让一些公立医院进行股份制的改制，我称之为市场化的改革。只有近两年才开始触动体制了，几十年来，建国以来一直没有触动的体制。实际上触动这个体制也打开了潘多拉的盒子，我们原来的医疗体制弊病在什么地方？有几个方面：
第一，对于基本公共医疗的基本保障问题。基本医疗保障问题在我们国家实际上是没有解决的。现在有人讲在前文革时代医疗保障多么好，这是低层次的好，并不是满足所有老百姓需求的好。有那么多医院，老百姓能享受到吗，这叫好吗，能说是一种好的医疗保障体制吗？我不认为这是一种好的医疗体制，我认为基本的医疗保障问题在触动体制后出来了。
第二，公共卫生危机的问题，特别是非典出来以后，我们法学界提出要制定紧急状态法，公共卫生危机是政府面对的最大挑战，我们发现传统的体制是对付不了的，这也证明传统公共卫生机制是应付不了我们向市场转型过程中可能出现的问题，也就应付不了我们未来可能遇到的第二次、第三次、第四次非典。
第三，医疗服务的水平问题，就是能否满足老百姓基本需要的问题，原来我们在传统的体制下医疗服务体系的水平就是分层次的，有高干医院、有干部医院，医院是有级别的，普通老百姓只能享受最差、最劣的医疗服务。目前的医疗服务水平是满足不了老百姓的基本需要的。
第四，医疗消费者消费的水平问题。近几年在社会转型过程当中市场经济建立过程当中政府监管出现了大量的空间，实际上政府在医疗领域很多权力在下移，政府越来越脱离了它制造公共产品和监督公共产品的出售以及公共产品提供的服务能否到位这样的职责，政府越来越远了。这个时候就出现了我们讲的医院、医生、病人之间的大的矛盾冲突，这种冲突就涉及到我们的消费者要付出非常高的成本，但是得到的是比较差的服务，以及医疗消费者能否付得起费用的问题。这个时候既有传统体制的原因，又有转型化社会的原因，也有我们放松管制以后这些不法商人、不法的医商从中谋利的问题。
上述这些矛盾是我们真正医改以后出现的四大矛盾。
第三个观点，如何来推动市场化改革。我个人认为现在还是要进行和继续推行市场化改革，即便出现了这四大矛盾也要推进市场化改革。很重要的一个前提是政府的转型。政府的转型首先表现在政府财政的医疗投入上。实际上在我们的预算法当中已经把复式预算制度建立起来了，所谓复式预算就是公共产品、社会保障、国有资本的预算三者分开了，这仅仅是政府敏感到了这样一种思路，但并没有把什么叫公共产品预算、什么叫社会保障预算、什么叫国有资本预算定位，最大的问题就是我们把公共产品预算和社会保障预算混为一谈了。这种混为一谈是因为中央政府和法律方面对其都没有做清晰的定位产生的，我们公共产品的投入一个是投入的比例不合理，其二可以说我们不透明，大量的公共财政是不透明的。科教文卫都在抱怨投入的少，投入的少现在就把这几个预算，把复式预算制度混为一谈，其中有大量的不透明和随机性，甚至可能是某个领导人一句话财政的钱就流到另外一个地方去了，跟这些都是相关的。所以要解决医疗体制改革的问题，或者我们近而说要解决事业单位体制改革的问题，很大程度上就是建立公共财政制度，而这个公共财政制度现在很多人在研究，不能说没有一个政治体制和政治结构支撑的谈论，所以我感觉我们目前遇到的改革难点都是在这样一些问题上，就是我们公共财政是不透明的，可以说很多财政的支收是非常混乱的，比如我们现在税收基本上是没有统一的法律制度，这两天人大讨论个人所得税法引起了很大的讨论，到底是1200元还是1500元起征，甚至原来说我们800元起征点，深圳、广东老早就搞1600元起征点，原来我们的个人所得税法起征点就有一个空间，就是说国家统一补贴除外，但是什么是国家统一补贴除外不知道，有些地方调到三千、五千、一万都可以。每个国家政府部门制定的政策比如住房公积金，比如东北有取暖费，都可以说是国家统一补贴，这个时候起征点就无限增高了，因为国家立法本身就不可取、就不准确。中央税和地方税应该分开，给地方一些权限，中央收该收的，其他的交给地方，这点可能会好一点。我感觉现在比较大的问题就是我们对于公共财政这一块，因为不透明、不细划，以及我们对支收的监控比较弱出现这种问题，下一步市场的改革很大程度上我们在公共产品这一块一个透明、细化，另外对于医疗、教育的投入应该是非常清晰的。另外我们要加快我们对于事业单位改革的步伐，要给予事业单位在市场中准确的定位，究竟是不是一个经营主体？作为一个经营主体的医院要与不是经营主体的医院分开。经营性的医院应该说是盈利性的，那就交税。把医疗体制改革的定位放在市场主体上，我觉得下一步医疗体制改革的思路会更加清晰一点。因为这个主体---医院是医疗改革的基本单元，而这个基本单元会影响体制改革的各个方向，这是我们要做的一个前提性的工作。
最后一个观点，在这套医疗体制市场化改革逐渐推进的过程中，要加强政府的监控，我个人并不赞成把所有的医院改成私立医院，我认为在中国，即便在将来公立医院也要保持一定的规模，同时要保证私立医院有成长的空间。究竟需要多少公立医院，多少私立医院？这个要有大量数据和材料来证明的，这点我没有做研究，我不能说应该保留多少公共医院，但是公立医院应该两个层次都有，高端、低端医院，大医院、社区医院各层次应该都有。但是私立医院可能是我们未来改革不得不走的一个方向。
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李是清醒的人，中国的许多问题都是权责不明、不清之上，一团混沌，正好给了当权者上下其手的寻租空间
启蒙思想，独立人格，国民性格的改善才是民族、国家希望之所在
确实根本没有进行
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