内容提要：之所以三明医改目前能取得“三赢”成效，是因为市场机制在发挥关键作用；之所以三明医改还存在许多风险，是因为市场机制还不完善。因此，三明今后改进和完善医改的着力点，应当是毫不动摇的落实中央十八届三中全会精神，切实树立“使市场在资源配置中起决定性作用”的观念，将“三医”体制与社会主义市场经济体制融为一体。
福建省三明市医改经过两年的实践，目前已取得了患者减负、财政降压、医生增收的“三赢”成效。三明医改经媒体报道后引起了全国普遍关注，前往考察、学习的官员和专家络绎不绝。从媒体报道中可以看出，大家对三明市医改现已取得的“三赢”成效基本没有异议；不过该成效是否具有可持续性，并有可复制性争议较大。比较一致的看法是：三明医改既有亮点，也有难点；三明医改不是“完成时”，而是“进行时”。可是，究竟哪些是亮点？哪些是难点？应从哪些方面改进和完善？对此看法不一。
笔者认为三明医改亮点主要有以下四个方面：
一、“我要改革”不只是为化解财政风险，更多的是为了提高群众医疗保障水平。
我国绝大多数地方的医改试点是由上级政府部门安排，这就是“你要我改革”，这种改革当地党委、政府必然缺少积极性和创新精神；与这些地方不同的是三明是“我要改革”。三明之所以“我要改革”，其中有一个重要原因：该市职工医保连续3年共超支数亿元，这给原本经济欠发达（三明所辖的12个县、市、区全是老区，其中有10个是省级困难转移支付县）的市财政带来了巨大压力。如果这种局面不改变，必将严重制约该市的经济和社会发展。因而尽管上级并未安排三明为医改试点城市，但三明市委、市政府依然决定自己进行医改试点，而且要“动真格”，不走过场；并决定由具有丰富“三医”管理经历和经验的詹积富同志（曾任福建省食品药品监督管理局副局长、省药招办副主任，时任该市主管卫生工作的副市长）担任该市医改领导小组组长，统管全市医改工作，并出台了一系列过硬的医改政策和措施。三明市委、市政府的改革决心，对该市医改取得“三赢”成效起到了决定性作用。
这里需要特别说明的是，如果仅仅为了控制医保基金超支，防范财政风险，其实方法很简单，只需像全国其它许多地方一样，采用“总额预付” 医保支付方式就可以轻松搞掂，完全用不着三明市委、市政府如此大动干戈的改革。可是为什么三明不这样做？也许与三明医改领导小组组长詹积富的丰富“三医”管理经历和经验有关。因为他肯定明白：“总额预付”虽然有严格控制医保基金超支的长处，但是却有无法克服的医保基金浪费和流失，以及医院推诿病人，尤其是推诿危重病人的严重弊端。由此可以看出，三明“我要改革”，不只是要化解财政风险，还要保障群众的医疗服务质量，所以三明把减轻患者医疗费用负担和保障服务质量等指标列为政府对医院考核的重要内容，并已取得初步成效。医改不仅仅是控费，还要提高群众的医疗保障水平，这正是三明“我要改革”出发点和落脚点，这应当是三明市委、市政府极为可贵之处。
二、“三保合一”后医保基金暂归财政部门管理，这不只是一种无奈，更是一种智慧。
一直以来，全国的城乡医保（包括新农合、城镇职保和居保）分别由卫生和人社分别管理，不仅有分别的行政主管部门，而且有分别的政府主管领导，因而互相扯皮的事情很多，很难形成统一意见，很难做到“心往一处想，劲往一处使”，所以工作效率很低。而三明不同，“三保”和“三医”均由一位市领导主管，加之主管的市领导还是一位行家，自然政府对医改的管理效率比全国其它地方更高。领导的业务能力也很重要，这关系到一个城市的医改决策水平和效率。现在有些地方，不用说是政府主管领导，就是业务主管部门领导，什么是医保总额控制、总额预付、按人头付费？什么是医保按定点人头付费、医保按就诊人头付费？这些概念常常混为一谈。有不少人把总额控制与总额预付划等号，甚至把总额预付当成按人头付费。因领导业务不熟，必然会带来决策的失误。
三明市“三保合一”后的医保基金管理机构暂时设在市财政局，这也许既是他们的无奈之举，又是他们的聪明之举。之所以是无奈之举，是因为无论基金管理机构设在卫生部门还是设在人社部门，三明市政府都会得罪上级行政主管部门。为了谁都不得罪，只好暂时设在财政部门。之所以是聪明之举，因为目前无论是人社部门还是卫计部门，依然是既当裁判员又当运动员，而且一直在为了争夺这块“肥肉”争吵不休。在这种情况下，把医保基金交给任何一方管都不合适，只有等待他们任何一方先管办分离后再交出去也不迟。也许这样还能促使政府部门早日落实中央三中全会关于转变职能，实行管办分离的要求。由此充分体现了三明市委、市政府的改革智慧。
三、“年薪制”背后的实质是端掉“铁交椅”和“大锅饭”。
有媒体称，三明医改最吸引大家眼球的是院长、医生的“年薪制”。其实“年薪制”真正发挥作用的并不是院长和医生的高薪，而是端掉了院长的“铁交椅”和医生的“大锅饭”。三明市政府文件规定，全市22家县级以上公立医院的院长实行“年薪制”后，每年必须按照政府所制定的“5大类34项”考评体系进行考核，连续两年不合格者将予以免职。这就意味着长期以来只要不犯严重错误，不到年龄，院长这把交椅就得长期坐下去的局面在三明从此改变。如果被免职，不用说高额年薪没有了，而且长期以来只上不下的院长面子也没有了，这给院长所带来的是前所未有的压力。有压力必然会有动力，这样，长期以来公立医院院长“干多干少、干好干坏一个样”的局面将会彻底改变。政府对院长的管理来实的，那么院长对医务人员的管理也不会来虚的：院长必然会对医生的行为进行严格管理和实时监控，所以出现了中央电视台采访三明医改时正好院长深入医院各科室认真查阅原始资料的镜头；所以医生上班的第一件事就是打开电脑，看看自己负责的病人的相关指标是否超标。由于有院长的真抓实干，加之有政府给予院长了对医务人员的收入分配自主权，所以公立医院的医务人员“干多干少、干好干坏一个样”的“大锅饭”机制也会从根本上得到改变。
四、药品“第二次议价”在中央“高压反腐”大背景下显现的是正能量。
一直以来，因行政主管部门坚持省级集中招标采购，而且不允许“第二次议价”，加之药品实行15%加成率或零差率，所以药商就会用“高定价、大回扣”公关，导致省级集中招标采购的药价虚高。全国其它城市医改是上级政府部门“要我改革”，因而如何改只能听上级安排；而三明不同，是“我要改革”，必然会打破上级的条条框框，加之“三保合一”后有更强的执行力，因而该市在省级药品集中招标采购后，在该市再进行“第二议价”，再加之有中央“高压反腐”态势的政治背景，药品“第二次议价”显示更多的是正能量：“第二次议价”将“第一次招标采购”中的大量药价水分给挤了出来。三明将此称之为“第二次压价”。比如有一种药，第一次招标采购时210多元，经过“第二次压价”，居然能降到7元多，仅为原来药价的1/30。还比如，该市沙县县医院仅医疗耗材通过“第二次压价”，医院一个月可以节约15万元。2012年三明市一家医药配送企业的销售额比上年下降了5000多万元，下降了20%多。2012年三明市公立医疗机构仅药品费用支出相对数节约1.93亿元。三明的“第二次压价”，为该市扭转多年来公立医院总药品费年均增长20%的局面发挥了重要作用，也为三明医改实现“三赢”作出了重要贡献。
综上所述，因是三明“我要改革”，所以市委、政府“动真格”。因“动真格”，通过砸“铁交椅”和“大锅饭”，改变了公立医院长期以来“干多干少、干好干坏一个样”的局面；同时通过药品“第二次压价”改变了药品采购独家垄断局面。由此可知，三明医改目前所取得的“三赢”明显成效，依然是市场机制在发挥关键作用。而在建立这种市场机制中，市委、政府又发挥了关键作用。
福建三明的医改有亮点，同样有难点。笔者认为三明医改的难点主要有以下六个方面：
一、如无三明现有的强大压力和动力，市委、政府很难为医改持续给力。
让三明市“我要改革”的主要动力来源是因医保基金大量超支给财政带来风险，给市委、政府带来的巨大压力。可是，如果三明市经济发展了，财力增强了，医保基金超支不足以对三明财政构成威胁；如果三明市委、市政府领导，尤其是市医改领导小组人事变动，新上任的领导觉得化解医保基金超支对市财政的威胁，仅需实行医保“总额预付”即可，无需大动干戈；如果全国其它地方经济条件较好，医保基金不会超支，或即便超支也不足以对当地财政构成威胁。此时的三明市委和市政，以及全国其它市、县的党委和政府，还会像现在的三明市委、市政府一样，对医改“动真格”吗？如果不想“动真格”，那么对公立医院院长的年终考核就会像对公务员考核一样，只是“走过场”。如果考核“走过场”，医院应对考核的造假数据和资料就会随之而来。如果考核“走过场”，那么现在三明的医院院长严格监控医生违规创收行为的认真工作态度将不复存在。如果考核“走过场”，所有院长都年年连任，那么院长和医生“干多干少、干好干坏一个样”的局面就会重现。也许院长一方面拿着政府给的30万高年薪，另一方面与医院各科室合谋违规创收从中获利。总之，如果没有优胜劣汰的市场竞争压力，只有政府的行政行为，根本无法克服的官僚主义和衙门作风，很难保证公立医院有持久的改革与创新动力。
二、“高薪”未必能让公立医院的院长和医生长久“养廉”。
三明“年薪制”的实质，除了想端掉公立医院的“铁交椅”和“大锅饭”外，还试图用“高薪”来“养廉”。也就是想通过“高薪”让公立医院的院长和医生只是“一心为公”和“全心全意为人民服务”，而不再为药品回扣和红包所动心。应当说，提高医院管理人员和医务人员的报酬是应该的，是非常必要的。不过“高薪”是否能“养廉”？这是一个一直在争论的话题。“高薪”也许能让一部分院长和医生有一时的满足感，但这种满足感能持续多久，就很难说。因为人人都有私欲，如果私欲膨胀，并有合适条件，私欲就会演变成贪欲，贪腐也就随之而来。十八大后，中央加大了反腐力度，老虎、苍蝇一起打，极大提高了贪腐的风险和成本，私欲得到了极大遏制。所以近两年，无论是医疗行业还是其它行业，风气都正了许多。尽管中央反腐今后也会常态化，但客观的说，像现在这样的“高压反腐”也会有阶段性，如果这个阶段过后，还会有人私欲膨胀。院长30万年薪，医生10-25万年薪，说高又不高。如与清水衙门的政府官员和普通公务员年薪相比算高的，但与药商的回扣相比又不算高，一年的药品回扣收入远远高于本人工资收入的现象在公立医院极其普遍；药商一个“红包”就是数万，甚至更高。河北一个副处级官员可以利用手中公权贪腐过亿，在被揪出的大小老虎中，贪腐数百万甚至数千万的比比皆是。按理说，这些人的生活和政治待遇都很不错，为何不能“养廉”？所以公立医院也不能指望“高薪”就能“养廉”，更不能指望能长久“养廉”。
三、砸了“铁交椅”后的院长手中权力极其有限。
三明市政府在给了公立医院院长重大责任（如5大类34项考核指标）的同时，并没有给院长相应的权力，除了仅给了医院职工收入分配权外，而在医院管理层人事安排、职工人员编制管理等方面，院长并没有自主权。也许在市委、市政府“动真格”的头几年，医院管理层不敢不听院长的。如果时间长了，同样由组织任命，但又是不同年薪来源（仅院长由财政拨款，而其他人均由医院创收）的其他管理层人员（包括副院长和各科室负责人）未必能与院长在思想上和行动上保持高度一致。也许其他管理人员没有院长的职位高，但其中可能有人比院长的“靠山”更硬，更有可能与其他管理层人员联合起来，不听院长的，甚至唱反调，依然像过去一样，通过种种手段违规创收。如果是这样，院长还能实现政府的“5大类34项”年终考核目标吗？在这种情况下，院长只有两种选择：一是辞职；二是向其他管理人员屈服，为了医院多创收，依然像过去一样滥开药、滥检查、甚至滥手术等，并通过数据、资料造假，共同瞒骗政府，让院长顺利通过年终目标考核。应当说，大多数院长会作出第二种选择。
四、“供需兼投”当地政府是否有持续财力。
三明市医改后的公立医院，药品实行零差率，医院无法从药品中获得收入；医务性收入（包括手术、护理和床位等收费）支付医院职工的工资；检查收入用于医院的业务活动经费开支。这样，医院的硬件建设（包括建楼、修路、购买大型医疗设施）及退休人员工资，还有城乡基层医疗卫生机构的人员工资，按国家现有医改政策这些都应由政府拨款。政府除了需要投资供方外，还要投资需方，比如，除了需要帮助城乡居民和机关事业单位职工购买医疗保险，还要为贫困人群实行医疗救助，还有全体国民的公共卫生投入。三明市是经济欠发达城市，政府财力十分有限，这种供需兼投的“撒胡椒面”式投资方式，政府是否有持续财力让人担忧。从有关媒体报道中可以看出，三明公立医院硬件建设筹资并不顺利，有些大楼后续投资还会更多。2009-2012年，三明市因医院基本建设和购置大型设备已欠债2亿多，这些债务已经成为困扰政府的难题。如果医院的硬件投入和院长们的年薪，政府没有持续财力保障，那么三明的公立医院还会像全国其它城市的公立医院一样，不得不想办法从患者身上违规创收。
五、药品“第二次压价”也有可能演变成第二次“雁过拔毛”。
三明的药品招标采购是在省里集中招标采购后，再通过本市“第二次压价”挤出水分，从而降低医院的医疗成本，减轻患者看病负担，这是一件好事。但是我们也应清醒的认识到，药品“第二次压价”也会有副作用，除了因药品多一个交易环节会多一次流通成本外，还有可能演变成第二次“雁过拔毛”。因为在药品采购环节，公立医院与民营医院不同，民营医院是自己（老板）“点菜”由自己（老板）“埋单”；而公立医院却不同，是自己（即药品采购组织者和相关人员）“点菜”由别人（即举办医院的政府）“埋单”。因是别人“埋单”，那么无论是由市政府组织“第二次压价”，还是由医院“第二次压价”，负责药品采购的相关人员都有可能利用自己手中的公权寻租，所以药企要想将药品顺利进入公立医院，中间环节越多也许需要的“买路钱”越多。这样，药品“第二次压价”就会演变成第二次“雁过拔毛。“雁过拔”所增加的成本最终依然是患者“埋单”。也许正是这个原因，让药品“第二次议价”一直有争议。当然，在中央“高压反腐”态势下，药品“第二次议价”的副作用暂时被抑制，而当中央“高压反腐”态势过后极有可能会死灰复燃。
六、药品“零差率”有可能演变成过度检查、过度手术和过度住院。
前面已介绍，三明市医改后的公立医院，药品实行“零差率”，“医务性”收入（包括手术、护理和床位等收费）支付医院职工的工资；检查收入用于医院的业务活动经费开支。因药品实行“零差率”后，加之中央“高压反腐”，药商用“高定价、大回扣”公关现象得到极大遏制，自然医院过度用药的积极性不高。但医院要生存和发展，而政府补贴极其有限，因而医院必然会设法创收。为了保障和增加医院的业务活动开支，医院有可能会诱导患者做可做可不做，甚至完全没有必要的检查，从中获得更多的检查费；为了保障和增加医务人员工资收入，医院还有可能诱导患者做可做可不做，甚至完全没有必要做的手术，从中获得更多的手术费；并诱导患者选择可住可不住的，甚至完全没有必要住的住院治疗，从中获得更多的床位费和护理费。如果政府对院长年终考核走过场；如果院长在医院没有管理层的人事安排权，其他管理人员不卖院长的账，那么公立医院的上述过度服务行为，甚至造假骗保行为在所难免。
从上可知，三明今后能否继续保持医改“三赢”效果，还有许多不确定因素，更何况运行仅有两年时间，如果现在就说是成功的三明医改模式还为时过早。三明的医改还需要扬长避短，需要进一步改进和完善。
那么，进一步改进和完善三明医改的着力点在哪？
笔者认为，从对三明医改的亮点与难点分析结果可以看出，之所以三明医改目前能取得“三赢”成效，正是因为市场机制在发挥关键作用；而之所以三明医改还存在许多风险，正是因为市场机制还不完善，所以有不少人将三明医改模式看作是全国医改“行政化”的成功典型，这完全是一种误解。因此，三明今后改进和完善医改的着力点，应当是毫不动摇的落实中央十八届三中全会精神，切实树立“使市场在资源配置中起决定性作用”的观念，将“三医”体制与社会主义市场经济体制融为一体。具体措施是：
第一，三明市委、政府在给公立医院院长责任的同时还应给院长进一步放权，尤其要给院长更多的用人权，让公立医院成为自主经营的法人实体，同时建立职业经理人制度和医生自由执业制度。
第二，市医改领导小组组长詹积富同志在接受中央电视台采访时说，现在医院是“自己点菜别人埋单”的不合理运行机制。那么如何通过医保付费制度创新，让医院“自己点菜自己埋单”，从而改变医院现有不合理运行机制？在这方面也应该“动真格”。
第三，改变政府“撒胡椒面”式的医改投资方式，通过推行政府购买医疗卫生服务方式，把政府十分有限的财力集中用在“刀刃上”，以此化解政府的财政压力，提高政府的医改投资效率。
第四，政府应当充分利用福建当地丰富的社会医疗资源，建立具有竞争实力的大型非公立（包括民营和混合所有制）医院，尤其是医疗集团，打破公立医院垄断局面，通过竞争提高整体医疗卫生服务效率。
第五，整合城乡医疗卫生资源，建立非垄断、多功能、去行政化的紧密型、综合性医联体（或称医疗集团），实现大医院与基层医疗卫生机构资源共享，利用机制（而非行政强制手段）实行病人分级诊疗，从而进一步缓解群众看病贵、看病难。
如果三明能按中央十八届三中全会精神，对现有医改措作进一步改进和完善，三明的医改必将走得更好、更远，会成为名符其实的全国公立医院改革示范样板；否则依然会像过去许多全国“医改典型”一样，只是昙花一现。
目前全国已有不少地方准备或已经开始学习三明医改模式。笔者认为，医改原本就是世界性难题，能在实践中探索到一些有用经验，并取得一定成效，这是难能可贵的，哪怕这些经验是不完善的，成效也是暂时的，我们也没有理由不去珍惜它。在此只是建议大家，在借鉴别人医改作法时，要注意扬长避短、趋利避害，应合理汲取别人的精华，而不是盲目照搬照套。也许只有这样，才能真正让“他山之石”攻己之“玉”。
1、首论建立中国“1+N”健康保险制度——2011年《中国医保高峰论坛》上的发言稿
2、再论建立中国“1+N”健康保险制度——向新一届中央领导建言新医改
3、三论建立中国“1+N”健康保险制度——谈如何落实保险“新国十条”和健保“国五条”
4、四论建立中国“1+N”健康保险制度——“钱随人走”能让更多人获得更好的健康保障
5、五论建立中国“1+N”健康保险制度——读哈佛大学萧庆伦教授《中国医改的三大痛点》有感