
在讲解疾病前,我们先简单了解一下眼球的结构
(图1):正像我们平常所认为的,眼球的外面是一个囊性结构,里面包绕了一包"水"。眼球的囊是由三层结构组成,最外面是角膜和巩膜,角膜就是我们所看到的"黑眼仁"的部分,巩膜是白色的部分,主要起保护眼球内容的作用;中间是葡萄膜,这一层有很多的血管,供给眼睛营养;最里面是视网膜,我们用来看东西的神经可都分布在这一层。那么让我们来看看视网膜上有什么主要的结构:
(图2)图3 眼底的片状白色斑图4点片状的红色出血斑图1 眼球的结构图2
眼底彩图视网膜上有两个主要结构,分别是视乳头和黄斑。视乳头就是彩图中有很多血管走行的椭圆形的结构,在那里同时还有很多神经走形,只是神经我们是看不见的。有血管和神经走过,那肯定是很重要了,不管是血管的病变还是神经的病变都会影响我们的视力。另一个重要的结构就是图中发黑的地方,它叫黄斑,别看它并不起眼,它可是我们看东西最敏锐的地方,我们想看什么就能看到什么,靠的可都是它。比如我盯着你的手看,其实是你的手的物象折射在我的黄斑上,我才能看清你的手,而你身体的其他部分则是在我的余光里,也就是其他部分的物象照在了黄斑以外的部分。黄斑看到的视力我们称为中心视力,而周边视网膜所看到的视力为周边视力。现在知道了吧,当你的病变在黄斑的时候,你想看的物体总是不清楚的,而你的余光则是正常的。
谈完眼睛的囊,我们再谈谈眼睛里的"水"。这包"水"可不是一种,像图中所显示的,最前面的"水"是房水,起营养作用;中间那个向两面凸出的是晶状体,它是介于液体和固体之间的双凸透镜,起折光的作用;占眼球大部分的是类似胶水样的玻璃体,它起支撑作用。眼内的"水"都是无色透明的,这样才能使光线直接传达到视网膜,产生视觉,任何一种"水"不清亮了,浑浊了,都会影响我们的视力。
一、微血管病变
视网膜微血管病变为最常见的艾滋病眼部病变,在做荧光血管造影检查时,其检出率在92%,主要表现为肉眼可见或不可见的视网膜的出血和缺血。在眼底彩图上可见的缺血可表现为眼底的片状白色斑(图3),我们称之为棉绒斑;出血表现为点片状的红色出血斑(图4)。因为微血管病变多发生在黄斑区周围,很少直接发生在黄斑上,因此,患者的中心视力多不受影响,多数患者没有任何不舒适的感觉,少数敏感的患者可以感觉到周边视物模糊。
微血管病变为非感染性、非特异性缺血性病变。是AIDS最常见的眼底表现,与糖尿病、高血压、贫血、白血病患者的眼底所见相似,一般不需要特别治疗,定期复诊观察就可以。有文献认为:视网膜微血管病变多出现在机会感染前,是预后不良的先兆。
二、眼部感染
艾滋病患者的眼部感染分为机会性感染和非机会性感染。机会性感染是指平时或者是对正常人不会导致疾病的微生物对患者所导致的感染,是宿主免疫功能的系统缺陷的直接结果。非机会性感染是指其他人也会罹患的微生物感染。眼部感染是导致严重视力障碍的主要原因,眼部感染可发生在眼睛的任何部位。表现为眼外(包括视神经、眼眶),眼前节(眼睑、角膜和结膜)以及眼后节(视网膜和脉络膜)感染。细菌、病毒、真菌、原虫等都能够引起艾滋病患者的眼部感染。
三、细菌感染
1.非机会性细菌感染
常见感染眼部的细菌有肺炎链球菌、葡萄球菌、革兰阴性杆菌、军团菌等,细菌的感染多见外眼和眼表的炎症,如:细菌性结膜炎、睑板腺炎、角膜溃疡等。眼内的感染少见。
患者小张,持续发热1个月,病情时轻时重,到医院检查时才发现患有艾滋病,并且C D 4这项直接表明身体抵抗力的指标下降到了24个/µ l,那就意味着身体对外界微生物几乎没有什么抵抗力,经过医生的积极治疗后,小张的体温正常了。一周后,小张觉得左眼疼,后发现左眼皮(眼睑)上长了一个小"疖子",医生看过说,这是睑板腺炎,也就是我们常说的"针眼",吃点消炎药,点眼药水就行。2天过去了,"针眼"不但没好,还更大了,局部还出现了溃疡,连半边脸都肿了,而且小张的体温又到了39度。要说还是地坛医院的医生有经验,眼科的医生看过病人后,一边直接在溃疡灶上取了病变去做细菌培养,一边下医嘱:大剂量抗葡萄球菌的抗生素静脉输液,3天后,培养结果出来了,果然是葡萄球菌感染,那时小张的病变已经控制了。
"针眼"(睑板腺炎)是眼科的常见病多发病,并非艾滋病人所特有,是非机会感染性疾病,对于正常人,吃点口服药,点药水,大多是能够控制的。但对于一个免疫功能几乎丧失的艾滋病患者来说,显然是不够的。对于艾滋病患者,尤其是CD 4低于200个/µl的患者而言,对于感染性疾病,即便是正常人群中常见的非机会感染性疾病,也应该采取更积极有效的治疗方案来治疗。但用药的同时,一定要注意病人的全身情况,避免因大剂量用药对患者造成肝肾等重要脏器的损害。
2.机会性细菌感染
除了上述我们所说的细菌外,因艾滋病患者抵抗力的低下,合并有结核杆菌感染的患者非常多。有资料表明,结核是艾滋病患者常见的机会性感染,一般约占20%~50%,约有15%的新发结核病与艾滋病有关。艾滋病与结核双重感染的研究已引起了人们的普遍关注,而结核杆菌除会引起肺炎、肠炎外,结核杆菌所致的眼部感染不容忽视。
结核杆菌感染是艾滋病患者眼底最常见的机会性感染之一,眼部结核感染的组织非常广泛,眼眶、眼睑、泪器、结膜、角膜、巩膜、葡萄膜、视网膜及视神经都可直接或间接受结核感染的影响。临床表现多种多样,病变过程一方面取决于结核菌的数量及毒力,另一方面决定于机体的抵抗力及眼组织的敏感性。
眼部表现:眼眶、眼睑、泪器、结膜的结核瘤性、结节性、溃疡性病灶,结膜炎、角膜炎、角膜溃疡、巩膜炎、葡萄膜炎。病人可因病变发生的部位不同,有不同的临床症状,如:炎症的患者多数会有眼睛红;而巩膜炎的患者还会有眼睛痛;角膜炎的患者除有眼红、眼痛外,还因病情的轻重不同有不同程度的视力下降;葡萄膜炎的患者早期就会有视力的迅速下降,如治疗不及时可致盲。
在结核杆菌所致的眼部感染中,最多见的是葡萄膜的炎症。但这种葡萄膜炎与我们常见的葡萄膜炎在眼部的表现上并没有显著的差别,也就是仅仅通过眼科的检查,你只能给出葡萄膜炎的诊断,而不能确定是否为结核性葡萄膜炎。在治疗上呢,仅仅是按照治疗普通葡萄膜炎的方法,给激素治疗的话,不但不能治好眼病,还有可能造成结核杆菌的全身扩散,后果难以想象。
临床上对于结核性葡萄膜炎的诊断需根据眼部的临床特征及身体其他部位的结核病变结合结核菌素试验作出诊断。
由于在正常人群中结核性葡萄膜炎的发病率是非常低的,在综合医院的门诊对于葡萄膜炎的患者多数情况下,首先考虑是常见的普通类型的葡萄膜炎,并据此给予相应的药物治疗,如疗效不好,再考虑是否有特殊情况。所以,我对患者朋友的忠告是:直接向医生坦言您的实际病情,才能帮助医生减少误诊,不管是在传染病医院还是在综合医院都应这样。再高明的医生在您刻意隐瞒病情的情况下,也会被误
导。
治疗:控制全身病,根据全身情况及眼部感染的细菌不同情况,选择合适的抗生素全身、局部治疗。
四、病毒感染
1.巨细胞病毒感染
说起巨细胞病毒感染来,我想起了病人小张的一个故事。一个关于“神医”的故事。那得说到一年前,一年前的一个早上,小张起床时发现左眼看什么都不清楚,在当地的区医院看过后,医生告诉他没见过他这种疾病,需要去省城看病,在省城的三家医院看过病后,得出三种诊断,给出三种治疗方案。在看病和治疗的过程中,左眼的视力由0.6下降到了0.1。无奈之下,他来到了北京,并找到专门看眼底病专业的知名专家。专家为他做过详细的眼科检查,追问完他的全身的健康及用药情况后,肯定地告诉他:“小伙子你这是巨细胞病毒性视网膜炎,必须得抽血做个艾滋病的检查!”就这样,小张在C D4只有26个/μ L,免疫系统面临全面崩溃前得到了及时的治疗。目前,小张的艾滋病和巨细胞病毒性视网膜炎都得到了有效控制。“看,彭主任多神,只看眼睛的病就能看出我的艾滋病来!”一直到今天,小张说起这件事来,还是对彭主任一脸的敬佩和感激。
那么巨细胞病毒性视网膜炎和艾滋病到底是什么样的关系,由巨细胞病毒性视网膜炎就能推断出病人的艾滋病吗?那我们得从头说起:
巨细胞病毒是人群普遍易感病毒,在西方国家成人巨细胞病毒感染率50%~80%,发展中国家95%~100%。也就是说我们大多数的人都有巨细胞病毒的感染,但巨细胞病毒感染并不代表就会发生病变,因为我们的机体有免疫系统的保护。这有点像乙肝携带者,虽然带有病毒,但不发病。只有在机体抵抗力低下时,才会发病。这就是机会感染。
巨细胞病毒感染是艾滋病患者常见机会感染,是艾滋病患者死亡的首要原因。巨细胞病毒性视网膜炎是艾滋病患者最常见的眼部机会感染,其发生率为30%~40%,是预后不良的征兆,是视力丧失的主要原因。2%的艾滋病患者的首发症状表现为巨细胞病毒性视网膜炎,也就是有2%的艾滋病患者是在发现巨细胞病毒性视网膜炎的情况下,被发现患有艾滋病的。因为巨细胞病毒性视网膜炎是一种特异性病变,正常人不会发生,所以一旦医生诊断出你的眼病,同时也就诊断出你的免疫功能肯定是低下的,引起免疫功能低下的情况,除了应用免疫抑制剂及器官移植病人,再就是艾滋病了。

我们在临床工作中观察到两种类型的巨细胞病毒性视网膜炎,一种是中心型:病变位于后板部视网膜,直接累积视乳头和黄斑,表现为眼底主要部位的出血、水肿和坏死(图5)。病人一旦发病,视力急剧下降,短期内就会导致视力的丧失。对于这种类型的患者,当他自己发现视力差来看病时,一般我们已经无法挽回他的视力,所作的只能是控制病情不再继续加重,防止另外一只眼睛发生同样病变,因为这种病是双眼都会发病的。
第二种类型是病变发生在视网膜边缘,由边缘逐渐向中心进展的(图6)。这种类型是巨细胞病毒性视网膜炎最常见的类型,也就是说,大多是患巨细胞病毒性视网膜炎的病人所患类型并不是短时间就会夺走我们视力的中心型,而是进展相对缓慢的周边型,这就为我们的治疗提供了时间和机会,但是由于病变在周边,不会影响我们的中心视力,同时这种疾病没有红肿疼痛等其他不适感觉,所以靠患者自己
发现这种疾病比较困难,因为早期绝大多数患者没有任何症状,所以只能通过做眼底的检查才能早期发现这种疾病。目前这种疾病只能通过眼部点上放大瞳孔的药物后,在间接检眼镜的检查下才能发现。间接检眼镜检查的技术要求较高,一般只在一些大的医院里才能做。
2.疱疹病毒感染
疱疹病毒感染在欧洲和北美洲是很常见的。多数疱疹病毒感染传播被看作性传播疾病。成人中90%以上可查出单纯性疱病毒的中和性抗体,表明以前曾感染过病毒。疱疹病毒感染除可引起皮肤的病变外,还可引起眼部的结膜、角膜、葡萄膜及视网膜的炎症,导致患者不同程度的视力下降。
(1)带状疱疹性眼病是水痘-带状疱疹病毒感染三叉神经眼支引起眼睑及眼球病变的疾病,儿童时期原发感染称为水痘,极少引起眼部病变,病毒在三叉神经节内潜伏,当机体免疫功能下降或在其他因素影响下,病毒复活,再次引起感染。
艾滋病患者合并带状疱疹病毒感染的特点:①年轻患者多:一般认为带状疱疹病毒感染多发生于老年人,50~7O岁为高发病组,而艾滋病人中的带状疱疹病毒感染常为年轻患者。②眼部并发症重:急性期表现为病变区皮肤大量密集的疱疹,少数有皮肤坏死,多有上睑下垂、角膜炎、角膜溃疡,部分为深部溃疡,合并重度葡萄膜炎、前房积脓,患者的疼痛严重。③视力损害严重,角膜瘢痕是引起视力下降的
主要因素。随着艾滋病在全世界的流行,其眼部并发症也日益受到重视,带状疱疹病毒感染不仅是艾滋病的常见表现,也是其最早期表现之一。因此,对于年轻带状疱疹病毒感染患者要警惕艾滋病的可能性。
(2)疱疹性视网膜病变是艾滋病患者第二常见的眼部机会性感染,有两种类型:急性视网膜坏死和进行性外层视网膜坏死综合征。
只听这两种疾病的名字就知道:急、重、后果严重。虽然健康人也可以患这种疾病,可是疾病的预后与免疫直接相关,免疫功能差的话几乎没有办法能够保住我们的视力。曾有一个合并急性视网膜炎的患者,26岁,虽然双眼都先后在当地医院做了眼底的手术,依然没能留住视力。
3.治疗:
控制全身病,根据全身情况及眼部感染的病毒不同情况,选择合适的抗病毒药物全身、局部治疗。早发现早治疗对视力的预后至关重要。
五、真菌感染
在艾滋病患者中,典型的真菌性机会性感染最常见的是新型隐球菌性脑膜炎,眼部的真菌感染并不多见。眼部隐球菌性机会性感染可来于蛛网膜下腔的病原体的播散,葡萄膜视网膜的病变呈多个白色和黄色病灶,常伴视乳头水肿,若视神经直接受累可致视力迅速丧失。眼部隐球菌性机会性感染与巨细胞病毒性视网膜炎可同时存在。
六、原虫感染
你原虫感染尤其是卡氏肺囊虫感染为艾滋病患者常见机会感染。卡氏肺囊虫、梅毒螺旋体、弓形虫均为艾滋病患者常见眼部感染源。
1.卡氏肺囊虫可致葡萄膜炎,其典型表现为眼底多个桔黄色的葡萄膜损害病灶,多双眼发病,不会导致视力的丧失。口服甲氧苄氨嘧啶和/或氨苯砜,可降低卡氏肺囊虫所致脉络膜炎的发病。常规眼底检查可早期发现疾病的播散。
2.梅毒螺旋体感染为艾滋病患者常见合并感染。梅毒所致的眼病有:虹膜炎,脉络膜视网膜炎,实质性角膜炎,视网膜血管炎,视盘炎,视神经萎缩等。梅毒所致的葡萄膜炎,可表现为前葡萄膜炎、中间葡萄膜炎、后葡萄膜炎或全葡萄膜炎。梅毒性脉络膜视网膜炎患者常有神经症状并可有不同程度的视神经萎缩。根据发病部位和病情轻重的不同,对我们的视力造成不同程度的影响。
治疗:对艾滋病患者静脉内注射青霉素G水溶液进行诱导治疗2周,而对所有眼或神经遭梅毒侵犯的病例再用长效星青霉素每周1次肌内注射,维持治疗3-4周。
3.弓形体病:我们所患的弓形体病为细胞内寄生物鼠弓形体所致,弓形体所致的眼部病变是由于在虫血症时,也就是血液中有大量小弓形虫时,小虫经过血流到达眼部所引起的限局坏死性视网膜脉络膜炎,常伴有弓形体脑炎。弓形体眼部表现可能是颅内或播散性弓形体病的首发症,也就是小虫引起的其他地方的病变还没有表现是,先表现为眼睛的红、痛、急性视力减退等症状。这就是说发现弓形体眼病的时候,一定要考虑到它同时还会伴随身体其他部位的弓形体病,特别是脑部的弓形体病,需要早期预防治疗。
治疗:疾病控制中心建议采用氯林可霉素和乙胺嘧啶联合治疗方案,随后的预防性用药可用乙胺嘧啶或氧苯砜,因为在治疗停止后常有复发。
七、眼部肿瘤
在艾滋病患者中,眼部肿瘤并不常见。Kaposi肉瘤和淋巴瘤是艾滋病患者中可以见到的眼部肿瘤。Kapasi肉瘤是一种少见的软组织恶性多发性色素性血管肉瘤,好发于皮肤,可累及内脏。其中20%有眼部损害,表现为眼睑上、结膜上出现的微紫红色的结节样病变。Kapasi肉瘤有明显的种族和地理差异,好发于中欧犹太人、波兰人、俄罗斯人和意大利人。我国新疆地区维吾尔族、哈萨克族人群中此型可见。淋巴瘤可以引起广泛的眼球内损害,包括视网膜炎、葡萄膜损害和视神经炎等。
治疗:全身和眼局部的联合治疗。
八、免疫重建性眼病
患者小王因为查出艾滋病,C D4只有12个/μ L而住到了地坛医院。住院后的第二天,他被护士送到了眼科进行了全面的眼科检查,查完后,医生告诉他眼部目前没有病变,但是要求在用上抗艾滋病病毒的药物后1周、2周、1个月、2个月、3个月后要分别再来做检查。“不是没有事儿吗?怎么还查?变着法儿的多收钱吧!”小王心里这样想着,可看那大夫一脸认真,又考虑到大夫对他的检查确实耐心细致,也就没说出口。抗病毒的药用上后,他倒是曾经想起眼科大夫的嘱咐,没什么事儿,看什么呀看!就这样3个星期过去了,“我怎么看东西眼前总有个影子挡着呀?”感染科的大夫一听这话,立马就又把他送回了眼科,再次看到自己眼底的彩色图像时,小王不明白了,明明上次检查什么都没有,为什么这次有病变了呢,难道说用抗艾滋病的药还用出病来了?还是我的病又加重了?大夫说这是什么免疫重建性眼病,那是怎么回事?
鸡尾酒疗法,又称为高效抗逆转录病毒治疗,也就是抗艾滋病病毒的治疗,是目前艾滋病治疗的主要方法,这种方法虽然不能使患者的艾滋病痊愈,但有效地延长了病人的生存时间,起到了控制艾滋病病毒繁殖的作用。但是,它同时引发了一类新的疾病-免疫重建性疾病,又称为免疫重建综合征。这种疾病一般发生在抗病毒治疗的前3个月,表现为:原来已经控制的机会性感染复发,或者是发生另一种机会感染。
发生在眼部的免疫重建性疾病称为免疫重建性眼病,指在抗艾滋病病毒治疗后出现的以巨细胞病毒性视网膜炎加重或者复发、眼内炎、白内障、葡萄膜炎、黄斑水肿、黄斑前膜等为表现的一组疾病。这类疾病同样会导致视力的严重损害,目前,随着鸡尾酒疗法的广泛推广,这类疾病也在逐年增加。对这类疾病发病机理及表现的研究是目前国内外研究的热点。
对这类疾病仍然以预防、早发现早治疗为主。目前,我们所做的是对所有艾滋病的患者,用抗病毒药前进行全面眼科检查,用药物后1周、2周、1个月、2个月、3个月后要分别再做检查。对于检出的病变用药前及给予充分的治疗,未检出病变的高危人群预防性给药,用药后检出者,早期给予处理,以尽量减轻眼部损害,保护视功能。
九、神经眼科症状和体征
我们的眼睛之所以能够看清楚物体,除了需要把外界的物像照射到视网膜上之外,还需要把视网膜搜集到的影像信息通过视神经传递给大脑,通过大脑的分析认识物像。如果视觉信息的传递和接受系统出了问题,即便我们的眼球再好,我们也不知道我们看到的是什么。
在艾滋病患者中,如果因为隐球菌性脑膜炎、神经梅毒、弓形体脑病、艾滋病脑病、颅内肿瘤等疾病影响了视觉的的传递和接收系统,就会出现不同程度的视力下降、视野缺损(看东西的范围缺损),甚至盲。同时,由于支配眼球运动的神经也是由大脑发出的,这些疾病如果影响了我们支配眼球运动的神经就会出现眼球活动障碍、上眼皮不能抬起来、眼球转动困难、看东西有两个影子等症状。
治疗:这类疾病的治疗以营养神经,治疗原发病和脑部病变为主,眼部一般不需要特殊处理。
由上所述,我们基本全面地了解了艾滋病相关眼病的表现和特点,那么,我们应该怎样来保护我们的眼睛呢?我的建议如下:
艾滋病一经发现即行全面眼科检查。如发现病变,及时积极治疗;如未发现病变,则根据CD4的情况,定期检查眼睛。
CD4≥500个/μL时,每年检查一次眼睛;
500个/μL>CD4≥200个/μL时,每半年检查一次眼睛;
CD4<200个/μL时,每3个月检查一次眼睛。
虽然对于某些眼病,目前并无有效的治疗手段,但是,通过检查可以早期发现病变,在病变对我们的视力造成损害前,控制病变;可以根据眼部的情况和机体的免疫状况预防性给药,预防某些病变的发生。希望通过医患双方的的共同努力,来达到保护我们的视力,提高我们生活质量的目的。 (萧潇编辑)






艾滋病新鸡尾酒疗法 附 HIV感染者,早吃药早受益
艾滋病不治会早死,早治才康复 艾滋病不治会早死,早治才康复 艾滋病不治会早死,早治才康复 艾滋病不治会早死,早治才康复
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图示∶2011年5月正式出版的《中国特色医疗金鉴》登载的刘君主任及其机构事迹 |
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