摘要：医生一直在医疗决策过程中发挥着举足轻重的作用。本文比较系统地探讨了医生获取报酬的方式及其对医疗行为的影响，并结合我国的实际情况提出了一些改进我国医生获取报酬的方式的建议，希望能够对完善我国医生获取报酬的方式，改进医疗决策，提高医疗质量和控制医疗费用产生有益的影响。

关键词： 医生 报酬 医疗行为

 

“医疗决策过程是科学的依据、病人的愿望、医生的偏好以及所有各种外部影响之间的相互作用过程。”[①]保险人、病人、医生、医院以及医药设备供给者等都会对医疗决策过程产生影响。其中，法律、习俗以及因长期训练而拥有的专业知识使医生牢牢占据着医疗领域的显要位置。医生的医疗行为对治疗的数量、质量和费用均大有影响，因为他们不仅能影响医院的日常活动，还能在决定购买何种资本设备，采取何种长期政策时起到重要作用。[②]而医生采取什么样的医疗行为往往会受到其获取报酬的方式的影响。因此，研究医生获取报酬的方式及其对医生医疗行为的影响，对于改进医疗决策，特别是提高医疗质量、控制医疗费用具有十分重要的意义。

从世界范围内看，医生获取报酬的方式主要有以下六种：

一是按服务项目付费制，指的是医生和其他医务人员按照向患者提供的服务数量和类型的不同而获得不同的补偿。在实际操作中，通常是按照事先确定的价目表或当时通行的价格收取服务费用。它是一种最古老的医生获取报酬的方法，至今仍在世界范围内被广泛应用。例如，加拿大对医生主要实行单一的按服务项目付费制，医生获取的报酬取决于政府与医师协会定期协商的医疗服务价格和医生自身的服务数量。在安大略省，医生通过这种方式获取的报酬占其总报酬的91%。但按服务项目付费易诱导需求，刺激医生提供更多的服务，产生过度检查、用药和治疗，高新技术过度配置，医疗费用过快增长的问题。为此，加拿大各省对医生获取报酬的方式进行了一系列的改革。比如对医生的费用进行封顶、控制医生服务量、医生获取报酬方式混合化等。  

二是工资制，也叫薪金制，是根据医生或其他医务人员提供服务时间的价值向他们发放固定数额的工资。其特点为医生收入与提供的服务量无关。它是最常见的一种医生获取报酬的形式，在英国的公立医院就实行这种固定的薪金制：医师的报酬为固定的薪金收入，其收入的多少与付出劳动量多少没有关系。因此他们工作积极性不高，医疗服务质量也不高。同时，免费的医疗制度导致医疗资源的供求缺口增大。面对这种局面，布莱尔政府于2000年7月发布了“国家卫生服务体系”。在医疗服务的获取报酬方面，政府部门提高了家庭医生的收入，以刺激医疗服务提供者的积极性。

三是按人头定额支付制，也叫人头税支付制、人头均摊法，即按月或其他特定时间，通常为一年，根据医生服务的人数和规定的收费标准，医生预先获取一笔固定的服务费用。在此期间，医生负责提供合同规定的一切医疗服务，不再另行收费。为保证质量，按人头付费制通常规定每个医生负责服务人数的最高限额。20世纪80年代中期，美国医疗服务获取报酬方式开始由过去的按服务付费改为按人头定额支付制。这种方法使医院增强了降低成本的动机，增强了提供预防服务的积极性，缩短了病人的平均住院日，在很大程度上节约了医疗资源。

四是管理人头费法，是指从事初级卫生服务的医生按其日常服务管理的人数，每人每月交纳几元钱（未包括医生按服务付费法收取的费用）。它介于按服务付费法和按人头定额付费法之间，吸收了两者的优点而避免了两者的缺陷。每月支付日常管理费用，其目的是为了促使医生合理应用辅助服务和转诊服务。医生由于被指定对某一人群的医疗服务负责，他将变成为一个“守门员”，患者不能自行到其他医生处寻求服务。即使医生的行医行为不改变，也不会马上给他带来费用负担问题。一般来讲对医生的刺激大小是和其个人收入的风险大小紧密相关，这种办法对医生个人收入的风险极小，究竟能对医生产生多大的刺激令人怀疑；同样这种方法也存在着逆向选择和挑选低危人群问题，以及是否需要确定最低管理人数问题。

五是以病种为基础的补偿制，是指人们根据某个病种或病例所涵盖的全部服务数量，预先确定一个补偿价格，用来补偿医生和其他医务人员。每一个病例需要补偿的数量是根据医疗服务支付者和供给者双方一致同意的草案中所期望的治疗程序计算出来的。例如,德国政府为了能够在保证医疗服务质量的同时更有效地控制医疗费用的上升势头，在全国750家医院进行试点，实行总额预算下的按病种付费的支付方式。试点结果表明，750家医院的平均医疗费降低了35﹪，平均住院时间降低30﹪。从2004年1月1日起，德国政府改在全国范围内强制实施。随着总额限制下的按疾病诊断分类付费取代按服务项目付费，医疗资源的利用向必需和更有效的方向发展。

六是以资源为基础的相对价值标准RBRVS支付制，是美国研究出的一种新的医生获取报酬的系统。其基本思想是通过比较医生服务中投入的各类资源要素成本的高低来计算每项服务的相对价值。以这个相对价值作为确定各项服务报酬的依据。医生服务中投入的资源要素包括三部分：服务全过程事前、事中和事后所花费的时间和劳动强度、业务成本（服务中的经常性开支）、专科培训的机会成本（即医生毕业后接受专科技术培训期间失去的收入）。通过建立数学模型，综合以上三种因素，便构成特定医疗服务的按资源投入为基础的相对价值：RBRV = TW 1 + RPC 1 + AST（RBRV 是特定医疗服务按资源投入为基准的相对价值；TW 是医生劳动总投入；RPC 是不同专科的相对医疗成本指数；AST 是以普通外科为标准的专科培训机会成本相对分摊指数）

医生获取报酬的不同方式对费用控制、服务质量和管理成本的影响也不一样。如表1.所示：

表1. 医生获取报酬方式的比较分析[③]

说明：＋～＋＋＋＋表示程度从低到高变化

在费用控制方面，按服务项目获取报酬的医生，收入多少主要取决于其向病人提供的服务项目的多少。医生向病人提供的服务越多，其收入就越高。所以它容易导致提供过度的高消费服务，甚至出现医生和患者联合作假。相对于其他几种获取方式，按项目付费制的费用控制最难。工资制下，医生的收入与其向病人提供的服务量无关，费用控制最简单。按人头定额支付制属预付制，是一种医疗费用包干制，超过规定的包干额度将会由医生自己掏腰包，所以医生有很强的动机来控制医疗费用，费用控制也最容易。以病种为基础的补偿制也是如此。管理人头费法介于按服务付费法和按人头定额付费法之间，其费用控制难度较按服务付费法容易，较按人头定额付费法难。以资源为基础的相对价值标准RBRVS支付制对医生服务行为提供了一个中性的激励机制，可能会在很大程度上改变医生的医疗模式，费用控制难度较容易。

在服务质量方面，按项目付费制的服务质量最好。工资制下的医生干多干少都一样，不愿意延长工作时间为更多的病人看病，不愿意在病人身上花费更多的时间和精力，所以服务质量最差。按人头定额支付制可能导致减少应提供的服务，降低医疗质量。以病种为基础的补偿制也是如此。管理人头费法和以资源为基础的相对价值标准RBRVS支付制虽然没有按服务项目付费制那样好的服务质量，但相对其他方式其服务质量还是较好的。

在管理成本方面，按项目付费制需要逐项审核给付，管理成本较高。工资制可以节约医院行政管理成本。按人头定额支付制可能加大监控成本，原因是增加了由于减少应提供的服务和降低医疗质量方面的投诉。管理人头费法的管理成本较工资制稍高。以病种为基础的补偿制面临最大的挑战是如何根据诊断结果对疾病种类进行分类，它需要有相当高成本的管理信息系统和成本计算。以资源为基础的相对价值标准RBRVS支付制要以医生服务中投入的资源要素成本的高低来计算每项服务的相对价值，管理成本较高。

在前文的比较分析中，我们已经提到过医生获取报酬的方式对医生医疗行为的影响。在这里，我们将从经济风险与激励的角度进一步分析这个问题。如表2.所示：

在医生承担的风险上，按项目付费制通过医生提供的每项服务和咨询付费，医生不承担任何风险，而由支付者承担所有的风险。工资制在承担风险方面与按项目付费制一样。在按人头定额支付制下，医生拥有一笔预先被支付的固定服务费用，他们只承担在这个标准内服务项目的所有风险，而超过这个标准的风险将由支付者承担。管理人头费法是介于按服务付费方法和按人头定额付费法之间的方法，支付者承担按服务项目付费的风险，医生承担按人头定额支付的风险。以病种为基础的补偿制在承担风险方面与按人头定额支付制一样。

在对医生的激励上，按项目付费制医生不承担任何风险，所以医生愿意增加患者人数，增加报告疾病的严重程度等。工资制下，医生干多干少都一样，所以他们不会自愿增加患者人数，增加报告疾病的严重程度来给自己添麻烦，相反，会拈轻怕重，减少每个收费单元或咨询的服务量、选择病情轻的病人等。在按人头定额支付制下，医生拥有一笔预先被支付的固定服务费用，正是费用固定了才会诱导医生选择病情轻的病人，不会增加报告疾病的严重程度。另外，其特点是医生收入与服务人数成正比，所以医生会增加患者人数。但按人头定额支付制是否会激励医生减少服务量并不确定。管理人头费法除了使医生增加患者人数以增加日常管理费外，其他的影响是不确定的。以病种为基础的补偿制除了会使医生增加患者数不详外，对医生其余的激励是存在的。

表2. 医生获取报酬的方式对医生的影响：经济风险与激励

部分资料来源：Josep, Figueras, Ray Robinson, Purchasing to improve health system performance, Open University Press, Buckingham﹒Philadelphia,2005.

我国大部分医院是公立医院。公立医院的医生获取的报酬除了固定报酬（属于公务员事业单位工资）和院内报酬（包括奖金、效益工资、浮动工资以及由院方发放的各种福利和补贴等）之外，还有一些灰色收入。比如医生通过开“大处方”， 根据卖出的药品从医药代表那里获得的回扣；医生施行手术，从病人家属获得的红包等。这种报酬构成方式对我国医生的行为产生了很大的影响，主要表现在以下三个方面：

第一，惟利是图。医生为了追求自身经济利益的最大化，往往倾向于开大处方、多开药，开贵重药；让病人进行不必要的医疗检查、重复检查；有意延长病人住院时间等等。这在很大程度上提高了医疗费用。

第二，道德风险。医生可能会与患者共同作假，欺骗保险机构而获得保险费。

第三，与灰色收入有关的行为。医生为获取药品和医疗器械厂家的折扣、折让，往往开“大处方”、让病人接受不必要的医疗检查；向病人家属暗示红包、礼物等。

    由以上问题可以看出，医生的医疗行为主要是由其获取报酬的方式引起的，那么要想改变医生的医疗行为必须改变医生获取报酬的方式。依据我国医生获取报酬方式所引发的问题，结合前文介绍的国际上医生获取报酬的方式，作者对我国医生获取报酬的方式提出了几点建议，如下：

具体讲就是必须改革我国医生单一的按服务项目获取报酬的方式，建立预付制与后付制相结合的方式。在这里，我们可以借鉴加拿大的做法，通过对医生的费用进行封顶、控制医生服务量、医生获取报酬方式混合化等， 引导医生调整其利益导向，使医生注重成本效益，以技术、服务塑造医生形象，使医生的利益取向与就医患者的利益尽量一致。

根据医疗服务特点，按有利于保证医疗质量、控制费用和管理简便的原则，选择相应的医生获取报酬方式。例如社区医疗服务可按人头定额支付制；疑难病症可按服务项目付费，对诊断明确、治疗方法相对固定的疾病可按病种付费等。

[1]曹远峰：《医疗保险291问》，人民法院出版社1998年版。

[2]黄成礼等：《供方支付方式研究及政策建议》，《中国卫生经济》2000年第1期。

[3]刘丽杭：《医疗服务价格规制的理论与实证研究》，中国期刊网。

[4]刘晓惠：《国外医疗服务支付方式综述》，《经济与管理研究》2006年第7期。

[5]刘兴柱等：《医生支付方式对县级医院服务效率的影响》，《中华医院管理杂志》2000年第3期。

[6]孙光德、董克用：《社会保障概论》，中国人民大学出版社2004年版。

[7]王鸿勇：《不同医疗费用支付方式的利弊分析及适宜制度选择》，《国外医学卫生经济分册》1998年第1期。

[8]中国社会保险学会医疗保险分会：《医疗保险优秀论文集》，中国劳动社会保障出版社2004年版。

[9]赵丽莎：《医疗保险费用控制问题初探》，中国期刊网。

[10]郑文贵：《报酬支付方式对公立医院医生行为的影响》，《山东医科大学学报》1999年第1期。

[12]周宇：《加拿大医疗保险支付制度的特点和改革实践》，《Chinese Health Resources》2005年第4期。

[13] 维克托·R·福克斯（Victor R．Fuchs）：《谁将生存？健康、经济学和社会选择》，上海人民出版社2000年10月出版。

[14] McPherson，K．（1989），“International differences in medical care practices”，Health Care Financing Review，Annual Supplement。

 

---