今年年初，在全国卫生系统纪检监察暨纠风工作会议上，针对药品集中采购工作中存在的问题，卫生部将会同有关部门制定下发关于继续规范药品集中采购工作的补充规定表明：在药品采购过程中，进一步明确由政府建立监管平台和非营利性的交易平台；规范集中采购药品目录，建立健全科学的药品评价体系；进一步减少药品流通中间环节，原则上由药品生产企业直接投标；进一步加强对医疗机构采购和使用药品的监督管理，要求其严格执行采购合同，确保“阳光操作”等一系列政策，得到社会各界的一致认可。
从2000年全面实施药品集中招标采购至今已经过去七年多的时间，但当初就存在的一个老问题仍然在提出挑战——药价虚高现象何时才能终结？尽管在降低药价方面，各地医疗机构对药品采购的新模式进行了积极的探索，但在当前政府财政投入不足的情况下，如何做到既能降低药价，又能保证医疗机构的收入成为医药行业内普遍关注的问题。针对这一问题，笔者收集走访了国内多家大型医疗机构，研究了国内外新的药品采购模式和国家的相关政策，进一步分析药价虚高根源，初步形成了药品采购的直接交易解决方案，希望能够提供给公立医疗机构的有关领导参考，同时为解决“看病贵”的民生问题贡献微薄之力。
一、医疗机构药价虚高问题分析
（一）药品采购中间环节过多导致药品层层加价
我国药品零售主渠道是国有医疗机构，医疗机构垄断了药品市场的80%以上的市场份额。药品生产严重过剩，导致生产商之间为争夺市场份额而不择手段，而这些不正当竞争都要通过多层中间环节来实现。这些中间环节就是药品流通渠道，一般一种药品从生产到患者使用要经历多重复杂的路径，其中从制药企业到医院就存在多级代理、走票促销返利和配送等繁琐程序，药价也正是在这样烦琐中让中介各方得利，导致药品层层加价（如上图）。比如1元钱的药品从制药企业出来到达患者手中不难想象就变成了100元钱。研究表明，65%的虚高价格就产生在制药企业到医院中的“灰色地带”中。
如果药品价格高的利润让生产企业拿走，也不是坏事，药厂就有了研发资金。可是药品价格虽然高，药厂的日子却非常难过，有能力做新药研发的没有几家。因大部分利润被医生回扣、招投标公关费提成等中间环节“吃掉”，医药企业利润微薄。比如欣弗问题药，政府批准价为38元，生产成本仅仅2元左右，但36元的毛利中，绝大部分为中间环节拿走，制药企业利润仅几毛钱。 医药商业这个环节更是几乎全行业亏损，据经贸委统计，其连续几年的行业利润率都低于1%。医院是拿到了一块，用于维持医院的生存和发展。但是大量好处通过回扣的方式让个人拿走了，而为这些回扣“买单”的是老百姓。
（二）药品顺加作价政策使医疗机构偏好高价药
国家现行的是部分产品限价和顺加作价政策(即“限价，限加成”)，顺加作价政策指医疗机构以实际采购价为基础顺加规定的购销差率(15%)确定销售价格。顺加作价政策的目的是，进一步降低药品价格，引导处方选用低价格药品，调整医疗机构医药收人结构，推动医疗体制改革①。顺加作价改革的实际效果是大大挤压掉药品账面进价与实际进价之间的虚假成分②。但是实际在医疗机构中，多种原因的利益驱使下，是医疗机构和医生偏好高价药，因为在同样疗效的药品中，用贵药医院的收入和利润就高，用便宜药医院的收入和利润就低，同时高价药的虚高成份越高，医生享有的回扣就越大，医生个人口袋的 “灰色”收入就越多，所以医生也愿意开高价药，如此一来，买单的只能够是患者，这也是群众看病贵的一个主要的制度根源。
（三）政府财政投入不足滋生以药养医体制
有数据显示，在我国公立医院的支出中，政府投入的只占7%，有的三甲医院甚至只有3％，剩下的支出均要靠医院自筹解决。在政府财政投入不足的情况下，医院通过药品价格加成收入弥补其财政投入不足所需的运营和发展费用，在我国被称为“以药养医”。现行“以药养医”制度使得医疗机构成为逐利机构。医院收入、科室奖金相当一部分来自于药品创收，部分医疗机构和医生在企业的诱惑下，或明或暗地向企业索要回扣。“以药养医”的制度不解决，滋生腐败的土壤就不可能铲除，治理商业贿赂的效果也只能是表面的和暂时的。
药品必须“公关”和给“回扣”才能进入医院，意味着药品在定价时必须给这部分灰色支出留出空间。而目前国家药品定价机制不合理和权钱交易腐败，恰恰给企业留下了可乘之机。这刺激企业想方设法获得一个较高的国家定价，或者通过注册所谓“新药”绕开国家的价格管制获得较高的自主定价。这也正是药品“降价即死”和催生高价药而导致药价虚高的根本原因。
二、解决药价虚高的对策
药价虚高是一个社会关注度非常高的问题。药价虚高不仅是药市混乱的反应，更是医药领域“市场失灵”的集中体现。面对失灵的药品市场，面对居高不下的虚高药价，国家不断加强药品价格管制，连续20多次进行药品降价，但降价效果极其有限，一轮降价过后，被降价的药品立刻从市面消失，改头换面的药品又进一步推高了药品价格。综合以上分析，解决药价虚高问题还需要回到市场上来，政府主导与市场机制相结合，针对以上问题对策如下：
（一）采用直接交易减少药品流通中间环节
上述可知，当前的药品采购存在许多中间环节，要解决药价虚高问题，首先要改变目前医疗机构的药品采购环节，从而减少不必要缓解造成的药品层层加价现象，通过实施零级渠道、电子支付和结算以及一定范围的订单整合的直接交易模式，倡导将同一区域需求类似医疗机构联合形成药品采购需求，直接向药品生产企业询价、竞价采购，使价格相对透明并有效降低，药品经营企业可以作为配送商，明示合理的配送费用，避免医疗机构因采购价格过高的药品而让无辜的患者买单的责难。
（二）改变当前价格政策
当前顺加作价政策使医疗机构偏好高价药，对多层级渠道起到了保护作用，客观上导致药价虚高。如果新医改是在高价位和顺加作价的基础上增加财政补偿，财政将为“虚高”埋单，要花更多的钱，补偿效率是低下的，解决以上弊端需要改变当前的价格政策，突破顺加作价，政府实施最该零售限价，让医疗机构有动力采购低价药品，合理、合法、有效的保证医院药品收入利益。
改变价格政策的方式有多种，其中一种做法是实行药品零差率政策。目前北京社区药品就是这种做法，但是目前大量的研究显示，医院实行零加成率要以“做实出厂价”和“政府加大投入”为前提和保证方可凑效，前者需要中央政府物价部门做大量核实药品“见底”价格工作，后者要地方政府立刻拿出大量资金加以投入补偿，而北京社区只做了后者，可能会向药价“虚高”买单；并且实行零差率政策整个过程政府主导的成分过大，执行难度较大，因此，建议各地政府慎重采取。
另一种做法是实行不固定加成。即不固定加成是在限价基础上实行不限加成或差别差率的政策，其中差别差率即高价药低差率、低价药高差率，平均差率不超过15％；不固定加成鼓励医院将采购价格“见底”，能在不提高零售药价的前提下提高医院收入，是“先挤干水分，再加大投入”的方式，能提高医院的补偿效率。目前浙江宁波已得到批示实施，因这是政府和市场结合的做法，相对简单易行。
（三）增加政府医疗财政投入
长期以来，中国政府卫生投入严重不足，政府财政对卫生服务投入为17％，医疗机构主要依靠以药补医和医疗服务收费维持运行，导致公立医疗机构趋利行为严重，患者看病难、看病贵问题突出。
卫生部长陈竺在报告中明确，坚持以公立医疗机构为主、非公医疗机构共同发展的医疗服务体系，形成多元办医的格局。公立医院要逐步取消现有的以药补医机制，降低药品价格。采取增加财政补助、适当提高医疗服务价格等措施完善补偿机制，确立政府在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位，中央和地方都要大幅度增加卫生投入。
加大了政府财政对对卫生的投入，以及对医院和医生的收入补偿，保持医疗公益性的良好运转，结合整治医疗商业贿赂，致使医院和医生不至于冒天下之大不韪卖高加成药和高价药，能够使得药价虚高得到有效遏制。
真诚地希望利用药品直接交易的采购模式为虚高的药价“降降火”，切实起到“让政府省钱办放心事，让医疗机构收入实惠，让老百姓看病不再贵”的效果，愿医疗机构在改革春风的吹拂下，抛弃逐利的外衣，体现出它治病救人的“公益性”本质和特色。
作者简介：
薛家鑫，男，汉族，清华大学医学部医学硕士、中国医学科学院卫生管理硕士，医疗管理、医药市场营销与政策分析评论专家，资深讲师，已在国内核心刊物及网站等网站发表医药政策分析、卫生管理、品牌营销、医疗运营、医药市场分析等领域相关论文、评论等二十余篇，出版和参与出版医药相关书籍三部；曾工作于国务院法制办医药卫生处，曾担任民营、合资医疗医药企业执行院长、医学总监、项目与市场运营总监、副总裁等职务，现担任某医药上市集团医药政策与市场战略研究总经理。
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