农村医疗保险制度改革的经济学分析
朱正国
摘要：医疗改革伴随关经济改革而动，受经济模式、经济形势和经济思想的深刻影响。从这一角度看，中国的农村医疗保障制度的演变与世界各国的医保改革有着相近的背景、起因和进程，并面临着相同的问题。我国的医保改革一直缺乏整体战略和理论思考，目前农村新型合作医疗仍然存在统筹面不宽、只保大病、政府承担管理等方面的风险，而且关注的只是提高需求能力，缺乏提高医疗供给的有效性和服务质量的努力。我国普遍存在的“看病难，看病贵”等问题根源，不是一般的市场化而是缺乏管制下的“自由市场化”导致的。经济博弈分析表明，必须建立有管制的医疗市场，并提高患者一方的谈判能力，对村医的补贴同样适应这一关系。
关键词：医疗保险制度 自由市场化 市场失灵 政府管制 博弈分析 村医补贴
国际经验表明，政府公共服务是能否顺利实现经济社会转型和走向现代的关键。在政府的公共服务领域中，有一个重要的领域就是医疗保险。在我国，农村医疗保险这一块更为薄弱，无论是从新农村建设的发展来看，还是从构建和谐社会的内在要求来看，都是迫切需要认真加以解决的基本问题。我们不妨对中、外作一些对比，以便从中汲取有益的经验。
一、世界各国医疗保险制度有着共同的背景，经历了相近的发展过程，并面临主相同的主要问题。
根据各国医疗服务提供方式和医疗保险费用筹资主渠道等因素，其医疗保险制度有着不同的模式，其中美国代表一个极端，是最为市化自费医疗保险模式或商业保险模式，在这种模式中，居民包括农民想获得医疗保健服务，须参加健康保险或自己直接掏钱看病。另一个极端是以英国、加拿大等为代表全民保险模式，政府直接举办医疗保险事业，通过税收形式筹集医疗保险基金，采取预算拨款兴办国立医疗机构或以合同方式购买民办医疗机构，向本国公民提供免费（或低收费）的医疗服务。在发达国家，农民比较少，一般被纳入统一的全民医保中，并通过财政对农民进行补贴。印度和巴西两个发展中大国也属这种模式，印度医疗保障制度注意将有限的政府投入用在包括农民在内的普通、贫困群体的基本医疗上，1947独立后就建立了深人乡村的免费医疗网。巴西非常重视农村医疗保障问题，除实行全民统一的医疗健康制度外，还于1994年针对农村专门设立“家庭健康计划”，是一种关注家庭和社区的农村初级卫生保健制度，政府为从事农村卫生保健服务者提供启动资金及生活补助，并确保农村医务工作者可获得不低于城市同类人员2倍的工资。第三类是介于期间的社会保险模式。该模式以德国最为典型。目前，世界上有上百个国家采取这个模式，包括日本、韩国等。其特点是：社会健康保险体系与商业健康保险体系共存[1]，医疗保险基金社会统筹、互助共济，主要由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴[2]。西欧和南欧的许多国家都长期坚持这种强制（义务）性的医疗保险。
我们知道，19世纪中叶以来，由于工会的不断斗争，资产阶级做出许多妥协和让步，工人的工作和生活状况逐步有了一定的改善。在政治上，不少国家的共产党(工党、社会民主党等右派)通过合法议会选举成为参政党甚至执政党。特别是二战以后，罗斯福实行了新政，“不断按照马克思提出的办法来管理国家”，加大政府的干预，经济上实行国有化，社会福利不断扩大。正是在这种背景下，西方各国的医疗保险制度不断建立和普及。印度等战后获得民族独立的国家，以及其他社会主义国家的医疗保险制度实际上也是在这一背景下建立和发展起来的。因此，尽管各国的模式不相同，但都对公平解决国民的医疗保障，促进劳动力的再生产，缓和劳资矛盾，稳定社会环境，起到了积极的作用。
进入２０世纪７０年代中期，西方各国出现了通货膨胀、经济增长停滞等一系列问题，使主要靠政府财政支持的社会保障制度，随着经济承受能力的下降暴露出种种问题，特别是８０年代以来，传统的医疗保险制度存在的问题更加突出，如医疗保险费用的支出过度膨胀，医疗能力和资源浪费严重和医疗服务质量低下等方面[3]。1990年，美国医疗卫生费用占GNP的12.7%，加拿大为9.1%，法国为8.9%，德国为8.0%，日本为6.5%，英国为6.1%。长期以来，英国政府的定额财政拨款分别给予医院和家庭医生。在公费医疗的情况下，这势必导致医院的效率和服务质量越高、治疗病人越多就越容易亏损的悖论。同时，在英国的国家卫生服务制度（NHS）下，医疗机构向公民免费提供医疗服务，由政府向医疗机构支付医疗费用。NHS面临的一大困难就是医疗机构在与政府机构谈判医疗费用时，存在着极大的道德风险，即由于不存在医疗服务市场所能提供的价格信号，医疗机构有夸大医疗费用的强烈动机，从而导致医疗总费用的不断上涨，政府财政压力越来越大。因此，英国的模式，从表面上看最能保证医疗服务的公平性，但是由于公立医院的完全垄断，竞争的缺乏导致了医疗供给效率低下、服务质量降低、机构利益高于病人利益等弊端，引起了广大民众的强烈不满，同时由于价格失灵造成资源配置的调节滞后，不能及时响应顾客需求，导致等待时间的加长，尤其是住院手术需排长队等候，进而蕴涵着一种对大多数人的变相的不公平[4]。美国医疗服务的提供主要是以市场为主，政府不作为主要的医疗服务提供者，主要是公平性差，似乎不存在公共提供的弊端。但由于商业医疗保险的营利性带来的消极作用，医疗费用也易于失控。在这种情况下，西方各国开始进行大规模的国有企业私有化和政府管理改革(所谓新公共管理运动)，社会主义国家也开始市场化经济改革。这时各国出现的医疗保险制度改革不过是同一过程的一个方面、一个领域。
我国的农村医疗保险制度实际上有着内在一致的脉络。我国农村合作医疗随着农业合作社于上世纪40年代创立，它是由政府支持、农民群众与农村经济组织共同筹资、在医疗上实行互助互济的一种有医疗保险性质的农村健康保障制度。到20世纪70年代末，涵盖中国90%以上的农村地区、并为农民提供了最基本医疗保障，在农村群众物质生活匮乏、生产力水平较低的情况下，实施农村合作医疗后，农民群众得到了最基本的医疗和预防保健服务，农村的一些常见病、多发病得到了初步诊治。被国际舆论评价“这是低收入发展中国家举世无双的成就”，称之为“中国模式”，世界卫生组织还将其作为发展中国家解决低收入群体医疗保健的典范而向世界推介。改革开放以来，我国医疗制度也出现了与西方类似改革变化。所不同的是，我们的医疗体制改革一开始就缺乏充分的理论支持和公众意见讨论，也没有制定明确的医改目标，不过是照搬当时 “放权让利，扩大自主权”的国企改革思路，是一种带有市场化倾向的无奈选择。医改中“放权让利”的真正指向，是让资金紧张、缺乏改革动力的旧有体制下的医院，自己想办法增加收入，弥补财政补贴之不足。在城镇范围内，医疗保障的主要方式只剩下企业改革后由企业和职工个人缴纳的医疗保险模式。大量的城镇下岗失业人员、自雇职业者和城乡流动人口成为没有医疗保障庇护的人群。在农村，合作医疗随着包产到户、合作医疗缴费缺乏强制性而日益衰落，相应的以独特的“赤脚医生”为基础的乡村医保体系也不断瓦解。但由于合作医疗制度的历史成就，自90年代以来，政府又出台了一系列的文件、政策和措施，试图恢复和重建合作医疗制度，但收效不大。在恢复与重建合作医疗制度“高潮”的1997年，合作医疗的覆盖率也仅占全国行政村的17％，农村居民中参加合作医疗者仅为9.6％。卫生部1998年进行的“第二次国家卫生服务调查”结果为6.5％。
随着农村合作医疗和城市公费医疗覆盖面在急剧缩减，“以药养医”模式逐渐形成。进入90年代，药品流通领域和医疗器械市场的放开，以药养医”模式逐渐改变为医药和医疗器械厂商与医疗单位和医生共谋的“双向以药养医”模式。由于医疗机构在持续商业化，逐利行为在不断强化，而旧有的医疗保障体系却在崩溃，新的保障体系又迟迟没有建立起来，于是攀升不止的医疗费用负担不断地压到了居民个人身上。从这里看，我们很难简单地讲中国医改的不成功是一般的“市场化”导致的，而是政府推卸责任操作下无控制的“自由市场化”导致的。
总之，无论是西方发达国家，独立民族国家，还是我国，都是在二战后开始建立和普及医疗保险制度，到20世纪70年代以后，又开始面临越来越突出的财政负担问题和医疗质量问题，需要通过市场化的改革来加以解决。
二、各国推动医保市场化改革的主要做法和经验
正因为世界各国医改有着相似的背景、发展过程，并面临共同问题，所以，我想如何借鉴世界其他国家的经验同样具有积极意义。２０世纪８０年代以来，各国开始采取一系列措施提高医疗保险机构的管理效率和医疗服务的质量。由于医疗保健行业的特殊性，政府削减费用的可能性不大，而主要是控制费用。在这个限制下，各国医保和医疗服务改革的最主要经验，就是要要努力将公共机制与市场机制的有机结合起来。实际上是政府从直接提供医疗服务转向购买医疗服务，从而更充分发挥市场机制的作用[5]。
（一）对于美国等市场主导型的国家来说，自然要注意加强政府的干预和管理，但采用市场机制仍有改革空间。其市场化改革主要有两个方面，一方面通过医院集团化、规模化和社会化来规避市场机制的负作用、充分发挥市场机制优胜劣汰、规模经济和范围经济以及专业化分工的优势；另一方面通过管理保健和新的付费形式来降低卫生费用的开支[6]。美国为了促进竞争并奖励表现好的卫生保健提供者，采用管制下竞争，具体地说就是建立一个把一个地区内的的医疗机构保健购买者组织起来的医疗保险采购合作社。合作社通过诸如确定基本的综合卫生服务的受益项目来设立当地的医疗保险方案标准，并与合格的卫生服务提供者签定合同，提供这些基本的受益项目。在医师与患者之间按年度缔结有关开支定额的协议，促使医院实行自我约束，防止过度医疗服务的发生。因为医疗费用增加部分由保健维持机构负担，所以这实际上促进了早期预防、早期发现和早期治疗，从而形成了一种新的机制。在每年的公开入社期间，合作社将提供关于不同卫生服务提供者基本的受益项目的价格信息，以及所能提供服务的质量信息。通过要求卫生服务提供者向所有消费者(不论其患病风险如何)公开他们入保人的名册，可增进公正性。通过对那些无法从其他渠道获得医疗保险的人口给予政府补助，使他们能够购买各种保险，从而实现全民保险。标准化会使消费者在掌握信息及更具有价格意识的情况下，在相互竞争的受益项目间作出选择。竞争给卫生服务提供者以明显的激励，使其变得更加有效率。
此外，值得特别注意的是，在2000年世界卫生组织的报告中法国卫生系统整体效能排名中，法国之所以能位居首位，主要就在于它有效发挥了国家管理的作用，最重要的就是重视区域卫生规划，实现卫生事业全行业管理和资源整合。法国规定，一个地区卫生资源，包括重要的设备设施购置和重要手术科室的建立等，无论公立还是私立医院，都不能随意设置，必须按照区域卫生规划标准和数量设置，辖区内所有医院都必须作到共享。一旦有违反区域卫生规划要求的医院，则要给予相应的处罚，重者将取消财政补助的资格[7]。
（二）对于英国等政府主导型的国家来说，政府的作用不能放弃，但更要加强市场化方向的改革。其改革趋势是尝试提供者和购买者的分离，利用公共合同来代替原来的行政关系，减少政府在医疗市场中的直接参与作用；通过引入内部市场来增加竞争，发挥市场机制在配置资源方面的效率优势；医疗费用由需方不分担到分担、由分担少到分担较多，通过市场机制控制医疗费用增长[8]。英国的公共医疗系统包括两个层次：一是负责检查诊断和处理小疾病、分属遍布各地的医疗中心的家庭医生，以便于公众就近求医；二是为数不多的大医院，主要负责手术和大病的处理。为提高患者权利和经济效率，英国对全民医保体制进行了根本性变革。在坚持“以一般税收为基础，政府分配预算，向全社会国民免费提供医疗服务”的原则的同时，引入竞争原则，导入内部市场（模拟市场），实现了医疗服务中“钱跟着病人走”的构思。在内部市场中，将NHS分为购买者和提供者。原先相关的国家医疗管理机构变成了医疗服务的购买者，负责分析居民医疗需求，代表国家和服务提供者订立承包合同的形式代为购买服务，而不再行使管理医院的职能和履行提供服务的功能。而医疗机构只有通过提供比以前和比别的竞争者更优、更廉的服务，经过激烈的相互竞争，获得购买者的合同，才能取得资金，以继续经营。
1992年，英国政府开始把原来拨给医院的大部分款项转给家庭医生，医生的手术和住院服务明码标价，形成医疗服务的内部市场[9]。同时家庭医生和病人共同协商选择医院，然后从自己的预算中向医院交付就医费用，英国的全科医生正在使用他们新的购买力来为他们的病人获得较高质量的医院服务而讨价还价。这一改革不仅彻底改变了医院效率越高越容易亏损的局面，而且迫使各医院提高质量，降低价格，为吸引更多“顾客”而展开激烈的竞争。1993年，梅杰政府又对NHS进行了重组，将地区卫生局和家庭医疗服务机构合并，一方面简化管理责任、消减管理费，另一方面，保持初级和二级医疗服务的一致性。加强中央政府对市场的控制。
（三）介于中间的类型的国家，购买者和提供者是分离的，改革重点是进一步完善政府与医疗机构之间的合同关系，降低卫生费用的支出。如丹麦、德国和瑞典等对医院和医生均制订了费用支付的总限额，在德国是按服务收费标准付费[10]，瑞典实行工资制。2003年开始德国还借鉴澳大利亚的经验，进行DRG（单病种费用）改革[11]。改革是在国际通用的疾病分类方法的基础上，计划将25000种疾病分类归纳为5000种，按主要疾病加附加条件制定不同等级的费用标准。改革后100%按病种付费，效果明显，改革的次年法定的２５０家保险公司就已扭亏为盈。此外，德国政府还推出了医疗保险改革方案提出建立以家庭医生为中心的护理模式，将门诊与住院服务有机地结合起来。在德国看病，应当先去诊所，而不是直接去医院，在保险公司办完了投保手续后的第一件事情就是要确定自己的家庭医生。不管有什么病，先直接找家庭医生，小病小痛马上就可由家庭医生解决；家庭医生自己解决不了，则可得到找具体科别的医生的建议，并帮助联系医生，安排好诊所。
为了控制药品的使用，这些国家采用了种种措施。葡萄牙制定了2400种只允许在住院时才可使用的药品名单。荷兰则规定，治疗慢性病的药品处方，不得超过一个月的药量。在日本建立了严格的“第三方审查制度”。医疗机构定期把医疗结算单送交医疗保险部门，医疗保险部门委托医疗费用支付基金会和国民健康保险团体联合会(第三方机构)进行审查。如果发现医院开大处方等违规行为，立即取消该医院为被保险人提供医疗服务的资格[12]。法国建立了对卫生总局局长负责的完全独立于地方卫生机构的医疗保险专职稽查员队伍，法律授权其可以对病人的检查治疗情况以及医院的诊疗情况进行审查，并可以直接向法国卫生部提出具体的处理意见或给予相应的处罚[13]。加拿大联邦政府和各省卫生署都严格执行“医院综合预算制度”，这是指医院与政府商定预算数额后，医院的费用必须限定其内，超支向上追加，省里不予保证，致使医院有强烈的控制总费用的责任心。因此加拿大是当前西方发达国家中既控制医疗费用过度增涨，又解决医疗卫生服务公平性较好的管理模式，这是实行市场经济和加强政府参与管理相结合的管理模式。
实践证明，在有政府管制下的更多的市场竞争，有利于提高效率、服务质量和降低费用，在不对个人造成过重的负担的情况下，让其承担较多的费用，也有利于节约费用和促进国民选择健康的生活方式。
三、建立有管制的医疗市场，提高患者一方的谈判能力
我国医疗体制改革“基本不成功”[14]。许多人将之归咎于“市场化”。从上面的分析看，这种说法其实是过于简单化了。确切的说，中国医改中出现的问题根源在缺乏政府有效管制下的“自由市场化”。一方面，政府公共投入不足，另一方面市场竞争无效。其突出的表现是，在医院管理中普遍在在将病人的医疗医药的消费额与医生的待遇挂钩的现象。在这种情况下，医院大量推荐疗效不明确的新药和采用越来越昂贵的检查项目与治疗仪器自然就成了高收费的理由而流行起来，甚至与医药制造商、医疗器械制造商合谋夸大其疗效也就不足为怪了，多掏腰包并忍受更多的治疗和服药痛苦就成了患者的无奈选择。其结果是复杂的医疗贿赂或腐败现象漫延，医疗费用总开支的膨胀，但总体服务质量并不见长。这是典型政府缺乏管理下的市场失灵的表现。因为接受医疗服务毕竟不同于选择一般商品，可以货比三家。医疗服务是非常专业化的服务，医患双方之间存在严重的信息不对称，这必须导致市场失灵。因此，引入市场竞争机制本身并没有错，但必须有坚实的微观机制来克服克服市场失灵现象。只有建立有效的微观机制，并与市场竞争相配合，才能抑制过度医疗，有效降低医疗费用水平和提高医疗服务质量。否则，宏观上的控制、所谓医药分家等等措施都必然落空，既使正确的改革方向也会偏离人们的愿望和初衷，难免结出苦涩的果子。近年来，我国农村正在大力推行新型合作医疗，有的地方经过努力，农村新型合作医疗已经得到普及（覆盖率超过90%），但存在的问题，一是政府包办色彩较重，承担着巨大的管理成本；二是重点在“救大灾”，容易出现“小灾拖成大灾”的情况，更不是“防灾”，尚无法实现“人人享有基本医疗服务”目标；三是统筹层次过低，共济面较小，风险较大等。但最根本的问题还在于这些改革和改进仅仅是从提高医疗市场的需求能力入手，供给能力和服务质量上缺乏有效激励，整个市场仍然是不健全的，突出的表现仍然是看病难、看病贵。这说明，我们的改革仍然缺乏整体性、缺乏理论支持、对市场机制的把握仍然是不恰当的。为此，我们必须从宏观管理和微观机制的建设两方面入手。宏观管理的重要一点就是要向法国学习，进行医疗卫生规划，整合区域内医疗卫生资源，确保宏观效率。建立良好的微观机制，就是要通过市场化的方法解决过度医疗的问题。对后一方面，本文运用博弈论方法进行一个理论分析，说明微观机制的建立问题。
（一）自由市场化条件下过度医疗成本转嫁到患者身上。现阶段，理性经济人假设仍符合大多数中国人的基本行为倾向[15]。假设行贿的概率是q，不行贿的概率则为（1－q）；查处的概论是P，不查处的概率则为（1－P）；R1， R2分另为行贿、受贿被查处时受到的处罚。由于公司向医院出售药品等时，行贿成本包括在公司成本中，所以医院或医生即使不受贿，仍将接受较高价格的药品而受到一定损失。反过来，如果公司不行贿而医院和医生选择受贿，因公司不行贿，医院和医生会刁难，公司会遭受较大损失，而医院和医生也可能有一定损失。构造双方博弈的损益矩阵如表一。
表一 商业贿赂中的博弈
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查处（P）
受贿
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不查处（1－P）
不受贿
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查处（P）不受贿
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不查处（1－P）
受贿
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行贿（q）
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R1， R2
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0，－1
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R1，－1
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4， 5
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不行贿（1－q）
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－3, R2
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0， 0
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0， 0
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-3, －1
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据表一可得到行贿的概率q=(4p-7)/(2R1p＋4p－7).
它表明，行贿的概率决定于对行贿的查处概率P和处罚强度R1。不行贿的概率要达到相当好的80%的话，则有p=14/(8-R1).如果查处概率是50%，则处罚强度要达到－6，查处概率如果降到20%，处罚强度必须上升到－62。
同理，将表一作变换，可计算受贿的概率q=1/(-2R2p+4p-3). 受贿的概率决定于对受贿的查处概率P和处罚强度R2。不受贿的概率要达到相当好的80%的话，有p=4/(2-R2)。如果查处概率是50%，则处罚强度要达到－6，查处概率如果降到20%，处罚强度要提高到－11。显然，在目前的条件下，由于查处概率和处罚强度都很难提高，其结果是商业贿赂行为容易发生。
由于医患双方的不均势，商业贿赂必须导致过度医疗，过度医疗的成本则转嫁到患者身上。
表二 自由市场条件下医患双方博弈
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顺从
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讨价还价
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内控（平价）
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1, 1
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0, 0
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||
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放任（高价）
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2，－3
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1，－4
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上述博弈的均衡结果是（2，－3），即医院和医生获取一定非法收益，而患者受损并只能忍受。
据此，针对医疗市场存在的问题及受贿一方的治理可提出两条建议。
(二)建立有管制的市场，形成对医疗服务提供者一方的有效约束和合理激励。例如，医疗价格的竞争必须受到限制，这叫有管制的市场。医疗市场不受管制，也会陷入价格恶性竞争，医疗质量和生命就没有保障，这是绝对不行的。在这方面，许多国家已有相当普遍的成功经验，如建立按病种付费的医疗制度。有了按病种付费的医疗制度，这就像是“治病承包制”，医院多用药、用疗效不显著的昂贵药、滥用检查、拖延治疗时间和住院时间，多开支的部分就要由医院自已负担。这就能内在地、也是从根本上控制医院过度医疗和整个医疗费用膨胀的问题。每收治一个病人，医院尽快进行科学的诊断，并拿出最好的治疗方案，在最短的时间内治好病。在这里，最好的技术、最佳的服务将得到激励。因此，医院或医生就不是靠卖药和滥用检查而是凭医疗技术水平和服务质量来取胜，相反，“高投入、低产出”的医院、医疗技术和医生都将被淘汰。当然，大医院将治疗后期的病人转到小医院就不仅是合理的，也是自然而然的。大医院还可以提供后续治疗方案，小医院只是受托提供医疗服务，价格是医院间谈判，不存在信息不对称问题，会形成一个合理的价格。
表三 医疗价格管制条件下的医患双方博弈
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顺从
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讨价还价
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内控（平价）
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1/1, 1
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0/0, 0
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||
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放任（高价）
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1/2， －2
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－1/2， －1
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这时，医院和医生的利益有了明显区分，一般来说，在医院在缺乏内部管理的情况下，商业贿赂的非法收益多被医务人员个人占有，而受处罚时又承担较小损失。上述博弈中，没有纳什均衡。对医生而言占优策略仍然是受贿和过度医疗，医院并没有稳定行为，仍然可能放任管理。由于越来越多的患者会为了自己的利益会采取强硬态度，与医院讨价还价，采取这种行动的患者越多，医院可能会疲于应付诉讼，但医务人员仍可以牟取非法收益，其结果可能是“富了和尚亏了庙”，医疗管理仍难真正推进。所以，仅仅是有管制的市场还难以完全解决问题，形成稳定的预期行为。
(三)提高患者一方的谈判能力。仅建立有管制的市场，对一般患者来说，如果病种已确诊，将不用担心可能存在的没完没了的治疗和付费了，已经心中有底。但是，这是从结果来讲的，而从实际过程来讲，首先，有了病但不经初步诊断，他并不知道选择哪家医院和医疗机构更合适；其次，当他选择了某医院后，该医院的诊断结果是否蒙蔽了他呢？例如，是否将小病说的很严重，将一种病说成多种病，他是不知道的。也就是说，患者的谈判能力极低，这个问题不解决，有管制的市场就仍发挥不出应有的作用。这方面，我们也可借鉴其他许多国家的做法，即建立家庭全科医生制度。一方面，医疗的需求方选择家庭全科医生，家庭全科医生为其提供基本的医疗保健服务；另一方面，当需求者患病需要到专科医疗时，家庭医生则凭借其专业知识优势，更好地代表患者选择合适的医疗接收治疗，对有争议的收费进行谈判。所以，只有建立这样一些微观机制或细节，并与市场竞争相配合，才能抑制过度医疗，有效降低医疗费用水平和提高医疗服务质量。
表四 价格管理和家庭医生制度条件下医患双方博弈
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顺从
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讨价还价
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内控（平价）
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1/1, 1
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0/0, 0
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||
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放任（高价）
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0/2， 0
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－1/1， 1
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这个博弈的均衡解是左上角的（1/1，1），医患双方互相信任，共同配合。
(四)关于村医补贴的讨论。在供给方面，合理配置医疗卫生资源，建立完善的医疗卫生网络当然也是一个重要的基础工程。世界许多国家普遍实行的三级医疗网的办法值得我们借鉴，其中初级医疗机构，通常是诊所的形式，一般设在居民区，提供比较简单的门诊治疗，预防、保健、健康教育、计划生育以及小病、常见病，患者都能够得到比较及时和实惠的服务，显得非常重要。在我国农村实际上就是村医的问题。目前，广东省已出台政策，由省财政出手为全省经济欠发达地区解决这个问题。虽说省监察厅会同省卫生厅、财政厅制定具体违规使用省财政补贴农村卫生站医生专项资金的责任追究制度，严厉查处对弄虚作假骗取和挪用专项资金等行为。正如《南方农村报》最近的系列调查报告所表明的那样，直接补贴给村医并不是一种好办法。一是有的大村数千、上万人，小村数百人，有的“并村”，有的“村改居”，都是补贴万元，有失公平；二是是由政府或相关机构来确定补贴对象，最终可能是几个村医均分，对村医提高医术和服务质量激励不足；三是政府或相关机构及其人员可能通过私下协议截流部分资金从中获利；四是由政府有关部门考核，少数人说了算，难以做好公平公正和科学准确。如此等等。我认为，直补的办法之所以不好，同样是因为未能发挥好市场机制的作用。相反，如果将村医补贴的投票权交给广大村民，采用一种“有管制的市场化补贴方法”，也能增强“农民的谈判能力”。其结果是必然是村医为村民做好服务，而政府有关部门则比较省心，免去自己做不好的事情。
“有管制的市场化补贴方法”的具体操作也很简单，就是向每个享受医疗服务的农民发放一张医疗服务票（每村1万元，一人一票，可折算为约每张票5元钱），农民自己自主选择为自己服务的村医，将票交给自己所选择的村医，村医再凭票从财政（可委托银行）领取补贴。村医的服务质量好，服务水平高，农村投的票就多，得到的补贴就多。具体有以下几条好处：第一，这种补贴方式实际上是由许许多多的农民来投票，村医有较好的竞争，可促进其提高医疗保健水平、服务质量和服务意识。第二，这种补贴方式可以避免由政府来选择村医或医疗点带来的麻烦和问题，其实，只要满足条件，都可以定为乡村医疗点。第三，这种补贴方式可以避免弄虚作假骗取和挪用专项资金等不良行为的出现。第四，这种补贴方式实际上是由村民投票来考核村医，避免由政府有关部门考核村医难以公平公正的问题。第五，这种补贴方式可消除大小村、并村、村改居等变化带来的补贴不公平现象。第六，这种补贴方式方便村民就近选择医疗点（本村的医疗点不一定最方便），自然而然解决村卫生站点的合理布局问题。
如果与整个农民的医保结合起来考虑，那么，最好是将这种补贴作为对村医的奖励，将村医为农民服务的质量与水平与村医的利益挂起勾来。即将农民的医保费相应划到其所选择的村医的预算帐户中进行核算管理。其中，农民个人所交部分可用于门诊，由村医控制，不能超支，节余转结到下一年，仍归农民所有。这样，农民享受到基本的医疗保健和免费门诊，有利于防范小病及小病拖成大病，可减少住院统筹基金支出。政府对农民的补贴部分则用于住院和大病统筹，农民住院，需村医同意。村医如何服务质量好，服务水平高，其所负责的农民住院治疗的人数就少，住院费少，如果没有超出预算，则对村医进行奖励，即一张票可领到的就不是5元，而可能是6元或更高，相反，则只能领到4元或更少。村医成为农民治疗过程中的有谈判能力的利益保护者，从而控制滥用药物和过度医疗现象从而医疗费用的不合理增长，保护好农民的住院统筹基金。
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15朱正国.经济人、道德人：权力制衡与教化——中国体制转型期反腐败的思考［A］.广东省纪委政策法规研究室.反腐倡廉和构建和谐社会［C］.2006.377.
（此文已发表于《卫生经济研究》）