向党的十八大建言：只有“1+N”才能让中国13亿人看病不贵不难
熊茂友
党的十八大即将召开，如何更好的解决民生问题是中央新的一届领导人将面临的重要课题。社会保障是中国经济和社会快速发展的重要保障，而医疗保障又是四大（即养老、医疗、失业、工伤）社会保障支柱中涉及面最广、难度最大的。所以医疗保障是新一届领导人的民生工程中的重中之重。
如何用政府有限财力，让中国13亿人真正看病不贵、不难？笔者在2011年的《中国医疗保险高峰论坛》上提出了建立中国“1+N”全民健康保险新思路的建议【“1+N”=“1”种健康保险管理模式（即“四一三”健康保险模式） +“N”项配套措施（即建立非垄断的大庆油田式医疗集团 + 采用深圳式三个“不同”一个“自选”医保操作方式 + 政府变现有“撒胡椒面”式投资方式为财政集中投向全民健康保险 + 用“多元化”办医政策建立更多的大型民营医院倒逼公立医院真正改革 + 实行“三个现代化”医院管理……）】。该文章还被财政部财政科学研究所刊登在2012年第3期《财政研究简报》上（网上可探索到）。为了更好的向党的十八大建言献策，笔者在原有基础上对“1+N”全民健康保险思路（以下简称“1+N”）作进一步论述。请读者在读本文前先读一下前一篇文章，以便能更好的理解本文。
笔者认为，如实施“1+N”，除了有前一篇文章所介绍的作用外，至少还有以下六个方面的作用：
一、 只有“1+N”才能从理论上进一步认清今后我们“大国医改”之路
要让中国13亿人看病不贵不难，首先必须加大政府和社会的投资力度，这也是中国新医改成败的第一个关键；有了政府和社会投资后，接下来选择何种投资方式才能提高投资效率，这是中国新医改成败的第二个关键。目前已有的投资方式不外乎三种：
1、集中投资供方（即完全由政府包办）方式。该方式虽然可以有效控制医院的过度服务，可是“干多干少，干好干坏一个样”的大锅饭机制会导致效率低下；根本无法避免的政府官僚主义作风和公立医院（包括公立基层医疗卫生机构，下同）的“上有政策下有对策”造假能力，会让“绩效考核”完全流于形式。这已是不争的事实。
2、集中投资需方（即投资全民医保或称全民健保）方式。该方式虽然可以充分利用市场竞争机制，然而，无论是大病保险，还是非大病保险；无论是社会医保，还是商业医保；无论是中国医保，还是外国医保，均面临着医保中特有的两大难题：一是医院自己点“菜”却让别人（患者、政府或用人单位）买单，不点白不点，因而有可能导致医院乱点“菜”；二是张三（医院）和李四（患者）共花王老五（医保经办机构）的钱，不花白不花，因而有可能导致医患合谋骗保。正是因这两大难题，才导致医院中的“六非”（即非合理用药、非合理检查、非合理收费、非合理医药采购、非合理医疗和非法骗保）现象久禁不止，进而导致不少地方一直无法跳出“要么患者看病负担过重，要么政府或企业、个人参保负担过重”的医保怪圈；也正是因这两大难题，让政府的监管作用，社会与商业医保经办机构的谈判、团购效果不佳；还是因这两大难题，医疗保险比养老、失业等社会保险要难得多；更是因这两大难题，医改才成为世界性难题。
3、供需兼投（即我国新医改的五项投资）方式。该方式虽然兼顾了供需双方利益，可是投资效率并没有提高，因为该方式对前两种投资方式并未起到兴利除弊作用（前两种投资方式所具有的弊端全都有），而且这种多头分散投资方式还加重了政府的财政负担。
笔者认为，中国新医改应当选择第二种投资方式——集中投资需方。理由：一是我国现已是较成熟的社会主义市场经济制度，各行各业都通过市场竞争在健康、快速发展，没有必要单独让我国的医药卫生行业再走计划经济的回头路；二是在上述三种投资方式中，唯有集中投资需方方式能完全与我国市场经济大环境融为一体的，并有望通过创新医保管理方法能兴利除弊。
要让集中投资需方方式兴利除弊，就必须首先解决全民医保中所特有的“两大难题”，而目前最有效的方法就是“1+N”。因为只有采用了“1+N”，才能让医院为了自身利益，自觉控制乱点“菜”和与患者合谋骗保，从而最有效的遏制医院的“六非”现象，降低政府及社会、商业经办机构对医疗保险违规行为的监管难度，提高医保基金的利用效率，进而提高群众医疗保障水平，实现医、患、保、政府四方共赢。
为了让中国13亿人早日看病不贵不难，多年来党和政府作了很大努力，尤其是各级政府加大了财政投入，三年新医改投入1.5万亿元，实际投资是计划投资的近两倍。政府的投资力度之大不言而喻，因而医保覆盖面迅速扩大，现已基本实现了全民医保；同时医疗保障水平，尤其是某些大病病种和低保等弱势群体医疗保障水平有明显提高。但是，就我国现有医保质量和水平，离群众的愿望还有很大距离，下一步中国新医改的路如何走？除了随着经济不断发展，逐步加大政府、单位和社会的投资力度外，如何提高投资效率，显得更难、更重要。也许“1+N”正是今后中国新医改的最佳出路，所以加强对“1+N”的研究和试点是必要的。
二、 只有“1+N”才能让上海浦东新农合按人头付费变得更加完美，并能在全国推广
众所周知，要让中国13亿人病有所医的关键措施是全民医保。而全民医保的关键措施则是选择和运用科学的医保付费方式。那么应选择什么样的付费方式，又如何正确的运用它？传统的按项目、按单元付费已被逐渐淘汰。国家新医改方案要求积极探索和推行按人头付费、按病种付费和总额预付。总额预付通过行政手段在全国广泛应用，但因其无法控制医保基金浪费和流失，尤其是一直无法克服推诿病人弊端而广受诟病；而按病种付费因其操作复杂、运行成本很高、病种覆盖范围有限在国内外推广受限。按人头付费应当是被国家新医改方案所推荐的最有应用价值的付费方式。然而，按人头付费也有利有弊，如果只是简单的运用它，也无法在全国推广；而只有科学的运用它，才能兴利除弊，才有生命力，才能在全国开花、结果。
笔者十多年来一直关注和研究医保按人头付费。该付费方式在全国至少有9种，其中包括：1、无自由的门诊和住院按人头付费（即职工长期在一家医院定点，既使对医疗质量再不满意，也没有选择其它医院定点的自由。如计划经济年代的公费和劳保医疗的按人头包干）。2、半自由的门诊和住院按人头付费（即参保单位领导或大多数职工如对医院医疗服务质量不满意，可与定点医院解约；而如果只是职工个人对服务质量不满意，没有选择其它医院定点自由。如武汉市商业职工医院的“保险医疗”）。3、无自由的门诊按人头付费（即参合人对医疗机构服务质量不满意，无选择其它医疗机构定点的自由，而且按人头付费仅用于门诊。如重庆市黔江区的新农合门诊）。4、有自由的门诊按人头付费（即参保人对定点医疗机构服务质量不满意，可定期重新选择医疗机构定点，但按人头付费仅用于门诊。如杭州市退休职工和广东的佛山等城市的城乡居民门诊医保曾用过该方式）。5、有自由但无防病意识的门诊按“就诊”人头付费（即按“就诊”，而非“定点”的门诊按头付费，如江苏镇江等城市的门诊医保）……。
上述不同的按人头付费方式，在某些方面取得了一定成效，但因操作不规范，加之缺少相应配套措施，很难从整体上达到最满意效果。最理想的按人头付费应当是：将按人头付费同时用于住院、门诊和预防保健 + 让参保（合）人有定期选择医院定点的自由 + 患者看病个人少量付费。实际上这就是“四一三”健康保险模式（以下简称“四一三”模式）。
在全国已应用了按人头付费的地方中，最接近“四一三”模式的是江西省九江市和九江县曾被科技部试点的参保人有选择医院定点自由的住院按人头付费；此外还有今年 8月1日在上海市浦东区新农合试行的门诊、住院和预防保健按人头付费。浦东的作法在全国属首创，将在中国新医改史上具有里程碑意义。九江的美中不足是因当时政策限制，按人头付费仅用于住院，而没有用于门诊和预防保健，浦东弥补了这一不足。不过，浦东也有美中不足：参合人只能在本人所在的社区卫生服务中心定点，如服务质量不满意参合人也不能“跳槽”，这容易形成垄断，垄断必然会影响效率；同时，由于定点的只是社区卫生服务中心，稍大的疾病都得转院，这不仅给基金管理带来一定难度，而且也让患者觉得看病不方便。如是能在浦东建立两家或两家以上，以三级综合性大医院为龙头，以专科医院为成员，以社区服务机构为网络，实行人财物统一管理的紧密型“大庆油田式”医疗集团，并让参合人有定期自由选择医疗集团定点的权力。这样做结果就会大不一样：
其一，患者看病会更加方便。因社区服务中心与大医院是“一家人”，患者可以根据自己的病情自由选择社区或大医院就诊。医疗集团内也能为患者建立安全、便捷的双向转诊服务制度，政府可以通过“三优”（即优惠、优先、优质）服务吸引更多患者自愿在社区就诊。
其二，更有利于新农合基金安全、高效管理。因为在县级医院能治愈90%以上的疾病，那么在大型医疗集团内应当所有疾病的治疗和预防基本都能胜任。这样，绝大多数新农合基金都能控制在医疗集团内使用。毕竟花自己钱和花别人钱的心态会不一样，尽管社区卫生服务中心可以对转入医院进行监督和制约，但因与大医院比，在许多方面，社区卫生服务中心明显处于弱势地位，监督和制约的力度和效果极其有限。
其三，能打破资源垄断，建立竞争机制。因允许参合人有定期（一般每年一次）自由选择一家医疗集团定点的权力，参合人自然更愿意选择能提供质优价廉服务的医疗集团定点。这样，医疗集团之间就能会通过医疗质量和价格来吸引参合人定点，从而提高农村居民的医疗卫生服务质量。
在浦东建立医疗集团比全国其它城市和地区要容易得多，因为上海已有不少纵向医疗联合体（即医院与社区联合的松散型医疗集团），只要将现有的医疗联合体先通过托管的方式过渡，然后再通过购买或兼并的方式，就能最后形成若干家紧密型医疗集团。医疗集团的建立也可以借助“四一三”模式机制的作用。
“四一三”模式的具体操可采用以下两种方式：1、“先搭台后唱戏”。也就是先通过卫生资源整合，建立多家紧密型医疗集团，然后实施“四一三”模式；2、“边搭台边唱戏”。也就是开始将“四一三”模式仅用于部分医院和部分医保人群，通过“四一三”模式机制作用逐步将医院做大做强，在建立若干家医疗集团后，再扩大“四一三”模式的应用人群范围。
媒体曾报道，上海实行医疗联合体的最大困难是市民不愿意签约。而如果采用“1+N”中的“四一三”模式 + 深圳“三个‘不同’和一个‘自选’”（即医保管理模式的不同，则不仅筹资标准和保障水平不同，而且基金收支渠道不同；同时参保人选用何种管理模式完全由本人自选，政府不得强制）的医保操作方法，这一难题也就迎刃而解。所以当在浦东采用“1+N”后，参合人与医疗集团签约就不再有障碍了。
从媒体报道中得知，上海打算，如果按人头付费能在浦东新区新农合试点成功，就会将应用范围扩大到上海全市的新农合乃至城镇职工和居民医保。如是上海成功了，国家新医改方案要求积极探索和推行按人头付费的愿望就能在全国成为现实。
应当说浦东是一个可喜的开头，前途是光明的，道路也是宽阔的，但任重道远，也许前面还有较长路要走。只要方向正确，并坚定信心，并逐步规范操作，胜利是属于您们的！
三、 只有“1+N”才能让中国的大病保险“不差钱”
今年8月底国家6部委颁发了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，这是一项有效防止城乡居民因病致贫和因病返贫的重大民生工程。可是大病保险的钱从何来？无非有三种渠道：
1、新增个人筹资。在城乡居民中有很大部分是无收入或低收入的弱势人群，个人的筹资难度会很大，所以《意见》明确大病保险筹资不再增加城乡居民的个人负担。
2、完全再由政府投资。三年新医改政府原计划新增投资8500亿元，而实际已投1.5万亿，几乎翻了一番。如与三年前相比，政府投资在大幅度增长。据国家审计署公布的数据显示，2011年全国城镇职工基本医疗保险基金共支出为3892.93亿元，按当年参保人数24357.67万人计算，年人均实际支出为1598元，当年患者政策范围内报销比例为77%，实际报销比例仅为64.1%。中国城乡居民今后的医保水平最少要达到城镇职工这一标准（国际上较理想的医保报销比例应不低于80%）。即便城乡居民医保筹资标准仅按城镇职工年人均1598元计算，扣除个人20%的医保筹资，那么，中国各级政府（不包括企业筹资）2011年应为全民医保（包括非大病保险和大病保险）共投资1.4万亿元。今后随着财政增长，投资额度还要提高。这是中国现有财力根本无法承受的。
3、改“增量扩张”为“存量挖潜”。也就是大病保险的资金来源，既不增加参保人的个人筹资负担，也尽量不增加财政负担。因而《意见》明确首先“从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金”。
那么如何“存量挖潜”？这就需要发挥“1+N”的作用。
一是通过“四一三”模式让医院自己点“菜”自己买单，有效的遏制医疗保险中的“六非”现象（实践证明，至少可以将医保成本下降50%），不仅大幅度提高大病保险的基金使用效率，而且要大幅度提高非大病保险的基金使用效率。
二是通过将现有政府对五项医改分散投资，集中用于全民健康保险（即防病与治病保险），也就是变“撒胡椒面”为“把好钢用在刀刃上”的投资策略。政府的大量投资不要再花在那些已被实践证明是“吃力不讨好”的地方。
“1+N”不仅能“存量挖潜”，而且能“增量增值”，只有这样，城乡居民的大病保险才会“不差钱”。
卫生部等四部门已发文（卫农卫发〔2012〕27号），将农村居民的大病和非大病保险都委托给了商业保险机构经办，卫生部门的下属机构不再直接经办新农合。这样做的好处：第一，有利于减轻政府管理成本，提高工作效率；第二，有利于医保管办分离，保障政府监管工作的公平、公正性；第三，可避免因非大病保险与大病保险由两家机构经办，在责任事故划分上出现推诿、扯皮现象，从而降低政府监管难度；第四，有利于防止大病保险中的“假委托、真洗钱”腐败案的发生。希望国家人社部也能借鉴卫生部的这一作法。考虑到，各级人社部门有一支医保经办队伍，可以借鉴德国的作法，在实行医保管办分离后，作为独立法人实体与商业保险机构平等竞争医保业务。非大病与大病保险均由一家社会或商业保险机构经办，同样建立优胜劣汰退出机制。垄断就意味着低效率，其它行业是这样，医保行业也不会例外。所以无论是非大病保险还是大病保险，都必须打破独家垄断，只有这样才能不断提高参保人的医保质量和水平。
四、 只有“1+N”才能更有效的遏制医药腐败
一直以来，我国医药卫生领域是腐败的重灾区。2000年至2009年的10年间，仅北京市就查处医疗卫生领域（包括完全由政府主导的疾控机构）腐败案163件，涉案人数共179人；2010年，广东珠海爆发医疗卫生系统腐败窝案，6家大型医院药剂科主任和30多家医药公司经理涉案；2011年，浙江省有关城市的“回扣门”事件，涉及各大医院的医生100多名，上缴回扣金额2800多万元；同年，重庆市医保窝案曝光，涉案的除了重庆市人社局及其下属机构多名官员外，还有卫生局官员和公立医院的院长、药剂师、医生和药商被卷入。今年6月，深圳卫生系统9名正副院长和7名科室负责人因涉嫌商业受贿被查；今年6月以来，四川省爆发医疗设备政府采购窝案，涉案的有省卫生厅、省政府采购中心、成都市卫生局、成都市医管局等政府官员，以及数家成都市公立医院的公职人员；今年7月，广西罗城县11个乡镇有6位乡镇卫生院院长因收受“回扣”集体“落马”。
上述案例只是我国医药腐败案中的“冰山一角”。让人疑惑的是，为什么腐败案全都发生在公立医院（包括公立基层医疗卫生机构），而民营医院未见有一例报道？
其实原因很简单：因为在公立医院，有条件参与和影响医院药品（包括医疗设备和耗材，下同）采购活动的，除了医院及其相关部门负责人外，还有政府相关部门官员和有关专家。而公立医院绝大多数是由政府投资举办，如果药品采购不当（采购质次价高的药品），为不当行为损失买单的自然是政府。这也就是说，除了药品在使用环节有“自己（医生）点‘菜’由别人（患者、政府或企业）买单”，在药品采购环节也有“自己（政府官员和医院管理人员）点‘菜’由别人（政府）买单”。因是别人买单，药企和药商就有可能用“高定价、大回扣”攻关。因是别人买单，加上有人给好处，在药品从出厂到最后使用的整个过程中，对药品有目录制定权（人社和卫生部门）、招标权（招标办）、定价权（物价部门）、审批权（负责医疗设备审批的卫生部门）、开方权（医生），以及对公立医院有人财物管制权的相关人员（包括管办分离后的政府医管局官员等），都有可能参与钱权交易和官商勾结——为了个人利益而为医院乱点“菜”。所以大家都把公立医院比作过去的国有企业——“唐僧肉”，只要有权、有关系，谁都可以咬一口。所以公立医院腐败案频发也就不足为奇了。
而在民营医院则不同，因医院的投资者基本上是个人，为医院过失买单的自然是投资者本人。因而采购什么药，什么价位的药，哪个厂家的药，自然是由投资者（或其亲信）说了算。因是点“菜”者自己买单，绝不可能为了回扣去乱点“菜”（除非投资者脑子有病），只会通过讨价还价，迫使医企和药商以“底价”成交。因是“底价”成交也就没有了回扣空间。因是点“菜”者自己买单，投资者不会给其他任何人（包括政府官员和医院科室负责人）乱点“菜”的机会；因没有回扣空间，其他人也不会对参与点“菜”感兴趣。所以至今未见一例民营医院腐败案例报道，同样是不足为奇的。
综上所述，由别人买单和由点“菜”者自己买单的结果截然不同：由别人买单 + 私欲 + 侥幸心理 = 必腐无疑；由点“菜”者自己买单 + 私欲 = 拒绝任何贿赂。私欲是人的天性，都不同程度存在（除伟人外）。在由别人买单的情况下，点“菜”者的私欲就会演变成贪欲。而在由点“菜”者自己买单的情况下，私欲反而会对药企和药商的贿赂形成一种天然的免疫力。政府无法改变人的私欲天性，但可以采用“1+N”，通过新建更多的民营医院，并对现有大多数公立医院（包括公立基层医疗机构）进行产权制度改革，从而让更多医院的投资者既是点“菜”者也是买单者。
公立医院产权制度改革会像当年国有企业改制一样，难度很大，但政府可借鉴当年国有企业改革经验，首先扶助民营医院在全国迅速崛起，通过强大竞争压力，倒逼公立医院不得不真正改革——走产权制度改革之路，而不只是像现在这样隔靴搔痒。也只有这样，才能实行真正的管办分离，让管办分离之前的卫生局官员和管办分离之后的医管局官员，都自觉、公正的监管医院的违规行为，而不是去乱插手医院的点“菜”业务，从而让许多政府官员和医疗精英免受牢狱之灾；也只有这样，才能大幅度降低医保和医疗成本，提高新医改投资效率，从而让更多群众看病不贵、不难。
也许有人担心民营医院多了，用虚假广告骗人和伪造检查结果骗钱的现象也会多起来。这种担心是必然的，但也是多余的，因为今后建立的是大型民营医院，甚至是大型医疗集团，这种现象就会大大减少。用虚假广告骗人和伪造检查结果骗钱的绝大多数是那些临时租用办医场地，甚至租用公立医院科室招牌，常常“打一枪换一个地方”的私人小医院和个体小诊所。因投资小，更注重眼前效益，因而也更容易急功近利。而大型民营医院则不同，因投资规模大，更注重长远效益，更重视社会影响，因而行为会更规范。这好比大型超市和个体小商店，大型客运公司和个体客运巴士，两者的商品质量和服务水准会大不一样：后者比前者更有可能宰客，而前者比后者更讲信誉。当然也不排除有个别现象，但我们绝不可能因个别现象再将他们都回归国营。当实行真正的管办分离后，政府可将办医院的时间和精力都集中到管医院上来，同时加大对医院违规、违法行为的处罚力度，让违规和违法者为自己的行为付出沉重代价。台湾的大多数医院是私立而不公立的，而且私立医院服务质量并不比公立差，这与他们的有效监管也有关。
为了能尽快建立更多的大型民营医院，尤其是民营医疗集团，政府应采用“放小、扶大”的策略。所谓“放小”，就是对民间和境外投资者办医，不应设投资门坎。因有些民间投资者，尤其是境外投资者，对政府原有的“玻璃门”和“弹簧门”政策心有余悸，对国家的新医改政策不太了解，也不大放心，不敢冒然一次性投资过大。如果政府对民营医院的投资额度要求过高，会把许多有实力的民间和境外投资者拒之门外。所以政府应允许他们前期作些试探性投资，同时政府应把现有鼓励民营医院发展的政策用实、用足。所谓“扶大”，就是在民营医院发展的起步阶段，对在原有基础上已做强做大和一次性投资规模较大的民营医院，应给予比公立医院更多、更好的优惠和奖励政策，除在土地无偿划拨（但不得改变土地用途）和免税外，在科研立项、职称评定、人才引进等方面给予更多的照顾政策，对社会信誉好、服务质量高的还应给予精神和物质奖励，以此吸引更多有实力的民间和境外投资者在中国建立大型民营医院和医疗集团（尤其是综合性医疗集团）。当民营医院像当年的民营企业一样，在政府的扶助下迅速崛起之后，再让他们回到公立医院的同一条起跑线上。
五、 只有“1+N”才能将我国基本药物制度执行得更好
在国外，有的国家建立了基本药物制度，也有国家未建立。未建立的理由是，认为既然国家能批准生产的药品，就没有理由不让患者使用。这一般是经济条件较好的国家。而对于经济条件相对较差的国家，只能用药品目录来限制药品的使用范围。我国建立国家基本药物制度的目的，简单的说，就是在有限的财力下，让群众更多的用上质优价廉的药。出发点无疑是好的。然而，过度行政化的操作方法会导致事与愿违。最近笔者认真阅读了湖北省药监局副局长刘汉卿同志《医改应重视的一个重要问题——药品差价率管制政策的现状及改革建议》万余字文章。文章认为：“现行药品差价率管制政策，违背了基本经济规律，倒逼公立医院采购价格越高、获利越多，导致了药价虚高十分严重、医生收受药品回扣成为普遍现象，过度用药、不合理用药、医患矛盾愈演愈烈；该政策倒逼药品生产经营企业不能进行正常的价格竞争，只能以回扣作为竞争手段，否则无法生存，导致了药品供应体系混乱。”并在文章最后建议：“只要实施只管最高零售价并动态调整、不搞任何形式的差价率管制，哪怕不再实施其他政策和政府投入，医改也会成功一大半。”
笔者认为，刘局长对我国基本药物制度实施现状的分析不仅客观而且深刻，笔者也有同感。不过需要补充的是：如是只实行药品零售最高限价，而没有其它相应政策措施跟上，依然无法让患者用上质优价廉的药。因为每当有人批评卫生部门没有管好医院的虚高药价时，卫生部门领导都会理直气壮的解释说，所有的高价药都没有突破物价部门的最高限价标准，即便是湖南湘雅二医院使用的1300%利润的芦笋片“天价药”也是如此。
要落实好国家基本药物制度，让群众用上质优价廉的药，除了选择好基本药物目录外，同样需要像防止医药腐败一样，通过“1+N”，不仅在药品采购环节上，而且要在药品使用环节上，均建立让点“菜”者自己买单的体制和机制。因为：
第一，只要在药品采购环节上让点“菜”者自己买单（即实行医院产权制度改革，解决投资者缺位问题），医院必然会自觉合理购药。2011年11月央视报道出厂价0.6元/支的克林霉素磷酸酯注射液2ml:
第二，只要在药品使用环节上也是让点“菜”者自己买单（即用“四一三”模式进行管理），无论是公立医院还是民营医院，不仅会自觉合理用药，还会自觉合理医药定价。公立医院在使用药品时，因是别人买单，药价越高，医院和医生的药品回扣空间会越大，药品就会越好卖。如芦笋片在湘雅二院购进价为85.22元时，销量为零/年；购进价为139.1元时，销量为100瓶/年；购进价为185.22元时，销量为7391瓶/年。如果采用“四一三”模式，由医院自己买单，自然是药价越低就销量越大，否则湘雅二院会必死无疑。“四一三”模式在民营医院同样十分重要，因为民营医院的投资者，绝大多数并不是慈善家，投资都希望有回报。为了实现利润最大化，民营医院能将药品用底价购进，但未必会用低价卖出，甚至会用过度用药来伤害患者。如果通过“四一三”模式，让民营医院在使用药品时也是自己买单，并允许参保人有定期选择医院定点的自由，那么民营医院的不合理逐利欲望和行为能得到最有效的遏制，民营医院也会自觉为患者提供质优价廉的医药服务。
第三，只要在药品使用环节上让点“菜”者自己买单，就能减少来自政府有关部门的不正当成本，从而让药品更加质优价廉，让群众看病负担进一步减轻。因为药品在使用环节是医院点“菜”别人（即医保经办机构和患者）买单的情况下，政府部门就必须制定包括医保目录和基本药物目录在内的管制措施。而哪些药品能进目录，哪些不能，必须由政府主管部门组织专家评定。药商为了能让自己所代理的药品顺利进入目录就必须攻关，这就有可能导致钱权交易和官商勾结（许多医药界人士坦言，进医保目录的攻关费不亚于新药审批的腐败）。这种攻关成本必然会抬高药价。如2011年重庆市曝光的医保窝案中，在若干涉案官员中，仅重庆市人社部门一位官员在一次药品目录调整过程中就收受药商贿赂75万元，还有一位人社部门普通工作人员，利用为目录评审会提供后勤服务机会，仅为药商提供参会评审专家名单，也收受药商贿赂24万元。当药品在进入目录后身价大涨，如重庆涉案药商所代理的头孢曲松他唑巴坦纳、五水头孢唑林纳、拉氧头孢、头孢硫脒等药品，在进目录前每支仅几元，进入目录后每支则飙升至一百多元。这就意味着沉重的腐败成本最终由患者和政府买单。如果采用“四一三”模式，在医院自己买单的情况下，只要医院能尽快将患者的病治好，至于该用什么药不该用什么药，应由医院根据患者的病情自主决定，政府没有必要去过多干预。在这种情况下，药品目录的作用就会虚化：无论是目录内，还是目录外药品，只要质优价廉，只要患者确实需要，医院都会主动去使用它。那么药企和药商就不会为药品进目录而用重金攻关。这样做的结果：受损的是医保管理部门的个别官员——灰色和黑色收入将大大减少；受益的是群众和政府——没有腐败官员的灰色和黑色收入成本，群众用药负担会更轻，政府财政压力会更小。为什么从十数年前的国务院“两江”医改试点到现在，医保目录制定权在国家有关部门之间、在上级与下级政府部门之间一直争夺不休？为什么在十数年前，当医保部门内部有人建议采用“四一三”模式，而医保部门的个别“高官”却制止说：如果采纳你的建议，你们这些人今后去干什么？联想已经曝光和没有曝光的类似重庆的医保腐败窝案，其中的原因不言而喻。
由上可知，通过在药品采购和使用两个环节上均由点“菜”者自己买单，就能让患者用上质优价廉的放心药，这正是实施国家基本药物制度的出发点和落脚点。这种通过“1+N”带来的体制和机制创新，自然比用行政化管理和政府砸钱的方法要省事、省钱得多。所以，当医院有了采购和使用两个环节上由点“菜”者自己买单后，政府只需对医院的药品零售价实行最高限价，无需实行药品强制集中招标采购和统一配送；无需实行药品差价率、零差率管制；无需实行药品零差率财政补贴；无需对两个药品目录（包括医保目录和基本药物目录）限制过严、过死，同样能实现基本药物制度所需要的目标。因此，政府没有必要再干那些吃力不讨好的事情，完全可以从那些既干不了，更干不好的事务中解脱出来。
笔者所补充的这些问题，有的问题在湖北药监局刘局长的文章最后也提到了，可能是因文章篇幅限制，没有展开论述而已。
六、 只有“1+N”才能最有效缓解医患矛盾
为何紧张的医患关系一直无法改变？原因是多方面的，而其中有一个重要原因是医疗行业的特殊性：因为医疗行业与其它行业不同，其它行业是需方点“菜”由需方买单，而医疗行业却是供方点“菜”由需方买单。因是别人买单，为了多创收，医院和医生（除院长个个都是焦裕禄，医生人人都是白求恩外）就有可能出现不合理点“菜”行为（包括滥开药、滥检查、乱收费等）。这就形成的了“利己必须损人”的不和谐医患关系。当患者在医院开始就诊后，随着医院收入的不断提高，患者及其家属的经济和精神负担也在日益加重。在治疗期间，患者和家属对医院的“利己必须损人”行为只能是敢怒而不敢言；而当治疗结束后，如果一旦医疗效果不好，甚至患者伤残或死亡（也许并不是医疗责任事故，而是现有医疗技术条件有限），造成人财两空，患者或家属的心理更有可能到达无法承担的极限，此时医患纠纷极就有可能一触即发，甚至还会出现大家所不愿意看到的悲剧发生。不合理的和日益加重的医疗费用负担，是医患关系恶化的开始和积累，而不良的医疗效果则是医患纠纷爆发的导火线。由此可以看出，导致医患关系紧张的主要责任，既不是患者，也不是医生，而是不合理的医疗和医保政策而导致的“利己必须损人”的不和谐医患关系。所以，患者、医生和医院都是受害者，尤其是主治医生更有可能成为替罪羊，因此而付出血的代价。
要想将目前的“利己必须损人”互不相容的紧张医患关系，变为“利己又能利人”互利共赢的和谐医患关系，政府无需去改变（也根本无法改变）人的利己天性，只需改变目前医院普遍存在的自己点“菜”别人买单的不合理运行机制，并合理利用人的逐利心理，让医院在为自己谋利的同时也在为患者提供满意的医疗服务，从而建立这样一种健康向上、互利共赢的新型和谐医患关系。而要做到这一点，目前只有通过“1+N”中的“四一三”模式，让医院在自己点“菜”自己买单的同时赋予参保人对医疗服务质量不满意，有定期无条件重新选择其它医院医保定点的权利，那么医院为了获得更多的经济利益，必然会合理用药、合理检查、合理收费和合理医药定价，这会大大减轻患者和家属的经济和精神压力。由于医院运行机制的转变，医患之间就形成了一种“利己又能利人”互利共赢的和谐关系。在这种和谐的氛围中，即便最终医疗效果不好，也会得到绝大多数患者和家属的理解和原谅。这样就能有效的改善医患关系。
七、只有“1+N”才能让医院更重视和懂得成本与质量控制
同样是在医院自己点“菜”别人买单的情况下，无论是公立医院还是民营医院，在患者身上发生的医疗成本越高（如滥开药、滥检查等过度服务），医院的收入就会越高；患者的医疗效果越差（如不对症下药、不因病施治，在医院治疗的时间越长），医院的收入也会越高。尤其是公立医院绝大多数是政府举办，特别是公立基层医疗卫生机构几乎是由政府包办，都不具有独立法人地位，即便医疗成本再高，医疗质量再差，也不会有破产倒闭的风险。所以许多医院不重视成本核算，也不重视质量管理（只是对有可能导致患者致残和致死，容易引起医患者纠纷的医疗责任事故监控较严）。由于医院不重视医疗成本与质量控制，所以对医院管理人才的培养、使用和管理，既得不到医院的重视，也得不到政府的重视，因而大学培养出来的医院管理专业人才（包括医保管理专业人才）得不到医院和社会的青睐，有些医院管理专业的大学毕业生不得不用非所学，改行从事其它工作；而在医院从事管理工作的绝大多数却是没有医院管理专业知识的普通行政人员和临床专家（临床专家从事医院管理又是另一种人才资源的浪费）。由于医院管理人才得不到医院和社会的青睐，因而严重影响大学开办医院管理专业和学生选学医院管理专业的积极性。由于医院缺少管理人才，自然医院也就不懂得如何更有效的进行成本与质量控制，那么患者也就很难享受到质优价廉的医疗卫生服务。
只有实施“1+N”，通过“四一三”模式让医院自己点“菜”自己买单，那么，无论是公立还是民营医院，在患者身上发生的医疗成本越低（如合理用药、合理检查等），医院的收入才会越高；患者的医疗效果越好（如对患者因病施治、对症下药，在医院治疗的时间越短），医院的收入才会越高。同时通过产权制度改革，医院都具有独立法人地位，医院为了降低破产倒闭风险，就必须重视成本与质量控制，进而必须重视医院管理人才的引进、培养和使用。有了医院的重视，大学对管理人才的教育和培养，以及学生对选学医院管理专业的积极性都会大大提高。这样，今后医院的管理人员就不再是不懂管理的“万金油干部”和临床专家，而是具有精通医院“三个现代”（即医院现代化管理制度的制定与实施、现代化管理人才的教育与培养、现代化管理信息技术的开发与利用）的专业管理人才。在医院有了一大批高水准的管理人才后，医院就能实现有效的成本与质量控制，群众的医疗费用负担会进一步减轻，医疗服务质量会进一步提高。
综上所述，“1+N”为中国全民健保管理方式、大病和非大病保险基金不足，以及医药腐败、基本药物制度、医患矛盾、医院管理人才缺乏等中国新医改将继续面临的关键性和敏感性问题，从理论上和方法上提出了解决问题的新思路。如果能通过试点，证明“1+N”的理论成立、方法可行，也许“1+N”能为这个世界性难题在中国找到新的突破口。这不是信口开河，也不是“王婆卖瓜”，是一位老者为了国富民强，在经历了数千多个日日夜夜认真研究、观察和思考后发出的呼声，希望“1+N”能引起新的一届中央领导的重视。
注：作者系中国经济体制改革研究会公共政策研究部高级研究员、中国人民健康保险公司江西分公司高级顾问、九江学院医学部特聘教授
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