对当前医改状况认识的两个不赞成

中国改革论坛--宋晓梧：

              　　以下是国务院振兴东北地区老工业基地领导小组办公室副主任宋晓梧在中改院举办的“医疗卫生体制改革：评估与展望”改革形势分析会上的发言

              　　葛延风课题组的报告我至今没有看到全文，主要是从报刊杂志和网络上了解到一些内容，这里面肯定参杂了一定的炒作的东西。刚才延风谈了一些观点，我想他也没时间充分展开。这样我也只能主要谈谈我对社会上一些舆论的看法。由于工作关系我从事了多年医疗保险制度和医药卫生体制改革，对于这个问题还是有许多想法和体会的。时间原因，今天只简单讲三点：

              　　一、我不赞成说中国的医药卫生体制改革总体上是不成功的。延风说的当前医疗卫生和医疗保险方面存在的许多具体问题我基本都同意，他说的这些具体问题，比如以药养医、个人负担重、医德医风败坏、一些地方全部卖掉公立医院等等，我过去在很多场合都反复讲过。但是对于医药卫生体制改革总体不成功这样一个结论，我认为应该再斟酌一下。这个结论在社会上反响很大，引起了相当一部分社会群体的共鸣，在一定程度上反映了群众对医药卫生体制现状的不满。但我们从事理论研究的人，对这个结论要作深入具体的分析。

              　　第一、医药卫生体制改革是在什么背景下启动的？与企业改革相比，医药卫生体制改革相当滞后。从全国来说，医疗保险制度改革1994年开始在两江试点，1996年扩大试点，1998年底才制定统一的城镇职工医疗保险制度。医药卫生体制改革2000年才提出指导意见，2001年刚启动。农村卫生改革则是2002年底才出台新的政策，2003年就换届了。这两年在医药卫生体制改革方面进展相对缓慢。我说这一段，是说明我国医药卫生体制改革并不是直接改计划经济下的卫生体制，医药卫生改革启动时，面临的是经过近20年快速发展，经济和社会环境发生了巨大变化，计划经济体制下形成的劳保医疗和农村合作医疗已经基本不存在了。劳保医疗从文革起就是企业自保，到80年代中期开始企业改革，国家不再统收统支，企业自负盈亏，经营不好的国有企业也没钱给职工看病，一个病人拖垮一个企业的例子多得是。何况大量发展起来的民营经济根本没有医疗保险，因为计划经济体制下的医疗保险和卫生制度几乎没有对私人经济组织的服务内容。在农村，原来的合作医疗随着人民公社的解体失去了存在的社会和经济基础，赤脚医生可以说是文革时期的特殊产物，到90年代中期早已不存在。我们可以怀念50年代医药卫生制度的许多成绩，但那套制度是建立在计划经济体制上的，到了90年代中期已经是皮之不存，毛将附焉。当时面临的形势，从医疗需求方说，许多职工因企业经营不善而无钱看病，看了病报销不了，职工手里攥着一大把报销条。从医疗供给方看，一些地方盲目把医院当成企业，要求医院向财政上交收入，更多的是允许公立医疗机构创收，以减少财政负担。别说医院，当时还有要求行政部门创收的事例，以便政府有更多的资金投入生产领域，大干快上，提高GDP。由于医院有创收动机和手段，而机关、事业单位和一些垄断行业职工可以敞开报销，再加上“斗私批修”“狠斗私自一闪念”年代不可能出现的收受红包，医患合谋把电饭锅、电风扇等当药品报销，使得我国职工医疗费用从1978年的27亿元增长到1997年的774亿元，20年内增长28倍，远远超过GDP和居民收入增长幅度。医药卫生体制改革，就是在这样的背景下提出的，不是直接改计划经济卫生体制。

              　　第二、医药卫生体制改革的基本原则是什么？刚才延风提到了他们对下一步医药卫生体制发展设定的目标，比如中国只能搞低水平的医疗服务，要重点考虑贫困群体，医院不能搞市场化改革等等。这些和2000年国务院关于医药卫生体制改革的指导意见没有多大实质性差别。大家看看1998年的决定和2000年的指导意见，总体思路就是低水平广覆盖；就是要明确我国卫生事业是政府实行的一定福利政策的社会公益事业；明确举办医疗机构要以国家、集体为主，其他社会力量和个人为补充；明确了国家要保证对公立医疗机构的投入，公立医疗机构不能搞一院两制；等等。其中难点问题，就是要解决在多年来已经形成的以药养医机制。搞实际操作，不像理论设想那样，可以一步到位，解决以药养医需要调整政府过多包揽的医疗资源，直到今天我们的医疗资源95-98%还在政府手里，不加以调整，政府对公立医疗机构的投入就只能撒芝麻盐。可是调整医疗资源又谈何容易！医疗机构在我国是事业单位，而整个事业单位的改革至今还没有整体推开。这些问题可以说刚刚破题，正在推进，而原来多年滞后的医药卫生领域许多问题积重难返。应当承认，尽管提出了改革目标，但是推进阻力很大，就说以药养医，不仅问题没有解决，还有些变本加厉。加上一些地方GDP挂帅，医药卫生体制改革没有摆到重要议事日程，有的地方甚至把国有企业下岗分流人员硬性安排到医院，以便完成失业率控制指标。这反映了医药卫生体制改革这一世界性难题在一个体制渐进转轨和二元经济结构国家中艰难探索的过程。现在把2000年医药卫生体制改革已经明确提出要解决但还没有来得及解决的问题，说成是医药卫生体制改革总体上不成功，我感到值得商榷。

              　　刚才我看了一眼报告，第8页中说近年来医疗卫生体制改革的思路值得质疑，其中重要例证是本应当切断医院、医生收入与药品销售收入之间的联系，实施医药分开，但是“中国的医药卫生体制改革却逆向而行”。我不知道在哪个医改文件中提出了这种“逆向而行”的政策。恰恰相反，切断医院、医务人员收入与药品销售收入之间的联系，自2000年医药卫生体制改革以来一直是作为关键环节提出来的。我个人早在1996年两江试点的时候就提出来了。国有企业改革搞了20多年，预算软约束的问题至今也没有完全解决，我们可以反过来说预算软约束是国有企业改革本身造成的吗？与其说医改总体不成功，不如说医药卫生体制改革起步晚了、力度小了、进展慢了，多年积累的问题至今迟迟没有解决，因而各方面有意见是合理的。当务之急是落实科学发展观，政府要从片面追求GDP中解脱出来，加大公共产品投入，同时加大社会事业包括医疗卫生事业方面的改革力度，加快改革进度，尽快解决2000年就已经明确提出要解决的以药养医问题以及由此产生的一系列弊端。

              　　跳过中国医药卫生体制改革在90年代中后期实际启动时面临的困境，撇开中国渐进式改革所形成的复杂社会经济背景，直接与计划经济体制下的一些指标简单对比，得出改革总体不成功这样的结论，这种提出和分析问题的方法值得商榷。这样简单对比，我们是否可以说分配体制、教育体制、就业体制、人事制度等等改革以及社会治安甚至包括道德建设都总体不成功？还没有到这一步吧。

              　　二、我不赞成简单把中国的医药卫生制度改革说成是市场化为主导，并据此加以否定。

              　　第一，正如我前面提到的，国务院医改文件明确了我国卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业，举办医疗机构要以国家、集体为主。一些地方为了减轻财政负担，全部卖掉公立医院或乡镇卫生院，是没有得到中央认可的。在指导思想上，从来没有说过医药卫生体制改革以市场化为主导。相反，一再强调医疗机构的改革与企业改革有重大区别，企业是要推向市场的，公立医疗机构则是引入竞争机制问题。此外，对一些公立医院搞一院两制，大量从事市场创收也明确要逐步改变。但是要改变10多年来已经形成的一院两制这种扭曲的市场化问题，就要触及利益格局的调整，财政补助要到位，不可能三五年达到目标。在医疗保险方面，更是明确国家负责基本医疗保险，劳动社会保障部门具体负责，大病统筹设定了封顶线，超出封顶线的大病搞带有商业性质的医疗保险，这和延风刚才提的目标有本质区别吗？

              　　第二，医药卫生事业要不要引入竞争机制？我认为是必要的。这方面我们做得还不够。到目前95-98％的医疗资源还是国家控制，医院的管理体制还是国家办国家管。一说国外有公立医院就以为是与我们计划经济那种医院管理模式一样吗？我到加拿大，加拿大是政府管医疗比较多的，但是蒙特利尔公立医院近年来关了4、5家，我问医生怎么安置？他们说只有一两个医院管理人员需要安置，医生护士都是自由职业者，不存在安置问题。再说澳大利亚，也是福利国家，澳大利亚的社区服务站我看了好几个，医生也都是自由职业者，是政府拿钱购买社区服务。要按这种公立医疗机构的管理模式来改造我们的医院，引入竞争机制还差得远。其实，从计划经济下国家全部控制医疗资源的模式转到适应社会主义市场经济要求的医疗卫生模式，有一定市场机制引入是完全正常的。我坚持认为医疗资源一定要调整，按照公立医疗机构、民办非营利性医疗机构和民办营利性医疗机构三大类型改造现有的医疗机构。这种分类是国际通行的，但不同国家比例不同，我国至少应当逐步把40%的医疗资源转为民办民营，到那时竞争的局面就大不一样了。

              　　刚刚看到报告要我们学一点现代经济学基本常识，这使我想起9条卫生部门改革的“原则”。除了强调政府应承担包括基本医疗服务在内的基本社会福利外，其中“原则一”谈到计划经济制度遗留下来的福利部门的主要问题“在于它赋予政府、政治程序和官僚体制非常广泛的资源控制权。这侵犯了一些基本的人权，如个人自由权利、自我实现和自主决策等。”因此，“要推进改革必须增加个人在福利事务中的决策范围，减少政府的决策范围。”“原则三”就是竞争性原则，提出不应该存在国家所有和国家控制的垄断，允许不同所有制形式和协调机制之间存在竞争。“无论如何，非国有部门必须获得关键性的数量，以结束政府部门虚弱无力的垄断状态和生产者支配消费者的局面。必须有竞争以保证公民的选择权力。”这些原则是世界经济学会现任会长雅诺什.科尔奈针对东欧卫生部门改革提出来的。我不认为科尔奈说的就是金科玉律，同时我也不认为他不懂现代经济学基本常识。这些原则说明，在市场失灵的领域政府要干预，但这决不意味着不要市场机制，政府全然垄断。

              　　三、通过近期的争论，我进一步认识到医药卫生体制改革的长期性和艰巨性。在镇江调研时听一位老医务工作人员说，医改的规律是“一年深入调研、二年出台政策、三年宣传成绩、四年暴露问题、五年推倒重来”。从2000年到现在正好5年，总体不成功的结论当然要求推倒重来。医改作为世界性难题，我们对它的难度可能至今还认识不足。具体问题说一天也说不完。基本医疗保险搞个人帐户究竟起多大作用？以药养医背景下药品招标采购能起多大作用？基本医疗服务如何界定？医院点菜社保和个人买单的方式与“413”模式究竟哪一个更合理？解决以药养医问题财政如何补足公立医疗机构收入？如果一部分公立医疗机构民营化原来事业单位的养老保险如何和企业的衔接？公立和民办非营利医院医生的工资不能直接与药品销售收入挂钩，那么工资报酬如何确定？等等。但我感到最困难的不是这些具体问题，而是一些超出了医改范围，却对医改有着重大制约作用的问题。

              　　第一，多年来我国改革一直是以国有企业改革为中心环节，其他改革是围着这个中心环节转的，医改也不例外。这样，设计改革方案时必然首先考虑减轻国有企业负担，考虑国有企业职工。这时政府侧重站在国有企业所有者的角度考虑问题，而没有从社会管理者的角度统筹考虑全社会各类人员的医疗待遇。不仅医疗保险，其他社会保障项目都存在类似的问题，这是我国社会保障待遇在不同人群中差别过大的一个重要原因。在制定方案时，也考虑了逐步扩大覆盖面，但首先要解决的还是国有企业问题。

              　　第二，解决以药养医和农村医疗问题，都涉及财政负担。财政方面说我们还是发展中国家，不可能包揽现在这样庞大的医疗队伍。许多地方说连公务员工资都发不出去，医院不靠买药赚点钱，财政补不起。我想想这也有些道理。一次到某县调研，县长算了帐，说农村合作医疗县里可拿不起钱。但是县里的宾馆和北京的5星级饭店差别不大，还要搞一流的高尔夫球场，为招商引资创造条件。搞这些怎么就有钱了呢？县长说你问到点子上了。他说全国公款吃喝多少钱？公车消费多少钱？别说取消公车，如果国家规定各级领导干部配的公车一律降低一级标准，就足够8亿农民10元的政府补助了，最多不就80多亿吗？但是这办得到吗？公车不超标就谢天谢地了。

              　　第三，涉及广大民众的医药卫生体制改革，在制定改革方案时如何做到科学民主决策？我们是多个部委组成工作小组，也广泛听取了专家的意见，我认为这比个人拍板已经进步多了。可是在一次国际研讨会上，哈佛大学一位著名的医疗保险专家说，所有这些部门，都只能代表政府，而被这项改革实际触动切身利益的工人和农民的声音是否通过这些部门就能真正反映出来呢？他认为不一定。我想了想，这位专家说的有一定道理。比如，一些省内部规定司局级干部可以不参加医改，到了地市，处一级干部可以例外。又如，早就明确机关和事业单位职工要参加1998年制定的统一的医疗保险方案，但在实施步骤上一拖再拖，至今也没有动，只有企业职工享受着新的医疗保险。让老百姓讨论这样的方案或实施步骤估计不会通过。问题在于怎样才能真正反映基层群众的呼声。非要闹到群众堵铁路公路、围政府机关的时候才能引起重视吗？