近年来，自深圳罗湖和安徽天长医共体的“医疗集团+医保按人头付费”模式试点取得巨大成功后，该模式得到了国务院及其相关部门的高度重视，现已在全国全面推广。目前全国已建了县域医共体3000余家，如果再加上国家卫健委还将在今年再重点建的567家，全国应有近4000家医共体了。这样，在全国2000多个县（区、市）中，平均每个县至少已有一家医共体了。虽然现在全国出现了一些是否该建医共体的争论，但医共体已在全国全面普及的情况下，已没有了退路。我们现在更重要的是如何建好这些已建成和即将建成的医共体。
如何建好这些医共体？其中最关键的是必须改变我国医共体普遍不让居民有选择医共体签约自由的做法。笔者多年来一直在关注我国的医共体建设，看了不少全国知名医共体典型案例，可是从未发现有一个案例中有让居民选择医共体签约自由的做法。笔者无法看到全国3000多家医共体的实施方案，但应当可以肯定的是居民没有选择医共体签约自由应当是全国各地的普遍做法。
笔者以为，在建立了医共体的地方，当地政府要求所有居民必须与医共体签约，但至于与哪家医共体签约，居民应有选择自由。否则就会给城乡居民、医共体自身、当地政府带来不同程度的伤害。这具体体现在：
首先，无法保障居民的服务质量。
因为居民跟哪家医共体签约是按当地政府所划定的行政区域决定的，居民个人身不由己，即便居民对所签约的医共体所提供的服务质量再不满意，也别无选择，只能年复一年的无奈忍受，那么居民的这种医疗健康保障获得感就可想而知了。在当年的通讯业完全由政府邮电部门独家垄断时，本人花几千元装个电话排队等了一个多月。等到装电话的那天，装电话的工人除了要用专车去接他，还要给他两包名牌香烟，否则就以种种理由不上门。可是现在家里装个宽带，只要一个电话，立马就有工人上门，而且连水都不喝一口。难道这是现在工人的思路道德水准比原来的高了吗？显然不是。唯一不同的是：现在不是独家垄断而是多家激烈竞争，迫使企业和工人不得不提高工作效率和服务质量。医疗服务行业同样也是如此。
其次，阻碍医共体的健康发展。
由于居民没有选择医共体签约的自由，那么各家医共体无论工作好坏，每年都会有固定的签约人数和固定的医保人头包干经费。尽管每年政府对医共体有各种绩效考核措施，但由于政府部门有很难克服的官僚主义作风和平均主义思想及“大锅饭”机制，考核结果绝大多数还是干多干少、干好干坏都一个样。这种“大锅饭”机制会让优秀的医共体得不到进一步发展，而落后的医共体也不能被淘汰。没有优胜劣汰，医共体既无外在的生存压力，也无内在的前进动力，其结果只能迫使更多的医共体“混日子”。这样，我国的医共体虽然它可以通过行政力量“跑马圈地”，飞速发展，但因服务质量跟不上去，最终也会走不了多远。
尤其是有些地方的医共体还是“一家独大”，虽然有极少数地方因在特殊背景下采取了一些特殊措施，眼前取得了一些较为明显的阶段性成果。但如果再继续独家垄断下去，没有市场的竞争压力所带来的发展动力，仅靠行政干预，必然缺少持续发展后劲，其最终结局也可想而知。
其三，将社会办医共体永远拒之门外。
常言道：“大树底下寸草不生”。现有的县域医共体基本上都是公立的，所有签约居民都由当地政府全部按行政区域划定给了公立医共体，自然这些居民的医保基金也按人头分配给了这些公立医共体。这样，不仅社会力量办普通医疗机构会受到了极大的负面影响，而且社会力量办医共体更会受到严重的制约。因为社会力量办医共体，必须首先要有居民签约，而要想获得签约居民，就必须托管若干家居民所在的乡镇卫生院或社区卫生服务中心。可是要托管这些基层公立医疗机构又是极其困难的事情。如果托管不了，当地政府又无法批准社会力量办医共体了。有人把这比作是摆在社会力量办医共体面前的新“玻璃门”和“弹簧门”。如果这两道门不拆除，无论是国家十部委还是最近国务院医改领导小组颁发的鼓励和支付社会力量牵头办医共体的文件也许是一纸空文。如果这两道门不拆除，公立大医院关起门来“跑马圈地”只是尽早的事了。
其四，给当地党政领导带来不必要的麻烦。
若居民与哪家医共体签约都是由政府来决定，而不是由居民自己决定，如果今后发展非公立医共体，那么政府应给哪些片区的居民分配给这些医共体？分配的方法和标准又是什么？这会让当地领导，尤其是主要领导很为难。在中央高压反腐的政治环境下，政府官员既不能“不作为”，也不能“乱作为”。可是既没有合理的分配方法也没有明确的分配标准，那么又如何能做到“正确作为”。如果政府相关部门的领导决定不了，最终只能把个“烫手的山芋”推给当地党政领导，甚至主要领导手上。为了得到更多的“蛋糕”，也许还会有人用不正当的手段公关，医疗领域就会出现更多的腐败案。这在客观上也是给当地领导增添了不必要的麻烦。如果医共体签约让居民自己“用脚投票”，当地领导的这些麻烦也就不复存在了。
在此需要说明的是，虽然有些地方让居民有自由选择签约医共体以外的当地医疗机构看病的做法，这能在一定程度上让居民看病更方便些，但是该做法并不能避免上述四个方面的不良后果。
综上所述，如果医共体签约居民没有选择权力，就无法形成优胜劣汰的竞争机制，如果继续仅仅依靠行政干预，那么不仅不能让医共体的优势进一步发挥出来，还有可能将医共体现已取得的成绩前功尽弃，甚至误入歧途。
也许有人说，如果当地政府允许居民有选择医共体签约的自由，那么是否具有可操作性？笔者认为答案是肯定的。笔者根据“四合一”医共体模式的基本做法提出以下具体操作方法：
一、如果是人口规模较大，县级医院服务能力较强的县（包括区，下同），必须建立两家和两家以上的县域医共体（既然称医共体，就必然是紧密型的）；如果有些人口规模较小，县级医院服务能力较弱，可由当地的市政府有关部门牵头，整合临近的多个县的医疗资源和签约人群资源，建立多个真正有独立法人资格的医共体，实行人财物统一管理。同时各医共体的基层服务网点可像银行业和通讯业一样，不受行政区域的限制，根据需要自行设立。同一城乡社区可以有多家医共体的基层服务网点。
该做法的目的：一是由于建立的是多家医共体，可打破医共体独家垄断局面；二是由于在同一社区有多家医共体的基层网点，那么就能方便居民在自己居住地附近任选一家医共体的基层网点签约，并享受该医共体的全部服务。
二、借鉴英国由居民个人自主选择附近任何一家私立诊所注册（即签约）的做法，我国同样应允许居民个人在自家附近任选一家有基层服务网点的医共体签约。只要居民能按规定交纳保费（个人部分），任何医共体不得拒绝当地任何居民签约。签约期至少一年，签约期满后可续签，也可另选其它医共体签约。并实行医保“钱跟人走”，也就是居民与哪家医共体签约，该居民的健康（即防病与治病）保险政府补贴和个人交纳的保费由政府医保基金管理机构定期拨付给哪家医共体。基金使用超支不补，节余也归医共体。同时居民与医共体按DRG（即疾病诊断相关分组）结算费用。
这样做的目的：一是由于居民有选择医共体签约的自由，这就促使医共体必须用质优价廉的医疗健康服务留住和吸引更多的签约居民，而不再是依赖当地政府按行政区域分配长期固定的签约人群；二是由政府与医共体是实行健保按人头结算费用，促使医共体自觉控制过度医疗和造假骗保，确保政府医保基金零风险；三是由于病人与医共体是按DRG结算费用，那么就能有利于签约居民在生病后能得到更规范的治疗并支付更合理的费用。
三、社会力量可以独立组建有龙头医院和社区服务网点的非公立医共体，也可以通过托管当地社区公立医疗机构的方式组建非公立医共体。无论是公立医共体还是非公立医共体，居民与谁签约都必须由居民自已选择。如果是非营利性的医共体，同样可以与公立医共体一样获得公平的财政补贴待遇。承办非医共体的应是真正有实力和社会信誉好的社会医疗机构或民营企业（如互联网巨头等）。
这样做的目的：改变公立医共体垄断局面，通过鲶鱼效应的作用，促使公立医共体提高工作效率和服务质量。
四、所有医共体的成员单位（包括公立县级医院、乡镇卫生院和社区卫生服务中心），不再承担为医共体向当地县政府、街道办和乡镇政府筹集资金的任务，均由当地财政和税务部门通过适当方式，将此类资金补贴给每一位签约居民，以提高所有居民的保费补贴标准。无论居民与哪家医共体（包括非公立医共体）签约，其享受的此类补贴标准均完全相同。城镇职工和城乡居民的政府医保补贴按原标准不变。
这样做的目的：能让医共体及其各成员单位集中精力为签约居民搞好医疗健康服务，而不是花更多的精力向当地政府和上级主管部门要投资，这也更有利于医共体的管办分离。
五、如果医共体的签约居民连续几年达不到规定人数规模，应取消该医共体被签约的资格，该医共体就有被其它医共体兼并或购买的可能。
这样做的目的：通过优胜劣汰机制，让受居民青睐的优秀医共体做大做强，逐步在全国建立若干家具有全国医疗中心和众多专科医院及遍布基层服务网点的区域性，甚至全国性连锁医共体（即中国式凯撒医疗集团）。
这样做的目的：促进医共体的优胜劣汰，把医共体做大做强。
六、其它措施：医共体必须建立现代医院管理制度，充分利用互联网移动医疗健康服务技术，强化政府对医疗健康服务质量严格监管，政府严禁医共体独家垄断。
这些做法的目的：进一步提高医共体的工作效率和服务质量。
综上所述，只有采用“以允许居民有选择医共体签约自由为关键措施，并具有其它相关配套措施”的医共体建设新方法，才能让我国的医共体走得更好、更远。
附：什么是“四合一”医共体（也称医疗集团）模式
"四合一"医共体模式是以让城乡居民（包括职工，下同）看病不贵不难、少生病和晚生病为出发点和落脚点，运用“413”健保理论和市场机制，建立“集四种机制于一身”的医共体。这四种机制是：
1、让众多社区医疗卫生机构与大医院成为“一家人”（即建立非行政化、非垄断的紧密型综合性医共体）缓解居民看病难的机制；
2、让医共体自己“点菜”自己“埋单”（即采用允许居民有选择医共体签约自由的门诊和住院医保按人头付费）缓解居民看病贵的机制；
3、让医共体的防病与治病融为一体（即把预防保健纳入保险范畴，并将居民的防病与治病费用打包后一道实行按人头付费），让更多的居民不生病、少生病和晚生病的机制；
4、让医共体不仅乐于而且善于成本与质量控制（即不仅重视而且懂得现代化医院管理制度和移动互联网医疗健康服务技术的应用），使医共体在为居民提供质优价廉医疗健康服务的同时自身也能得到健康、快速发展的机制。
如果用一句话来概括，这种医共体应当是：以综合性大医院为龙头，以专科医院为成员，以众多基层医疗卫生机构为社区网络，让居民有签约选择权和实行健保按人头付费，充分发挥市场机制和“互联网+”作用的紧密型、综合型的现代化医疗集团（即医共体、健共体）。