讨论地点：“用四合一医共体谋居民健康”微信群
讨论时间：2019年11月15日晚
讨论内容：1、我国的医共体是否该建？该如何建？2、让居民有选择医共体签约的自由有必要吗？可行吗？
正方观点：支持建医共体，但不赞成现在建医共体的方法。认为
反方观点：反对建医共体。认为
以下为讨论原始记录（按时间顺序，文字在不改变原意的前提下稍作修改和精简）
正方观点：
刚从朋友圈看到了刚发布的《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广福建省和三明市深化医药卫生体制改革经验的通知》（国医改发〔2019〕2号文件）。该文件在“重点任务”中的第20和21条中明确要求：“2020年，综合医改试点省份要选择有条件的地方开展紧密型医疗集团和县域医疗共同体试点，鼓励有条件的中医医院和民营医院牵头组建，在总结评估的基础上，积极稳妥推进。各地在推进医疗联合体建设中，要有效确保公立医疗机构、非公立医疗机构平等参与，并坚决避免上级医院跑马圈地、虹吸基层患者和人才的问题。”
同时要求：“鼓励探索对紧密型医疗联合体等纵向合作服务模式实行医保基金总额付费，加强监督考核，结余留用、合理超支分担，有条件的地区可按协议约定向医疗机构预付部分医保资金。2020年，综合医改试点省份要选择2个以上地市率先探索。”
从刚发布的这份文件来看，国务院医改领导小组进一步明确，鼓励社会力量牵头组建的不仅是县域医共体，甚至还有紧密型医疗集团（这应当是指县级以上的医共体）；同时继续实行现己在全国县域医共体普遍实行医保按人头付费方式。
文件中指出的紧密型医疗集团和紧密型医疗联合体，本人理解应都是指大小医院都是“一家人”的医共体。进一步要求确保公立医疗机构、非公立医疗机构平等参与医共体建设。
我认为，如要避免上级医院在紧密型医联体（即医共体）建设中“跑马圈地”，最有效的方法就是允许居民（包括职工）自由选择医联体签约，否则“跑马圈地”完全无法避免。
反方观点：
问题是，让病人自由选择太难了（编者注：反方在此说的意思是，让居民自由选择医共体签约太难了），特别是在医疗资源相对匮乏的地方更是如此。
正方观点：
目前有些县的县级医院的条件较差，无法建立多家医共体，所以无法让居民有选择医共体签约的自由，但只要我们在建医共体的方法上适当调整，这个问题完全可以解决。
如何调整？如果把县域医共体再扩大到市域医共体，整合全市所有县区的医疗资源，建立多家（可至少3家）医共体，让居民自由选择医共体签约，签约期满后，居民可以跳槽；而不是像现在这样由当地政府按行政区域来分配签约人群。这样，再牛B的上级医院也无法跑马圈地。因为与由哪家大医院牵头的医共体签约，不是由哪级政府，哪位领导说了算，而是由千千万万居民自己说了算，你服务质量好我就与你签约。既便签了约，你服务质量不再好了，到时还是要跳槽的。
当然，这样做还要有配套措施，这在前几天在健康界发的《为何医共体签约一定要给居民选择权？》那篇文章中己有较详细介绍。
反方观点：
不管您把医共体扩大到市省多大范围，建立多少个医共体，您身边总是只能有一个，因为只要“共”了，您就没有选择余地，就和谈恋爱一种，订婚的总是只能有一个。
正方观点：
您提出的这个问题在《为何医共体签约一定要给居民选择权？》文章最后提出了配套措施：“各医共体的基层服务网点可像银行业和通讯业一样，不受行政区域的限制，根据需要自行设立。同一城乡社区可以有多家医共体的基层服务网点。”这样，问题就迎刃而解了。
反方观点：
基本上是不可能的，那是要颠覆当下的医疗机构设置政策了，可能吗？
正方观点：:
我们现在许多政策与此前的政策是不相符的，不也逐步在改吗？中国医改一直在路上。我们搞研究，不能只是依据现有政策，政策都是由人定的，不是一成不变的。
反方观点：
那就好，您说的是理想化的。
正方观点：
这不是理想化，如果不想跑马圈地，就必须这样。想必无论是中央政府还是地方政府都不希望“跑马圈地”。
医共体的下一步如何走下去？要继续走下去就必须有合理的出路。
反方观点：
问题在于为什么要搞医共体？为什么不能采取别的出路？
正方观点：
因为医共体有其它医疗组织形式所无法替代的优点。首先是医共体能整合资源，能更有利于资源的流动，提高资源的利用效率；同时医共体更有利于实行门诊和住院的医保按人头付费，更有效的遏制过度医疗和造假骗保。而如果不是有龙头医院和社区服务网点的医共体，就无法实行医保按人头付费了。
反方观点：
走着瞧吧！
正方观点：
当然是“走着瞧”，因为无论是哪种医改新思路，都需要接受实践的检验，它也可能成功，也可能会失败，失败了我们再总结教训。
就我国的医改现状，不改和假改，将只能等死；如果真改也许能走出一条新路来。为何不可以试一试呢？
反方观点：
我不认可医共体、医联体的根本原因是：搞医联体、医共体的最初目的是引导优质医疗资源下沉，而实际上不可能，因为对于大医院来说的所谓优质医疗资源并不是基层所需要的优质医疗资源，而且大医院的优质医疗资源根本不可能通过医联体、医共体下去。通过医共体、医联体强基层注定会失败。
而且大量实践已经证明，这个医联体、医共体不行，只能虹吸基层，导致病人、好医生双上流。
正方观点：
之所以出现现在医共体的这种状况，并不是医共体自身的问题，而且操作方法不当。因为现在我们组建的医共体方式基本上都是由当地政府通过“拉郎配”的方式建立下来的，这样建立起来的医共体，它们的成员单位是“联体而不联心”，同床异梦，没有凝聚力，各打自己的小算盘，基层自然也强不起来，大医院也不会真心帮助基层医院，虹吸基层病人和人才也是必然的了。
而如果让居民自由选择医共体签约，为了留住和吸引更多的居民签约，大医院和基层医院必然会利用大医院的技术优势和基层医院的区位优势，组建真正的医共体，通过“抱团取暖”共同面对强大的市场竞争压力，通过真正的优质服务，获得更多的签约居民的青睐，从而在激烈的优胜劣汰的市场竞争中生存和发展。这是一种通过市场配置资源的方法。这种根据自身需要，通过“自由恋爱”建立起来的医共体，它们才会团结得像一个人一样，大医院与基层医院才会真心互相帮助。
反方观点：
大医院凭什么要帮基层？给您一个病人，您可以按照现行政策分析，看看是在基层诊治还是去大医院诊治对医生对医院更好，自己分析分析就知道了。
问题是能真的建立起来市场竞争机制吗？根本不可能的。
正方观点：
首先回答您第一个问题。如果我是医共体的负责人，如果医共体是普通的医保付费方式，而且居民签约个人没有选择自由，我当然希望病人在大医院治疗，因为大医院收费比基层医院更高，那么医共体获得的收入当然也就更多。虽然病人的个人费用负担更重，对医共体有意见，由于他们没有选择医共体签约的自由，年年还得与我们医共体签约。这样，医共体负责人也就不大在意病人的感受了。
而如果医共体是实行医保按人头付费（即让医共体保费自负盈亏），同时让居民有选择医共体签约的自由，我作为医共体负责人，当然希望病人在基层医院治疗。因为这样对医共体至少有以下两个好处：一是因为在基层的医疗成本更低，对医共体的医保基金支付压力更小；二是病人看病更方便，个人支付的费用也更少，加之交通成本和生活成本也更低，病人自然也更乐意，那么来年就会有更多的居民乐意选择我们医共体签约。
如果是为了共同应对市场竞争压力而通过“自由恋爱”组成的医共体，为了“全家人”的共同利益，大医院必然会全心全意、真心实意的帮助基层医院提高服务能力和水平。如果基层医院的服务能力提高了，病人当然更愿意选择在自己家门口看病。
当然，如果仅仅是当地政府通过“拉郎配”方式建立的医共体，成员单位都是同床异梦，大医院就不会真心实意的帮助基层医院，最多只是做做样子。这样，基层医院的服务能力很难提高；加之许多地方对基层医院是实行财政基本“包养”政策，这也在极大程度上使基层医院缺少提高服务能力和质量的积极性。
至于回答第二个问题就更简单了。只要让居民能自由选择医共体签约，并让所有医共体（包括公立与非公立的）都处于相同的市场环境中，市场竞争机制就会很快建立起来。
反方观点：
您的所有观点建立在居民自由签约和市场健全的基础上，所以……。
正方观点：
您说的完全正确。这也就是需要我们共同努力的目标。也许目前离这个目标还有一定的距离，但至少我们现在能明确我们努力的方向。所以接下来需要我们学界和业界有更多的同仁多呼吁、多争取，让这个目标早日实现！
附：《为何医共体签约一定要给居民选择权？》网址：
https://www.cn-healthcare.com/articlewm/20191107/content-1074991.html
“用四合一医共体谋居民健康”微信群简介
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2、建群目的：为了让全国有更多的城乡居民（含职工）有更好的医疗健康保障获得感。
3、本群任务：探讨和宣传适合中国国情的医改创新思路，尤其是探讨和宣传适合中国国情的医共体创新思路和方法。
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