熊茂友
（该文章主要内容已刊登在《2013年第10期《中国卫生》杂志的“专家新见”栏目上）
前不久，央视《新闻1+1》报道了福建漳州的市直区县73家医院全部无一例外涉嫌在医药购销中收受贿赂。案件涉及全市1088名医务人员、133名行政管理人员，有九成医生涉案。仅医生已有退赃金额高达2049万元，人均受贿一万八，药价的50%竟是“公关费”。这种腐败规模和腐败成本，着实让本已对医腐案习以为常的国人感到十分震惊。更让国人担忧的是对漳州医腐案的可能处理方法：也许依然像对待过去的医腐案一样，重“治腐”（即治标）而轻“防腐”（即治本）。也许因此而导致的结果：医腐愈演愈烈，最终在全国泛滥成灾。
在“治腐”方法上，也许漳州依然是老一套：退赃 + 免职 + 判刑。然而，漳州的医腐案与过去其它地方的不同，因其涉案人数规模前所未有（也许过去也有，只是未曝光），给政府处理带来很大难处：如果依法严惩，必然导致整个医疗系统瘫痪，并让许多人受到不应有的处罚（其实其中也有许多人既是害人者，也是不合理医改制度的受害者）；而如果“法不责众”，又会让更多的人（包括漳州人和全国其他地方的人）对贪腐抱有更多的侥幸心理。
在“防腐”方法上，由于我国管办不分的“两医”（医疗和医保）政府管理体制，新医改制度的真正改革与创新难度极大，也许在漳州医腐案处理后，漳州和全国的医改制度同样是老一套：过度的行政干预 + 落后的医保管理方法。
笔者担心，如果对漳州医腐案的处理方法不当，依然是只治标不治本，不在国家层面的医改制度上加快改革与创新步伐，其结果：也许在3-5年内，医腐在漳州的“全军覆没”最终演变成全国的“全军覆没”，必将给我国医改带来灾难性后果，建议国家务必引起高度重视。
笔者提出这种担忧，是基于对我国的药品在招标、采购和使用三个环节上的制度严重缺陷导致医疗腐败的研究结果。
在计划经济体制下，我国的药品的产、供、销都是由政府严格管制，因而医疗腐败得到了最有效的遏制。然而医疗服务行业不仅需要遏制腐败，也要提高效率，否则无法实现医改的最终目标：让群众看病不贵不难。所以医疗行业必须像其它行业一样实行有充分竞争的市场体制。然而，由于医疗行业的复杂性和特殊性，其市场体制和机制远不如其它行业完善，所以医疗行业成了腐败案高发区。笔者分析，我国医疗腐败产生的原因是多方面的，但其中一个极其重要原因就是我国的药品，从使用、到采购、再到招标的三个环节都是“自己点‘菜’别人买单”的不合理机制。
首先，在药品的使用环节是“自己点‘菜’别人买单”的不合理机制。
其它行业因是需方（消费者）点“菜”由需方买单（即自己点“菜”自己买单），所以市场规律能正常发挥作用；而医疗行业却是供方（医生）点“菜”由需方（患者、政府和单位）买单（即自己点“菜”别人买单），所以市场规律失灵。正是由于“自己点‘菜’别人买单”，所以，无论政府是否实行药品“差价率”（包括“零差率”，下同）管制，药厂和药商都有用“高定价、大回扣”为医生“开单提成”的冲动，医生也有为患者过度用药和用高价药的冲动。
为什么医疗服务行业有“开单提成”，而像饮食等其它服务行业却没有？根本原因是：前者是“自己点‘菜’别人买单”，而后者却是“自己点‘菜’自己买单”。试想，如果商场的营业员和饭店的服务员也像医生一样有权为消费者点“菜”，厂家和商家同样会用“高定价、大回扣”手段为商场的营业员和饭店的服务员“开单提成”。那么“开单提成”腐败现象也会在商场和饭店滋生和漫延。
比如饮食服务业，在今年中央控制“三公经费”文件颁发之前，高档餐馆的生意很火，再贵的菜也有人点，这是因为有许许多多的人在花别人（公家）的钱，而且逢年过节餐馆老板还会给公款消费的点菜者和签单者发不菲的红包，这就是“高定价、大回扣”在饮食服务行业的表现形式；可是在今年中央控制“三公经费”文件颁发之后，许多高档餐馆却面临停业甚至倒闭的危机，因而许多贵菜不得不降低菜价，通过薄利多销吸引顾客，从而让许多普通百姓也能进高档餐馆消费。之所以出现这种大好形势，是因为上高档餐馆花别人的钱的人少了，而掏自己腰包的人多了。正是因“让点菜者自己买单”，所以让高档餐馆的“高定价、大回扣”不正当营销手段自然而然失去其存在价值。
实际上，要让药品在使用环节变“自己点‘菜’别人买单”为“自己点‘菜’自己买单”并不难，最有效的方法就是实施科学的（而不是简单的）医保按人头付费制度。然而，由于我国政事不分和管办不分的医保管理体制，使医保付费制度的改革与创新成为一句空话，所以广受诟病的“总额预付”从十多年前的国务院“两江”试点开始一直沿用至今，现已在全国广泛应用，因而不仅导致医院出现严重推诿病人现象，而且对医生的“开单提成”和医患骗保等腐败现象丝毫不起遏制作用。
其次，在药品的采购环节也是“自己点‘菜’别人买单”的不合理机制。
由于我国的医疗市场基本上被公立医院（包括公立基层医疗机构）所垄断，而公立医院的决策者均不是公立医院的产权所有者（产权所有者一般都是政府），所以公立医院药品采购的点“菜”者并不是买单者。因是别人买单，无论是否政府实行药品“差价率”管制，无论政府是否允许第二次药品议价，同样有可能药厂和药商用“高定价、大回扣”向医院领导公关，因而医院领导有可能乱点“菜”（采购质次价高的药品）。因是别人买单，政府官员和医院其它管理人员也有可能参与医院药品采购，也想从中分一杯羹，因而出现医疗腐败窝案。
为什么药厂和药商不用“高定价、大回扣”向民营医院公关？原因显而易见：因为民营医院的老板在药品采购中既是点“菜”者也是买单者，只要老板的脑子没有进水，绝不会接受药厂和药商的“高定价、大回扣”公关。为什么这么多年，腐败案在公立医院（包括公立基层医疗卫生机构）频发，而在民营医院未见有一例报道，即便是在这次漳州的公立医院及其医生“全军覆没”的情况下，也未见有一家漳州民营医院及其一个医生和管理人员涉案的媒体报道。这并不是民营医院比公立医院的道德和廉政教育搞得更好，而是因民营医院的药品采购是老板“自己点‘菜’自己买单”，因而老板会尽量避开中间环节，直接向厂家采购，并通过讨价还价用“底价”（即没有水份的价格）成交。因是“底价”成交，那么药厂和药商也就无力用药品回扣向民营医院的医生和其它管理人员公关。
再次，在药品的招标环节还是“自己点‘菜’别人买单”的不合理机制。
为了防止公立医院在药品采购环节接受药厂和药商的“高定价、大回扣”公关，政府采用了集中招标采购的行政干预手段。然而，事实证明，这样做的结果并没有遏制药厂和药商的“高定价、大回扣”公关行为，而只是为药厂和药商用“高定价、大回扣”公关再增加一个环节和一次成本。这是因为在政府组织的药品集中招标环节，也是“自己点‘菜’别人买单”：药品的招标者并不是药品的使用者，招标者并不会为其不当招标所带来的损失买单。所以，当有药厂和药商用“高定价、大回扣”向其公关，招标者就有可能通过暗箱操作等方式让质次价高的药品中标。
综上所述：我国药品的招标是自己（政府指派的组织）点“菜”由别人（公立医疗机构）买单 + 药品的采购是自己（公立医疗机构的管理者）点“菜”由别人（政府）买单 + 药品的使用是自己（医生）点“菜”由别人（患者、政府和参保单位）买单。这样，药品的“高定价、大回扣”从招标到采购再到使用的三个环节都是一路绿灯。在这种情况下，即使漳州的行政、纪检、检察部门责任心和能力再强，也无法摆脱在医疗腐败“全线失守”和“全军覆没”的厄运。如果全国其它地方都像漳州那样由纪委牵头组织全面检查，“全线失守”和“全军覆没”也许已经是全国的普遍现象。
然而，我国许多官员和专家并未充分认识和高度重视药品的以上三个“自己点‘菜’别人买单”的特性及其危害，也未充分认识和高度重视我国医疗市场的复杂性和特殊性，而只是把更多的时间和精力都用在政府是否实行药品“差价率”和第二次议价管制等问题的争论上，用在对“以药养医”的批评上，因而一直未能找到行之有效遏制医疗腐败的措施。这正是导致我国医疗腐败久禁不止、愈演愈烈。也正是医腐人数越来越多，成本越来越高，导致群众看病负担越来越重。当漳州的“全军覆没”演变成全国的“全军覆没”后，政府投入新医改的巨额资金就会打水漂，新医改的目标根本无法实现。
笔者赞同一位专家的观点：如果是几条鱼死了是鱼自身的问题，而如果是所有的鱼死了自然是鱼池的问题，所以必须重建鱼池。现在关键的问题是如何重建医改“鱼池”？笔者既不赞成用“政府包办思路”重建“鱼池”，也不赞成用“一般市场主导思路”重建“鱼池”；而是主张用“特殊市场主导思路”重建“鱼池”。笔者曾于今年2月（即在广东高州医院药品回扣事件曝光后不久）通过媒体向国家建议《用特殊的市场手段应对特殊的医疗市场》（该文章可在《中国价值网》和《中国医改评论》或通过百度搜索到），同时通过媒体建议：在全国广泛建立由政府集中投资需方、非垄断的“四合一”医联体，从而在有效遏制医疗腐败的同时让群众看病不贵不难。
附:什么是“四合一”医联体？
什么是“四合一”医联体？
“四合一”医联体是集四种机制于一身体的医疗联合体。这四种机制是：
1、让大医院与众多基层医疗卫生机构成为“一家人”（即建立紧密型医联体）缓解（城乡）居民看病难的机制；
2、让医联体自己点“菜”自己买单（即将参保人的门诊和住院与医联体实行医保按人头付费，并让参保人有定期自由选择医联体医保定点的权力）缓解居民看病贵的机制；
3、让医联体的防病与治病融为一体（即将全民医疗保险提升为全民健康保险，将预防保健与门诊和住院一道，实行按人头付费）进一步缓解居民看病贵、看病难的机制；
4、让医联体不仅乐于而且善于成本与质量控制（即实行“三个现代化”：现代医院管理制度的建立、现代医院管理人才的培养和使用、现代信息技术的利用），在居民享受质优价廉服务的同时，也让医联体自身得到健康、快速发展的机制。
建立由政府集中投资需方、非垄断（即建立多元化办医格局）的“四合一”医联体，体现了中国“四一三”健康保险理论与方法。
注：作者系中国经济体制改革研究会公共政策研究部高级研究员、中国人民健康保险公司江西分公司高级顾问
2013-8-20 完稿
说明：此文章与前面的文章虽然内容基本雷同，但角度不同