萧教授指出的医疗结余权交给医院院长自己处理，那当然就促使其开足马力赚钱牟利，哪还顾得上希波克拉低誓言？

　　“对于镇江医改来说，下一步要做的事情就是调整医疗资源配置，控制公立大医院的发展规模，遏制公立医院规模迅速扩张、收入增长过快的趋势，避免基层病人再向大医院回流。”8月19日，在第二届“中国卫生论坛”公立医院改革圆桌会上，公立医院改革试点城市之一镇江市副市长王萍如是说。

　　王萍的一席话，使得公立医院的规模化扩张成为会内外不断热议的话题。

　　公立医院扩张

　　作为公立医院改革试点城市，江苏镇江市于2009年率先迈开了改革的步伐。2009年11月6日，镇江市将城区7家医院分别组建成以市第一人民医院为核心的江苏康复医疗集团和以江苏大学附属医院为核心的江苏江滨医疗集团。

　　依托两大医疗集团平台，镇江医改获得了一些突破。“我们通过前期集团化改革、医保付费制度改革、各项便民惠民措施出台，已将很多病人分流到基层。”王萍说。

　　为了引导病人下沉到基层医疗机构，镇江城镇职工医保规定，在社区就诊可报销90%，在三级医院就诊只报销50%。统计显示，镇江医改开始、特别是医疗集团组建后，社区医疗服务量上升，2010年社区的门急诊量增长35%，占市区门急诊总量的53.8%。

　　但接下来的调研令镇江市政府忧心忡忡。“我们发现，不管自身基础和现状如何，医疗机构都有强烈的扩张欲望，尤其是公立医院。如果公立医院过度扩张、规模过大，就不能跟经济收入发展相匹配，必然会造成老百姓看病贵。”王萍说。

　　事实上，岂止镇江，公立医院扩张一直在大江南北接连上演。业内人士指出，新医改启动以来，一些公立医院主要是大医院使出浑身解数，或跑马圈地盖大楼、斥重金添置新设备；或通过接管、“整体接收”、建立分院扩大运营规模；或将前几年出售、已转制为民营的医院重新购为己有。如中南大学湘雅医院三路并进，开门办医；上海公立医院则试水高端医院；号称亚洲最大医院的四川大学华西医院也计划在成都市温江区筹建分院。

　　就在去年年底，山东省一位三甲医院的院长骄傲地对记者表示，他的医院在山东的三处分院正在积极建设中。一旦分院完工，病床数将超过华西医院。

　　“大型公立医院如果扩张太快，必然会跟基层医疗机构抢患者，病人将重新向大医院回流。”王萍如是说。

　　众所周知，小病诊治到大医院的费用显然高于基层医疗机构，而且费时多，那么患者为什么还会选择前者呢？一位接受记者采访的退休职工的观点颇具代表性：大医院的技术力量更好、诊疗设备更精、专家名医更多，在个人负担差别不大的情况下，还是会选择去大医院。理由是“看病更放心些”。

　　如此一来，基层医疗机构就陷入较为尴尬的局面：由于基本药物制度的推行，我国很多基层医疗机构只允许使用基本药物，但患者需求往往超出这几百种药品的范围，一些患者已经向上回流；此外，由于做手术所需的麻药等不在基本药物范围内，乡镇卫生院也无法提供简单的手术治疗。因此，当大型公立医院扩张马车开在门口，基层患者自然蜂拥而入。

　　制度政策推动

　　大型公立医院为什么屡屡有扩张的冲动呢？

　　专家认为，首先是医疗体制和就诊秩序不合理的外因。按照医院分级制度，三级医院主要任务是诊治疑难重症，以及医学教学和科研，但由于各级医院之间的医疗服务价格和医保支付方式并无明显的梯度差异，大医院面临沉重的就诊压力，不能不想尽办法扩充床位。数据显示，到三级医院就诊的患者中，80％以上是常见病多发病。

　　有些具体政策也助推了医院扩张。暨南大学附属第一医院院长黄力表示，无论是不同等级医院的评比、国家或省重点学科的申报，都有一个最基本的指标：床位数。中华医学会党委书记饶克勤此前也表示，医院要想得到国家投入，只能通过增加床位、搞建筑项目，来达到目的。

　　更为重要的原因是，医院自身也有强烈的扩张冲动。在此次公立医院改革的圆桌会上，一位学者也指出，优势医疗资源的集中使得公立医院有了扩张的资本和冲动。黄力坦言，提高医务人员整体收入和改善医疗环境是公立医院规模扩张的主要动机。广州医学院附属第二医院院长陈德也认为，公立医院扩张的根本点在于对医疗市场和资源的争夺。“做大、做强更能抵御潜在的风险，规模效益也能最大限度地体现出来。”而这种资源争夺遵循着它本身的市场逻辑：床位越多，病人越多；设备越先进，创收就越多。

　　当然还有难以明言的原因。在采访过程中，一位业内人士表示，他曾经参观过一家耗资20亿元的新建医院，每平方米的建筑成本居然高达5000元~6000元。“事实上每平方米建筑成本3000元就足够了”。言下之意，医院扩张也会给相关利益人带来巨大的好处。

　　专家指出，在理论上，公立医院所有权归政府，经营权、利益分配权归医院，但由于政府没有对作为经营者的医院提出具体明确的要求，等于政府基本放弃了自己的权利。“这就意味着医院院长搞建设，搞砸了很容易有理由推脱，搞成了就是自己的政绩。收益大，风险小，院长自然乐此不疲。”中国医药企业管理协会副会长牛正乾指出。

　　但公立医院扩张隐忧颇多。陈德指出，办医院毕竟不是开超市，医生的技术水平、长期积累的医院文化往往无法复制。“扩张后，人力资源是否够用？分院多了，距离远了，医生们来回奔波，手术能保证安全吗？”

　　医院“贪大”，还带来了医院负债的隐忧。广东省卫生厅副厅长廖新波曾表示，近年对全省200多家医院的调查显示，有的医院因扩张负债甚至超过300%。如此一来，无论是医院为了加快收回贷款，还是为了平摊由此带来土地、房屋、设备、人力、决策等运营成本，最终都是羊毛出在羊身上。换言之，为医院规模扩张的埋单者，是千千万万的患者。

　　也有人士指出，大医院在偏远角落广开分院，有可能病源不足；各种耗巨资引进的先进检验设备使用率不高，事实上造成了巨大浪费。

　　改革成为必然

　　“我们将调整医疗配置，控制大医院过度扩张；与此同时，政府将继续采取惠民便民措施，医保支付制度进一步向基层倾斜；实施强基工程，加强基层医疗服务技术。要把大医院、公立医院从做大做强，向做优做精转变，由追求规模扩张向追求内涵效率转变，实现区域卫生服务体系健康发展。”王萍说。

　　复旦大学公共卫生学院教授胡善联也表示，相比支持大医院，财政更应该把有限的资金用于夯实基层医院和基本医疗，让更多病人放心地在基层医院看病，而让大医院集中精力诊治疑难重症。政府需要建立一个分工合理、流动有序的医疗体系。

　　“医院到底开在哪里，其实是一个完全市场化的行为。但公立医院既然是由政府出资，其所有权归国家，政府就应该有权控制公立医院的数量、布局，包括投资。”中国社会科学院经济研究所微观经济研究室主任朱恒鹏建议，政府只在老少边穷地方新建公立医院，做好区域卫生规划，其他则可以放给市场去解决。

　　中国医院协会名誉会长曹荣桂也认为，对于公立医院，政府要想好自己能养多少、能养好多少。“定下来你就好好养，让它好好落实公益性的责任，剩下的，你给它政策让它进入市场，同时尽你监管的责任。”

　　“如果可以，政府应该用数字规定民营医院在区域卫生体系里的比例。我个人觉得初期要不低于30%。”牛正乾说。英国的家庭医生制度为世人所称道。家庭医生所开设的诊所颇类似于我国的基层医疗机构。值得关注的是，这些诊所都是民营性质，凭借着服务和诊疗水平以获得保险公司的支付。

　　《中国医药报》胡芳