基于《医学求是》研究探讨吴达五运六气学术思想
陶国水 顾植山 陆曙，等
《医学求是》一、二集各一卷，并附医案一卷，清·吴达撰[1]。吴达，字东旸，号澹园老人[2]，江阴人。吴氏因患病误于医，产业为之废，遂发愤学医，博古通今，提倡学术争鸣，主张“不可不求其至理，而至理究出于辨论”，临床风格独特，学验俱丰，为清季著名的龙砂医家。
《医学求是》为吴氏陆续撰写、刻印而成，是书辑录内、儿科等病证论治30条篇，医案40余例,对伏暑、血症、咳嗽、杂病、时症等论述较详，尤其是书中载有许多五运六气临床运用效案，具有重要价值，然考检文献，学者鲜有研究。今不揣浅陋，试析吴氏五运六气学术思想与临床经验。
1、吴达对五运六气学说的基本观点
《医学求是》除在相关篇章或医案中多处论及五运六气外，还专列“运气应病说”一篇，可见吴氏对运气学说之重视。有关吴氏对待五运六气学说的基本观点，约之如下：
1.1因病以测岁气，非执岁气以求病
吴氏对运气学说很有研究[4]，他认为“阴阳之胜复无常,人病之变现不一，……遇阴阳偏胜之年,所见时证，往往验之岁气有吻合者”[1]。譬如《医学求是·运气应病说》分别对“甲戌、乙亥两年，秋季伏暑盛行”做了运气分析，吴氏“因思甲戌乃寒水湿土司天在泉，而甲木为少阳之火，……是以人多伏暑也。”[1]
详论之，甲戌年太阳寒水司天，太阴湿土在泉，中见太宫土运，岁土太过，气化运行先天，太宫下加太阴，太过而加同天符，又土运临戌，是谓岁会[3]，虽然该年水寒土湿易见，但不可忽视甲为阳木主胆腑通少阳，相火被寒湿所郁，阳气不令，泽无阳焰，则火发待时，故易病伏暑。
乙亥年乃“厥阴少阳司天在泉，系木火发泄之年，乙为阴木，而能生火，且临亥水，水又生木，……交秋又加少阳在泉，木火更无所归，气泄而反衰矣。”[1]加之“人当夏令，必内蕴暑湿，迨火衰湿郁，火遂陷于湿中，是以亦多伏暑也。”[1]足见吴氏对运气理论之娴熟，并能结合实际气候特点分析致病因素。
此外，吴氏诊治时病、疫病时，主张“当察岁气”，又不可拘泥运气。他说：“六十甲子,原不能一一符合……”，“若不能应病之变,而拘于运气之说,以为宜寒宜热,固无是理”[1]，吴氏总结说：“惟就余迩年所历时证之多者，验之运气，往往相合。特因病以测岁气，非执岁气以求病也。”[1]
1.2证之变化，随岁时而转旋
吴氏认为运气与疾病关系密切，运气变化反应在疾病的病性、症候上也会出现相应变化。《医学求是·治伏暑赘言》明确提出“证之变化，随岁时而转旋”，言简意赅，切中要领。吴氏还通过实例，形象生动地阐述了运气与疾病发病之间的关系。《医学求是·治伏暑赘言》记载：“若丙子秋，所见之证大都脉数、舌光、发热、少汗、干咳、喉痒、咽疼、口渴，一派秋燥……盖丙子岁，少阴君火司天，阳明燥金在泉，夏秋多旱，人与天地同气，故所见燥证极多。”而“今岁丁丑，太阴湿土司天，太阳寒水在泉，夏秋多雨，暑令不热，秋病湿证居多。”[1]
同时，《医学求是·运气应病说》还记载了不同年份霍乱症候亦随运气变化相异的特点，吴氏追忆咸丰己未年（1859），该年“湿土司天，寒水在泉……故是年秋季霍乱盛行，悉见纯阴之证，概须用理中加附、桂之剂，所投辄效。”[1]病性的变化需要治则治法也作相应调整，然而“有误认为暑火，未投温燥者，一、二日即成不救。饮西瓜浆者，随服随毙。此阴盛之年所患皆同。”[1]，而“后历年亦均有霍乱，则多寒热错杂，迥乎不同矣。”[1]
吴氏从临床实际观察谈对运气学说的体会，可谓实事求是而能活用运气理论者[5]。
1.3运气应病，治法又当通变
《素问・五常政大论》强调“必先岁气，无伐天和”、“圣人治病，必知天之阴阳，四时之经纪”。历代医家多有实践，如李时珍在《本草纲目》提出“顺时气以养天和”的用药原则。叶天士在《临证指南医案·崩漏》说：“岁气天和，保之最要……顺天之气，以扶生生。”[6]吴氏深谙此理，提出“证之变化，随岁时而转旋”，因运气变化“治法又当通变”，主张用药应随运气变化。
《医学求是·运气应病说》记载了辛巳、壬午年同为春温，吴氏根据运气特点采用不同治法，而皆能获效。究其原因，吴氏分析：“辛巳立春即多温病，缘辛金阴金也，巳火阳火也，火必克金，加以厥阴少阳司天在泉，甲、乙两木之火司气，春温乃木火内焚，首先犯肺，宜有是证。且庚辰岁冬无严寒，收藏失政，木失水涵，交春木气生发，则枯燥而自焚”[1]，故“治法惟有凉营泄卫，断无浪投温燥，亦无逼以苦寒之理也。”。而壬午春季，温病却不多见，“缘壬为阳水，午为阴火，又值少阴阳明司天在泉，阴莫盛于少阴，阳莫盛于阳明，阴阳并盛，而水火得以交济”[1]，吴氏认为即使见春温病“亦只须达表散寒，无汗者泄之，有汗者清之而已。”[1]
《医学求是·燥湿清源论》认为“《内经》冬伤于寒，春必病温；夏伤于暑，秋必痎疟。此两证之燥湿，最宜详辨，不可忽也。”指出“然遇子午、卯酉，少阴、阳明司天在泉之年”，“秋季每多肺燥之证，即湿体亦有上燥之时。湿之重者，燥土利水而兼润肺；无湿者，即以润肺为先。此即秋燥之证也。润肺宜用轻清，药味又与治春温各异。”[1]
2、注重五运六气理论的临床运用
吴氏对运气理论的临床实践多有心得，记载了许多运气病案，同时善于运用运气理论预测疫病、分析病机、确定治则，指导用药，疗效卓著。简要梳理如下：
2.1运用运气理论分析病因病机
吴氏认为运气与疾病的发病与否乃至病性具有一定关联性，善于运用运气理论分析病因病机。《医学求是·血证求原论》分析出血性疾病说“……值风木司令之时，或逢君相之令，风煽其火，火不能藏，则血因而上溢。”“再有便血、溺血等证，亦由木郁而风泄，庚金之燥令不行，则风泄于大肠，壬水之气化不敛，则风泄于小便。”
《医学求是·吐血证解》记载沈幼田“己卯六月，忽患热病，而发为痧疹。”吴氏分析“己卯乃燥金君火司天在泉之年，夏令酷热异常，平时自恃体强，不慎冷饮则暑湿内蕴，不避风露则感受外邪，……是以郁于阳经而发痧疹也。”[1]论其吐血原因说“交春天行生发之气，木火冲击，络中离位之血，随痰出矣。”运气理论认为己卯年，阳明燥金司天，少阴君火在泉，中见少宫土运，岁土不及[3]，“阳专其令，炎暑盛行”与吴氏记载之“夏令酷热异常”相吻合，该年易“民病咳嗌塞，寒热发暴，……岁半之前，天气阳明主之，燥淫所胜”[3]故而易发痧疹、咯血症。
此外，《医学求是·<内经>伤字解》据运气分析燥证，伤燥、伤湿有二义。认为“盖秋行燥令，主凉降而收敛，为冬时藏气之始，秋令湿邪犯肺，冬时藏气司权，木欲藏而金欲不敛，是以有咳嗽之证也。”，“若云伤燥，每见燥金、君火司天之年，秋时天之燥气加临，肺伤燥气，亦难收敛，入冬干咳无痰、咽疼喉痒，水欲归藏而金不能敛，亦有是证，要皆母伤子病之义也。”[1]，对指导临床施治，多有裨益。凡此等等，不一一罗列。
2.2疫证痘疹，乃岁气之偏引发
吴氏善于根据岁气，分析时病、疫病性质，指导临床。《医学求是·外感寒温辨》说：“至论疫证，乃岁气之偏。天之六气，客气也；地之六气，主气也；主客加临，自有太过不及之数，即有生克胜复之变。人感疫疠不正之气，是以乡里传染焉。”[1]，认为“然而凡病不过阴阳，故有温疫、寒疫之别。温疫每发于木火不得升泄之年，寒疫多盛于金水不得敛藏之岁也。”
此外，关于痘疹，习惯认为“胎毒”引起，吴氏不拘成说，阐发己见。《医学求是·小儿痘疹论》说“惟痘科各书，罔不以为胎毒，以痘形似疮，疮必有毒，且独患于幼稚，是以人多信之，流传既久，莫究本原。”吴氏认为“惟昌邑黄氏，以为小儿痘证即大人寒疫，实因岁气，并非胎毒。是说也，理实真而议似创，世俗非之。”吴氏赞同黄元御之观点，指出“余则以为非于前圣心传寻绎有得者，不能具此卓识也。夫疫邪乃岁气之偏，……”，独具慧眼。[1]
2.3根据运气理论预测疫病发生
运气学说的重要临床特色优势之一，就是基于此理论可以对可能出现的疫病及其病性等做出预测、预警，以便早作预防，未雨绸缪。
吴氏对疫病预测经验丰富，其对光绪十年（1884年，甲申年）可能出现的疫病做出了准确预测。《医学求是·救弊再言》记载“今岁少阳厥阴司天在泉，木火司权，而木火不得发泄，应有温疫之症”。针对出现疫情的预测依据，吴氏进一步分析“其故因去冬绝少严寒，天地之气冬失其藏，失其收藏则春气匮乏，无以发泄，故自春至于初夏，天气寒冷而少温和，且一热必雨，雨后仍寒，寒则晴霁。东南风，春夏之正气也，急则必雨；西北风，春夏之贼风也，见则反晴。验天地之气，春行秋令，可以知人身有阴阳不和之病。……”[1]。吴氏预测有理有据，且应验如是，足见其善用运气之学。
另外，从此段论述，可以得出吴氏运用运气预测疫病，不是简单地常位推算，而是“多因子”合参，考虑到了上一年失“藏”之气，当年的司天在泉，以及实际气候出现“春行秋令”的“非时之气”，真正能够做到“不以数推，以象之谓也”（《素问·五运行大论》）。
2.4因时致宜，又必细察症象
吴氏对运气理论的运用是灵活的，认为“天时人病之不可执一也。”《医学求是》特载“宝山人伤寒证”一案，以资说明。《医学求是·宝山人伤寒证》载“立春后五日，……诊得脉紧，无汗，恶寒发热，舌有薄白满布之苔，唇燥口渴，不欲饮水，咳嗽有痰。”
吴氏分析说“余见症象，实系伤寒，无奈已交春令，木气正在发泄之时，唇燥口渴之象互见。又值岁气春寒逼人，外寒束缚，而内火必郁，郁则木火更炽，断不能拘于伤寒成法，用麻桂之方。然拘于春温治法，而以养阴忌汗为治，又非所宜。”[1]吴氏认为在这种复杂的情况下，需要结合临床实际观察到之“病象”，即“今春所治温病，渴不喜饮，而发热畏寒者恒多”，进而“用法既当因时致宜，又必细察症象”，方能治恰。
吴氏最后总结“大凡感症，所见寒热燥湿之象，非特四时不同，人各有异，即历年所见，亦属变现无常。惟有熟读《伤寒》、《金匮》、温热诸书，深明其理，再验天时有不正之气，人事有不谨之时，……”[1]点题“特书一案”之目的，实为经验之谈。
结语：重视“五运六气”是龙砂医学流派的一大特色，历代龙砂名医对“五运六气”理论的研究和应用著述颇丰[7]。通过对《医学求是》的研究，得出吴氏熟谙运气学说并能灵活运用于临床实践、分析病因病机、制定治则治法、指导临床用药，并可对疫病进行准确预测，这些都有确切的医案记载为凭，具有较大临床借鉴价值。吴氏提出“五行之升降，以气不以质也”、“因病以测岁气，非执岁气以求病”、“证之变化，随岁时而转旋”、“治法又当通变”、“用法既当因时致宜，又必细察症象”等论述，见地独到，足堪效法。《医学求是》所载脉案，吴氏对一些重要节气、时令都交代详细，记录在案，如“立春后五日”、“癸未中秋后四日”、“至秋分前两日”等等，为进行运气分析提供有效支撑，值得借鉴。
综上所论，吴氏运气学说的学术思想和临床经验与龙砂医家“重视《黄帝内经》五运六气理论的临床运用”的特色，一脉相承，具有重要的理论价值和临床借鉴价值。有关吴氏在运气学说方面的学术主张、辨证思路、用药特色等值得进一步深入研究。
参考文献：
1.清·吴达.医学求是[M].南京:江苏科学技术出版社,1984.
2.陈道瑾,薛渭涛编.江苏历代医人志[M].南京：江苏科学技术出版社，1985.
3.宋·赵佶编.圣济总录·卷第一·运气[M].北京：人民卫生出版社，1962.
4.戴桂满.吴达《医学求是》学术思想探讨[J].黑龙江中医药.1990,4:44-45.
5.顾植山,吴厚新.江南杏林一奇葩—龙砂医学概说[J].中医药文化杂志，2012,（4）：22-26.
6.清·叶天士著.临证指南医案[M].北京：中国中医药出版社，2008.
7.顾植山,陶国水,陆曙,等.龙砂医学流派概药[M].江苏中医药杂志.2016,48(10):68-71.