摘  要：公益性与积极性均衡化发展模式是当前我国公立医院改革的必然选择。在公立医院改革中，要实现公益性和积极性的均衡必须坚守一个原则（激励相容）、改善两个机制（供求平衡、激励约束）、构建三大制度（供给竞争机制、筹资制约机制、政府主导机制）。政府主导是实现公益性与积极性均衡的切实保障，政府从供给体制、管理体制和职能转变三个方面对公益性与积极性均衡发生影响，所以优化政府供给体制、变革政府管理体制和加快政府职能转变是实现公益性和积极性均衡的突破口。

　　关键词：公立医院，公益性，积极性，均衡化，政府，影响


　　公益性和积极性是公立医院改革和发展的基本价值，我国公立医院的改革和发展必然经历公益性与积极性偏重式、并重式、失衡化及均衡化发展模式四个历史阶段。公益性与积极性均衡化发展模式是当前我国公立医院改革和发展的必然选择。要实现公立医院公益性和积极性均衡化改革和发展模式必须坚守一个原则（激励相容）、改善两个机制（供求平衡、激励约束）、构建三大制度（供给方的充分竞争机制、筹资方的有效约束机制、监管方的科学主导机制） [1]。本文重点论述监管方的主导机制对公益性和积极性均衡的影响。

　　1  政府供给体制对实现公益性和积极性均衡的影响 

　　1.1  公共产品供给的两种体制对公益性和积极性均衡的影响 

　　按照传统公共产品理论，私人产品应该由市场负责供给，公共产品应该由政府负责供给。现代公共产品理论和传统公共产品理论对供给责任分工是基本相同的（政府负责公共产品供给、由市场负责私人产品供给），但是对供给形式存在分歧的：传统公共产品理论主张直接提供体制，现代公共产品理论主张间接提供体制。“现代公共产品理论将供给责任划分为生产责任和提供责任，并认为承担供给责任并不意味着承担生产责任”[2]。政府必须承担公共产品的供给责任，但是未必采取政府直接提供服务的方式，而是完全可以引入政府购买服务的方式。世界各国经验表明，基本医疗卫生服务的供给体制对公益性与积极性的均衡性有着重大的影响：基本医疗卫生服务实行市场直接供给体制容易导致“积极性有余、公益性不足”的失衡状态，基本医疗卫生服务实行政府直接供给体制容易导致“公益性有余、积极性不足”的失衡状态。然而，居于市场供给和政府供给中间状态的政府购买服务体制可以实现公益性与积极性的均衡，因为政府购买服务体制实现了政府和市场两种手段的完美结合。

　　1.2  政府购买服务是基本医疗服务供给中公益性和积极性均衡的最佳路径

　　公益性和积极性均衡主要是针对准公共产品而言的。对私人产品来说，积极性比公益性更为重要，所以未必需要实现公益性与积极性的均衡；对纯公共产品来说，公益性比积极性更为重要，所以未必需要实现公益性与积极性的均衡。然而，对于准公共产品来说，公益性和积极性同等重要，所以必须实现公益性与积极性的均衡。在基本医疗卫生服供给过程中，要公益性和积极性的均衡必须完美结合政府和市场两种手段，这是因为基本医疗卫生服务具有准公共产品的性质。准公共产品具有公共产品和私人产品的双方属性：私人产品性质决定了必须发挥市场机制的作用才能调动积极性，公共产品性质决定了必须发挥政府职能的作用才能确保公益性。当然，由于基本医疗卫生服务的公共产品属性大、多、重于私人产品属性，所以在基本医疗服务供给必须坚持“政府主导目标，市场主导路径”的基本路线。由于政府和市场两种手段的有机组合和完美搭配，政府购买服务必然是确保基本医疗卫生服务供给中公益性和积极性均衡的最佳途径。当前，我国的基本医疗卫生服务服务主要采取政府直接提供服务的方式（即养人办事）。由于政府直接提供基本医疗服务方式或者排斥市场或者异化市场，所以难以充分发挥市场机制的重要作用。加上我国公立医院以药养医的运行体制和大锅饭的分配制度，极易导致公立医院发展中公益性和积极性的顾此失彼或偏重失衡。鉴于此，笔者建议要大胆探索政府购买服务的体制实现公益性与积极性的均衡[3]。

　　2  政府管理体制对实现公益性与积极性均衡的影响

　　2.1  政事关系对实现公益性和积极性均衡的影响

　　政府对公立医院的管理体制主要涉及两种关系：政事关系和管办关系。政事关系主要是从纵向角度界定政府和公立医院的关系。依据政府和公立医院的关系远近，政事关系主要分为两种体制：政事合一体制和政事分离体制。在政事合一体制里，公立医院完全隶属政府，政府掌控着公立医院的人、财、物三种权力，此时公立医院往往“公益性有余、积极性不足”；在政事分离体制里，公立医院基本脱离属政府，公立医院成为独立经营和自主管理的实体，此时公立医院往往“积极性有余、公益性不足”。在政事合一体制中公益性与积极性的状态可以称为“一收就死”。此处“收”主要指政事合一的体制，“死”主要指医务人员积极性的淡化或异化，“一收就死”的主要含义是政事合一体制下的公立医院可能面临公益性有余、积极性不足的困局；政事分离体制中公益性与积极性的状态可以称为“一放就乱”。此处“放”主要指政事分离的体制，“乱”主要指公立医院公益性的淡化或异化，“一放就乱”的主要含义是政事分离体制下公立医院可能面临积极性有余、公益性不足的困局。由于传统的政事合一和政事分离体制均存在公益性和积极性的“鱼和熊掌”式选择困境，现代经济学和管理学均在探索突破困境的道路。现今两大学派找到了公益性和积极性均衡的道路，第一个学派是政府主导学派[4]，崇尚行政路线，其主要思路是通过行政管理手段的改革实现管办合一体制下的“收而活”，即在捍卫公益性的同时调动积极性；第二个学派是市场主导学派[5]，崇尚市场路线，其主要思路是通过市场机制的引入实现管办分离体制下的“放而序”，即在调动积极性的同时捍卫公益性。

　　2.2  管办关系对实现公益性和积极性均衡的影响

　　管办关系主要是从横向角度界定政府和公立医院的关系。依据政府和公立医院的关系远近，管办关系主要分为两种体制：管办合一体制和管办分离体制。笔者认为，管办关系中“管”（监管）是确保公立医院公益性的制度安排，主要承担捍卫人民群众公共利益的责任；“办”是调动医务人员积极性的制度安排，主要承担捍卫医务人员个人利益的责任。在管办合一的体制下，卫生行政部门既是人民群众公共利益的捍卫者，又是医务人员个人利益的捍卫者。尽管人民群众的公共利益和医务人员的个人利益根本上是完全一致的，但是在短期和局部范围内是相互矛盾的。由于两者相互矛盾，必然要求政府在医务人员的个人利益和人民群众的公共利益之间进行取舍。（1）主要矛盾和中心任务是政府取舍公益性和积极性的主要依据。在医疗卫生服务供给不足而普遍性存在看病难的形势下，政府必然选择积极性而放弃公益性，结果导致公立医院“积极性有余、公益性不足”的困局；在医疗卫生服务需求不足而普遍性存在看病贵的形势下，政府必然选择公益性而放弃积极性，结果导致公立医院“公益性有余、积极性不足”的困局；在医疗卫生服务供给不足和需求不足并存以及看病难和看病贵同在的形势下，政府必然考虑如何兼顾公益性和积极性，结果必然形成公立医院“公益性高、积极性强”的局面。（2）执政者的执政理念是政府取舍公益性和积极性的重要依据。从政治学理论看，执政理念主要有执政为民、执政为官、执政为公三种形式。如果持执政为民的理念，政府必然选择人民群众的公共利益而抛弃医务人员的个人利益，最终导致公立医院“公益性有余、积极性不足”的困局；如果持执政为官的理念，政府必然选择医务人员的个人利益而抛弃公立医院的公共利益，最终导致公立医院“积极性有余、公益性不足”的困局。执政为公是实现公益性与积极性均衡的重要条件。执政为公的“公”主要体现在医疗服务供给方和需求方的利益兼顾和平衡，所以如果持执政为公的理念，政府必然寻求人民群众公共利益和医务人员的个人利益的激励相容，最终形成公立医院公益性和积极性均衡化的发展模式。

　　综上得出两个结论：一是在管办合一的管理体制下，公益性和积极性往往随着中心任务和执政理念变化而变化，从而无法确保公益性和积极性均衡化发展模式的构建。二是在管办分离的体制里，卫生行政部门负责“管”公立医院，而“办”公立医院的责任将从卫生行政部门中分离出来交由类似国资委的医院管理中心负责。由于捍卫人民群众公共利益可以由卫生行政部门负责，捍卫医务人员个人利益的可以由医院管理中心负责，两个部门的相互制衡和共赢博弈必将有利于促进公立医院公益性和积极性均衡化发展模式的实现。所以，管办分离确实是实现公益性和积极性均衡的一个创举。当然，管办分离主要采取卫生行政体制内的管办分离，还是卫生行政体制外的管办分离，还需要进一步探索和实践。

　　3  政府职能对实现公益性和积极性均衡的影响

　　3.1 公立医院改革形势下政府职能界定和转变 

　　政府职能转变是实现公立医院公益性与积极性均衡的重要条件。改革开放前，我国政府对公立医院严格管制（例如收支两条线）成为公立医院“高公益性和低积极性”的主要原因；改革开放后，我国政府对公立医院放松管制（例如给政策不给钱）成为公立医院“低公益性和高积极性”的主要原因。所以，政府职能的合理界定是实现公益性和积极性均衡的根本路径。政府职能主要内容包括投、办、管、监四个职能：“投”指政府对公立医院的财政投入，“办”指政府举办公立医院，“管”指政府管理公立医院，“监”指政府监督公立医院。长期以来，我国政府“办”公立医院又“投”公立医院，结果是社会资本难以进入公立医院；我国政府“管”公立医院又“监”公立医院，存在运动员和教练员及教练员和裁判员的角色冲突，结果监督难以实现公正，管理难以促进效率。政府职能的合理界定主要是两个强化、一个转移、一个下放。（1）“两个强化”即强化政府对公立医院“投”的职能和强化政府对公立医院“监”的职能。两个强化的必要性在于长期以来政府对公立医院投入减少和监管缺失导致公益性和积极性的淡化、异化；两个强化意味着政府将从投、办、管、监四个职能中脱离出来，重点负责公立医院的财政投入和制度监管，同时减少政府对公立医院的行政干预（“管”）和放松对社会资本的准入限制（“办”）。（2） “一个转移”指政府将“办”从“管”中分离出来，实现“办”和“管”职能相互分离，然后将管办两种职能分别交由相互独立的两个部门来承担。“办”分离出来以后，卫生行政机关从公立医院的“总院长”转变为“总行长”，专业负责行业规范的设置和行业行为的监管。（3）“一个下放”指将政府将具体事务的微观管理责权下放给公立医院，政府主要负责公立医院制度规范的宏观管理。下放前政府是公立医院的总院长，政府对公立医院管理和监督两权合一；下放后政府是公立医院的总行长，政府将管理权交给公立医院并保留监管责权（例如法人治理结构）。

　　3.2  政府职能界定和转变对公益性和积极性的影响 

        以两个强化、一个转移、一个下放为内容的政府职能转变后，公立医院的公益性和积极性的失衡和分裂状态将得到切实改善。（1）从两个强化角度看，加大投入可以缓解公立医院公益性的淡化和异化。我国公立医院公益性的问题主要体现在两个方面：淡化和异化，公益性淡化指公益性的弱减但依然保留公益性，公益性异化指公益性由公益性转变为营利性。以药养医体制是导致公立医院公益性淡化进而异化的主要原因，而政府对公立医院加大投入是改革公立医院以药养医体制的关键，所以加大投入必然有利于维护公立医院公益性。强化监管可以防治医务人员积极性的淡化和异化。我国公立医院医务人员积极性的问题主要体现在两个方面：异化和淡化，积极性淡化指积极性由强积极性转变为弱积极性，积极性异化指积极性由积极性转变为消极性。以药养医的经营体制和大锅饭的分配制度是医务人员积极性淡化进而异化的根本原因，但是政府对公立医院的监管不严是医务人员积极性淡化甚至异化的直接原因。在新医改形势下，政府对公立医院加大投入并构建绩效考核机制本质是以“疏”的方式控制医务人员积极性淡化进而异化的发生，政府对公立医院实行财务监管并构建临床路径本质是以“堵”的方式控制医务人员积极性淡化进而异化的发生。（2）从一个转移角度看，政府将公立医院“办”的责权从卫生行政机关“管”的责权中剥离出来后，将组建一个专业部门或组织来负责公立医院的举办。从管理学理论分析，“管”是确保公立医院公益性的关键性制度安排，“办”是确保医务人员积极性的关键性制度安排。在管办不分的体制下，卫生行政机关肩负调动积极性和维持公益性的双重职责，难以平衡医务人员和人民群众的利益矛盾。管办分离体制下，卫生行政机关代表人民群众的公共利益，专门负责公益性的维护；公立医院管理委员会代表医务人员的合法利益，专门负责积极性的调动，性质和功能不同的两大组织必然在实现各自利益的过程中展开充分博弈，最终有利于实现公益性与积极性的均衡。另外，公立医院管理委员会要确保公立医院国有资产的保值增值，必须在医疗服务供给方和需求方之间寻求平衡，即在交易的过程中既要确保供给方的利益从而提高积极性，又要确保需求方的利益从而维持公益性。（3）从一个下放角度分析，①纵向分权有利于实现公益性和积极性的均衡。政府对公立医院下放微观管理权责前，政府既对公立医院进行宏观管理，又对公立医院进行微观管理。笔者认为，宏观管理以维护公益性为目标（公平），微观管理以调动积极性为目标（效率）。由于公益性和积极性是个对立统一的矛盾体，政府对公立医院的全权管理容易导致公益性和积极性的取舍、偏重、失衡。政府对公立医院下放微观管理权责后，政府负责宏观管理，以确保公立医院公益性为目标；公立医院负责微观管理，以调动医务人员积极性为目标。由于目标单一，不存在角色冲突，所以政府对公立医院的宏观管理可以确保公立医院公益性，公立医院对医务人员的微观管理可以调动医务人员积极性；由于各自为政，代表不同群体利益，政府和公立医院必然展开纵向博弈，最终有利于公益性和积极性的均衡。②权、责、利有利于实现实现公益性和积极性的均衡。政府对公立医院下放管理权责前，公立医院其实处在责、权、利分裂的状态：公立医院具有均衡公益性和积极性的责任，但是没有具备均衡公益性和积极性的权力，也不能享受均衡公益性和积极性的利益。责、权、利分裂存在四种状态并产生四种结果。四种状态：有权无责、有权无利、有责无权、有责无利；四种结果：有权无责必然导致公立医院“乱为”， 有权无利必然导致公立医院“不为”，有责无权必然导致公立医院“不能为”，有责无利必然导致公立医院“不愿为”。政府对公立医院下放管理权责后公立医院其实处在责、权、利均衡的状态，公立医院肩负均衡公益性和积极性的责任，并具备均衡公益性和积极性的权力，可享受均衡公益性和积极性的利益。笔者认为，责任是实现公立医院公益性的制度安排，权力和利益是调动医务人员积极性的制度安排，所以责权利平衡有利于实现公益性和积极性的均衡，责权利失衡有害于实现公益性和积极性的均衡。另外，责任本质是对目标的设定，权力和利益是对路径的安排。责、权、利均衡的状态意味着目标的正义和路径的效率，以高效的路径实现正义的目标是实现公益性和积极性均衡的根本要求。

　　                       参考文献
[1] 赵  云.公立医院改革中公益性和积极性均衡的客观必然与实现路径[J].中国医院管理. 2011，31（3）：1-4.
[2] 赵 云.医疗卫生领域政府主导的本质内涵与实现路径[J].中国卫生经济，2010，29（8）：23-25.
[3] 赵  云.广西政府购买社区公共卫生服务的调查报告——柳州市政府购买服务的启示 [J].中国卫生事业管理，2010，（5）：302-304.
[4] 李  玲.健康强国：李玲话医改[M].北京：北京大学出版社，2010：1-326.
[5] 顾  昕.全民医保的新探索[M].北京：社会科学文献出版社，2010：1-173.