按病种收费方式与按病种付费方式比较

[摘要] 目前我国并存由由国家发展改革委和卫生部推动的公立医院按病种收费方式改革，与由人力资源与社会保障部推动的医疗保险按病种付费方式改革。文章先阐述了两种方式的差异性：公立医院按病种收费方式与医疗保险按病种付费方式存在四个相同点和四个不同点；再论述了两种方式的优劣性：公立医院按病种收费方式存在五个小问题和三个大问题；后提出了付费方式选择的建议：改革者应该富有壮士断腕的气概推动医疗保险按病种付费方式改革。

[关键词] 公立医院；按病种收费方式；医疗保险；按病种付费方式

国家发展改革委和卫生部于2011年3月30日下发了《关于开展按病种收费方式改革试点有关问题的通知》（发改价格[2011]674号）（以下简称《通知》），要求结合公立医院改革试点探索按病种收费方式，并对按病种收费方式的主要步骤、收费标准、支付制度和诊疗规范提出指导意见。同年，人力资源与社会保障部于5月31日下发《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发〔2011〕63号）（以下简称《意见》），提出推进付费方式改革的任务目标是：结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付。在此基础上，结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院门诊大病的保障探索按病种付费。由此，由国家发展改革委和卫生部推动的公立医院按病种收费方式（charge according to the disease），以及由人力资源与社会保障部推动的医疗保险按病种付费方式（payment according to the disease）同步进行改革试点。，从可查文献看，目前国内对公立医院按病种收费方式普遍采取“批判式”和“证伪式”的研究^[^1-4^]，对医疗保险按病种付费方式普遍采取“赞誉式”和“证明式”的研究^[^5-7^]，而对医疗保险按病种付费方式与公立医院按病种收费方式缺乏比较研究。按病种收费方式和按病种付费方式，到底有什么异同？哪种收付费方式比较优越？哪种收付费方式更加适合中国的国情？这些问题都是国人关注的焦点，也是本文重点分析的内容。

1 按病种收费方式与按病种付费方式的相同点

1.1 在客观形势上存在相同点

按病种收费方式和按病种付费方式存在的共同形势是人民群众普遍性和趋高性的看病贵问题。人民群众看病贵的根本原因是不合理医药卫生费用的过度上涨，所以物价管理部门和卫生行政部门对公立医院实行按病种收费方式，力图从监管角度“压制”不合理医药卫生费用的过度上涨；而劳动保障部门对公立医院推行按病种付费方式，力图从筹资角度“控制”不合理医药卫生费用的过度上涨。

1.2 在初始目标上存在相同点

按照《通知》的具体内容，物价管理部门和卫生行政部门对公立医院实行按病种收费方式，其主要目标是“开展按病种收费方式改革，以促进医疗机构建立合理成本约束机制，以规范医疗机构临床诊疗行为，以控制医药费用不合理增长并减轻患者负担”。按照《意见》的具体内容，社会保障部门对公立医院推行按病种付费方式，其主要目标是“积极探索有效的医疗保险付费方式，以保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用增长和促进医疗机构发展”。可见，按病种收费方式和按病种付费方式，在约束医疗服务供方行为，以维护医疗卫生服务需方利益上完全一致。

1.3 在制度安排上存在相同点

医疗保险的付费方式和医疗机构的收费方式，可以从收（付）费的计价单位和结算形式两个角度予以分析和分类。先看收费方式，如果以项目为计价单位进行收费，并以后付为结算形式，那么此收费方式为按项目收费方式；如果以病种为计价单位进行收费，并以预收为结算形式，那么此收费方式为按病种收费方式。再看付费方式，如果以项目为计价单位进行付费，并采取后付的结算形式，那么此付费方式为按项目付费方式；如果以病种为计价单位进行付费，并采取预付的结算形式，那么此付费方式为按病种付费方式。可见，按病种收费方式和按病种付费方式，均以病种为计价单位，并以预收（付）为结算形式。

1.4 在内容和逻辑上存在相同点

1.4.1公立医院的按病种收费方式和医疗保险的按病种付费方式，都以控制医药卫生费用为逻辑“起”点。要有效控制医药卫生费用，不仅要对医疗机构采取科学的病种收（付）费方式，更要对医疗机构采取合理的病种收（付）费标准：前者以“堵”的形式硬性控制医药卫生费用，后者以“疏”的形式软性控制医药卫生费用。这是因为，病种收（付）费标准本质上是医药卫生服务的补偿机制：要控制医药卫生费用，光靠定额预收（付）的方式让医疗机构“不能”诱导需求和过度医疗是不够的，还要依靠合理的补偿机制让医疗机构“不必”诱导需求和过度医疗。可见，无论是公立医院的按病种收费方式，还是医疗保险的按病种付费方式，均以合理的病种收（付）费标准为逻辑“承”点。

1.4.2按病种收费方式和按病种付费方式控制医药卫生费用的途径，是通过打包付费和预先结算的形式改变医疗机构“以收入为中心”的经营模式，让医疗机构形成“以成本为中心”的经营模式。医疗机构“以成本为中心”的经营模式，必然导致医务人员形成以缩减医疗服务为指向的行为模式。医疗服务数量不是医疗质量的充分条件，但是医疗质量的必要条件，所以无规范缩减医疗服务数量的行为难免导致医疗行为的扭曲和医疗质量的风险。医疗行为的扭曲主要指医疗机构为了降低医疗成本而大肆推诿重病，也为了提高医疗收入大肆升级病种；医疗质量的风险主要指医疗机构为了降低医疗成本而无故缩短患者住院时间、分解患者住院次数。因此，按病种收费方式和按病种付费方式必须在切实控制医药卫生费用的同时，有效规范病种诊治行为，以防范医疗行为的扭曲和医疗质量的风险。可见，无论是公立医院的按病种收费方式，还是医疗保险的按病种付费方式，均以科学的病种诊治规范为逻辑“转”点。

1.4.3公立医院的按病种收费方式和医疗保险的按病种付费方式，既是为了约束医疗机构的医疗行为以控制不合理的医药卫生费用，也是为了激励医疗机构的医疗行为以防范医疗质量风险和促进医疗机构发展。因此，按病种付费方式和按病种收费方式的目标不是单一的。控制医药卫生费用是按病种收（付）费方式的直接目标，但不是根本目标，也不是终极目标。按病种收（付）费方式的根本目标是实现医药卫生服务的物美价廉。物美价廉的本质内涵是医药卫生费用和医药服务质量的均衡，不能因为控制医药卫生费用而牺牲医药服务质量，也不能为了维护医药服务质量而放任医药卫生费用。按病种收（付）费方式的终极目标是实现医疗服务供求双方的激励相容，激励相容的本质内涵是医疗卫生服务供方和医疗卫生服务需方的利益共赢，不能为了维护医疗卫生服务供方的利益而牺牲医疗卫生服务需方的利益，也不能为了医疗卫生服务需方的利益而牺牲医疗卫生服务供方的利益。可见，无论是公立医院的按病种收费方式，还是医疗保险的按病种付费方式，均以医药服务的物美价廉和供求双方的激励相容为逻辑“合”点。

表1 按病种收费方式和按病种付费方式的相同点

方式

客观形势

初始目标

制度安排

基本逻辑

按病种收费方式

看病贵

以患为本

1.按病种计价

1.以合理收费标准为逻辑“承”点

2.以科学诊疗规范为逻辑“转”点

3.以医疗物美价廉为逻辑“合”点

按病种付费方式

2.预收付结算

2 按病种收费方式与按病种付费方式的不同点

2.1 两种方式的实施主体不同

按病种收费方式的实施主体是医疗卫生服务的监管方。例如，卫生行政部门是公立医疗机构的业务主管部门，发展改革委员会是公立医疗机构的物价主管部门。而按病种付费方式的实施主体是医疗卫生服务的筹资方。例如，人力资源与社会保障部门是医疗机构的医疗服务购买者和医疗费用支付者。

2.2 两种方式的实施对象不同

按病种收费方式的实施对象是公立医疗机构，因为只有公立医疗机构，物价主管部门才有权力对其进行医药服务的价格管制。而按病种付费方式的实施对象是多元医疗机构，既包括公立医疗机构，也包括民办医疗机构，哪类医疗机构可以提供医疗保险机构采购的基本医药卫生服务，主要由机构资质和服务能力决定，而不是由机构性质和垄断地位决定。

2.3 两种方式的运行机制不同

按病种收费方式的运行机制是政府以公共财政举办医疗机构供养医务人员，并以行政定价的形式提供基本医药卫生服务，所以按病种收费方式以政府举办医疗服务为运行机制。按病种付费方式的运行机制是公立医疗保险机构代表政府，向包括公立医院和民办医院在内的医疗机构购买基本医药卫生服务，所以按病种付费方式以政府购买医疗服务为运行机制，公立医保机构购买服务是政府购买医疗服务的主要形式。运行机制的不同启示我们，是应该推行按病种收费方式，还是应该推行按病种付费方式，不仅要看两种方式的功能优劣性，还要看两种方式的体制适合性。如果采取全民医疗服务（National Health Service）的医药卫生体制，一般要推行按病种收费方式；如果采取全民医疗保险（Universal medical insurance）的医药卫生体制，一般要推行按病种付费方式。我国的医药卫生体制是混合型的医药卫生体制，从医疗服务供给角度看是政府举办型医药卫生体制，但是从医疗服务筹资角度看是政府购买型医药卫生体制。医药卫生体制的混合体制必然导致收费方式和付费方式选择的分歧：医疗服务供给方力图推行按病种收费方式，医疗服务筹资方力图推行按病种付费方式。另外，收费方式和付费方式的推行需要配备配套的运行机制，公立医院按病种收费方式的推行和运行必须配备基本医药卫生服务的政府举办模式，医疗保险按病种付费方式的推行和运行必须配备基本医药卫生服务的政府购买模式，所以如果两种方式同步异向推行，必然导致医药卫生服务供给体制的矛盾。当然，我国按病种收费方式和按病种付费方式在不同的区域推行，按病种收费方式主要在新型农村合作医疗覆盖的领域和区域推行，所以按病种收费方式的试点和推广应该集中在农村；按病种付费方式主要在城镇职工基本医疗保险和城镇居民社会医疗保险覆盖的领域和区域推行，所以按病种付费方式的试点和推广应该集中在城市。因此，我国将出现一个收费方式和付费方式并存的局面。

2.4 两种方式的制度安排路径不同

公立医院的按病种收费方式和医疗保险的按病种付费方式，均包括两项配套性制度安排，第一项制度安排是收（付）费标准确定，因为收费方式和付费方式不仅要涉及到怎么收（付）费的问题，还要涉及到收（付）多少费的问题；第二项制度安排是医疗质量监控，因为收费方式和付费方式均会导致医疗机构医疗行为失范和医疗质量风险，所以必须设置医疗行为规范和医疗质量指标予以防范。尽管按病种收费方式和按病种付费方式具有类似的配套制度，但是配套制度的形成机制及监管机制存在较大差异。

2.4.1收（付）费标准的形成机制不同。在公立医院的按病种收费制度下，收费标准由物价管理部门依据成本核算和技术价值评估决定；但是在医疗保险的按病种付费制度下，付费标准由医疗保险机构和医疗服务机构谈判协商确定。

2.4.2诊疗规范的形成机制不同。在公立医院的按病种收费制度下，疾病诊疗规范由卫生行政部门依据临床路径管理和医疗质量规范决定；但是在医疗保险的按病种付费制度下，疾病诊疗规范由医疗保险机构和医疗服务机构谈判协商确定。可见，公立医院按病种收费方式下的收费标准和诊疗规范主要由政府负责完成：物价管理部门负责收费标准的制定，卫生行政部门负责诊疗规范的制定。而医疗保险按病种付费方式下的付费标准和诊疗规范主要由医保机构和医疗机构谈判协商确定，物价管理部门的主要功能是组织医保机构和医疗机构对付费标准进行谈判协商，卫生行政部门的主要功能是组织医保机构和医疗机构对病种诊疗规范进行谈判协商。归纳起来，按病种收费方式的实施由行政部门主导，而按病种付费方式的实施由医保机构主导。

2.4.3 收（付）费标准的监管机制不同。无论是公立医院的按病种收费方式，还是医疗保险的按病种付费方式，对收费和付费的监控均坚持一个基本原则，即只监管收（付）费标准的合理性，而不能监管实际医疗费用的合理性。这是因为，按病种收费方式和按病种付费方式的本质，是对医疗机构形成“结余归己和超支自负”的激励约束机制，让医疗机构自觉自动控制不合理医疗费用。对病种收费标准实施监控，主要是为了防范物价管理部门因不负责任或与医疗机构合谋抬高病种收费标准。（1）收费标准的监控一般由代议机构（Representative institutions）负责，代议机构会委派审计机关或委托社会中介组织（如会计律师事务所）具体实施。不同的是，对病种付费标准的监控，主要是为了防范医保机构由于不负责任或与医疗机构合谋抬高病种收费标准。（3）付费标准的监控一般由物价管理部门负责，物价管理部门会聘请卫生经济学家或医疗保险专家核算医疗成本和评估技术价值，并依此判断由医保机构和医疗机构谈判形成的付费标准是否合理。

2.4.4诊治规范的监管机制不同。按病种付费方式和按病种收费方式，不仅在病种收（付）费标准的监管机制上存在较大差异，而且在诊疗规范的监管机制上存在较大差异。（1）在按病种收费方式下，诊疗规范主要由卫生行政部门负责制定，所以主要由卫生行政部门负责监管，包括收集医疗效果信息并做出奖惩决定。（2）在按病种付费方式下，病种诊疗规范主要由医保机构和医疗机构协商决定，所以诊疗规范的监管机制主要是医疗机构的竞争机制和医保机构的选择机制：如果医疗机构提供高质量的医疗服务，那么医保机构启动“用手投票”（voting by hand）的机制予以奖励；如果医疗机构提供低质量的医疗服务，那么医保机构启动“用脚投票”（voting by foot）机制予以惩罚。

表2 按病种付费方式与按病种收费方式的差异和选择

方式	主体	客体	标准和规范	监管主体	监管机制	政策选择
按病种收费方式	供给方	公立医院	行政决定	行政机构	行政机制	易行不优
按病种付费方式	筹资方	多元医院	谈判协定	医保机构	市场机制	较优难行

3 按病种收费方式和按病种付费方式的比较和选择

暂且不论按病种收费方式的优劣性，按病种收费方式的推行是有客观形势和体制背景的。所谓的客观形势，是指：医药卫生服务价格虚高是导致群众看病贵的直接原因，而以药养医体制和按项目收费方式是导致医药卫生服务价格虚高的根本原因，所以取消药品加成政策和采取按病种收费方式，必然成为我国控制医药卫生价格的首选路径。所谓的体制背景，是指：我国的卫生行政部门既主管公立医疗机构，又主管新型农村合作医疗，这是公立医院的推行按病种收费方式的首要原因；政府对公立医院的行政管制及公立医院对医疗市场的垄断格局，是公立医院的推行按病种收费方式的根本原因；医疗保险经办机构缺乏购买服务的能力和动力，是公立医院的推行按病种收费方式的重要原因。因此，公立医院按病种收费方式改革，本质上在不变革医药卫生体制下的控费方式变革。

笔者已经在《公立医院按病种收费方式的反思》（拟在《中国医院管理》第8期上发表）一文中专题分析了按病种收费方式，在制度安排上存在的五大问题，包括政府对公立医院的按病种收费方式推行，难以革除当前公立医院的按项目后收费方式；物价管理部门由于信息的不对称、理性的有限性和行为的受约束，难以确保收费标准的合理性；卫生行政部门由于供给主体的监管者角色及管办不分的权力结构，难以确保诊疗规范的科学性。实际上，公立医院的按病种收费方式在制度安排上的五大问题，均为按病种收费方式的“小问题”。公立医院按病种收费方式的“大问题”，是极易将我国的医药卫生体制回归计划体制。一是：公立医院推行按病种收费方式，实际上是将拟定病种的诊治服务直接交由公立医院提供。所以，公立医院按病种收费方式，不仅不能打破公立医院的垄断局面，反而会加剧公立医院的垄断格局。公立医院的垄断体制，必然对引入社会资本兴办医疗机构造成体制障碍。随着社会主义初级阶段卫生事业主要矛盾（指医疗服务供求矛盾）的日益突显，公立医院垄断格局和多元办医障碍将产生极其严重的后果。二是：政府对公立医院推行按病种收费方式，本质上不是破除政府对公立医院的行政管制，而是强化政府对公立医院的行政管制。强化政府对公立医院的行政管制，必然违背《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发[2009]6号）对公立医院改革提出的“政事分开、管办分开、医药分开、营利性非营利性分开”的精神要求。由于行政管制以政府“集权”为根本体制，并以“约束”根本形式，所以必然在切实维护公立医院公益性的同时，根本压制医务人员积极性，最终的结果难免是“人民群众刚摆脱看病贵的泥潭，又要陷入看病难的陷阱”^[⁸^]。三是：按病种收费方式在公立医院的实施，必然限制医疗保险的功能。医疗保险对医疗机构的主要功能，不仅包括医药卫生费用的分担，还包括医药卫生费用的控制、医药卫生行为的激励，更包括医药卫生组织的变革和医药卫生资源的配置^[⁹^]。医药卫生费的分担是医疗保险的初级功能，医药卫生费用的控制、医药卫生行为的激励是医疗保险的中级功能，医药卫生组织的变革和医药卫生资源的配置是医疗保险的高级功能。然而，《通知》将医疗保险（主要指新型农村合作医疗）的主要功能界定为医药卫生费的分担，这实际上是以行政手段降格和限制医疗保险的中级功能和高级功能。因此，按病种收费方式对医疗保险的定位，同改革开放前政府对合作医疗、劳保医疗和公费医疗的定位完全一致。

本质：行政定价方式优化

图1 按病种收费方式的本质和效果

与公立医院的按病种收费方式截然相反，医疗保险的按病种付费方式，不仅可以发挥医疗保险的全方位功能，而且可以破除政府对公立医院的行政管制，及公立医院对医疗市场的垄断格局。然而，正因为按病种付费方式具有供给体制、筹资体制和监管体制变革的撬动功能，医疗保险按病种付费方式的推行才会面临各种障碍。可见，公立医院的按病种收费方式不是“较优”的控费机制，但绝对是“可行”的控费机制。相反，医疗保险的按病种付费方式绝对是“较优”的控费机制，但也是“难行”的控费机制。那么，我们应该选择“较优而难行”的医疗保险按病种付费方式，还是应该选择“易行而较劣”的公立医院按病种收费方式呢？这是涉及到“削足适履”还是“扩履适足”的问题：“足”指收（付）费方式，“履”指医药卫生体制。公立医院按病种收费方式的推行本质上是采取“扩履适足”的办法，改革成本较低，但是无法根治我国医药卫生体制的顽疾；医疗保险按病种付费方式的推行本质上是采取“削足适履”的办法，改革成本较高，但是可以根治我国医药卫生体制的顽疾。比较而言，选择医疗保险的按病种付费方式，理应成为我国医药卫生体制改革的重要选择，改革者应展示壮士断腕的气概推动医疗保险按病种付费方式改革。

参考文献

[1] 蒋廷玉.能否按人头按病种收费[N].新华日报，2009-11-25(A06).

[2] 柴会群.按病种收费治不了“看病贵”[N].南方周末，2009-11-12（30）.