全景“小汤山”
本刊记者 张利刚 桂克全
孙隆椿 葛延风 杜乐勋
“小汤山”论坛同期声
顾昕 刘国恩 姚岚
在对《征求意见稿》的热烈讨论中，关于中医药如何发展始终没有像其他问题那样引人注目。因此，本刊借助此次论坛的机会把来自中医药界的呼声呈献给读者。
陈士奎.
代表眼中的“小汤山”
第五届中国（小汤山）医疗卫生产业发展论坛的举行，其目的就在于为医疗卫生产业的从业者和决策层提供一个交流和学习的平台。“他山之石，可以攻玉”既是与会者一致的心得，也是论坛组织者的初衷。
平顶山市卫生局局长李培告诉记者，他一直很关注本次的《征求意见稿》。但由于忙于工作，很少能和专家直接面对面的交流。通过论坛上专家们的精辟演讲，他对《征求意见稿》的理解更深入和透彻了。专家的解读不但指出本次医改的亮点，也指出了尚未明确的“模糊地带”，这对他日后的工作有很大的帮助。“毕竟我们只是政策的执行者，没有学术专家对整个行业和政策那么了解。通过专家的解读，我们不仅知道了政策是什么，也知道了制定政策的根据和由来。特别是对一些没有确定，或者还存在争议的观点的解析，能够让我在日后的工作中更好地把握工作的重点。”
济南市卫生局医政处处长齐先文则明确地表示，此次论坛最大的收获是通过对整个《征求意见稿》的梳理，对整个医改方案所存在的问题有了一个更清晰的认识。同时，通过对南京市的实地参观和考察，也加强了其对江苏省医疗卫生发展状况的了解，并能够从中学到很多实用的经验。这对他们日后推进本职工作，能够提供很多借鉴。
来自江西省赣西医院的陶明，是一家改制医院的院长。他来参加论坛的目的很明确，就是想弄清楚在目前情况下，他所领导的医院应该怎么发展。陶院长告诉记者，国家给他们这种由原来企业医院改制而来的民营医院政策和定位不是很明确。虽然他知道医院的性质发生了转变，但是转变为何种角色？都拥有什么权力？该尽那些义务？目前还没有明确。这让他们无所适从。对《征求意见稿》中的政策有哪些适合于他们，他本人也不是特别清楚。而通过论坛，尤其是和北京大学政府管理学院教授顾昕的交流，让他心里有了底。知道了自己的发展方向，也知道了国家给他们的政策是什么。陶院长在表示感激的同时，也对论坛组委会表达了他的建议：如果能给大家更多的时间与专家和官员面对面的交流，将会有助于来自基层的院长和官员们把握国家政策，也能够让专家和学者们更好地了解基层的现实问题，这对双方都是有益的。他希望论坛能给双方提供更多的这种机会。
相比卫生部门的官员和医院院长而言，来自医药企业的与会代表更关心的是国家如何建立健全药品供应保障体系的具体问题。华瑞制药有限公司政府专员阎星辰的建议非常明了：“我关心最多的是我们医药企业的利益问题。虽然，有专家就基本药物制度建设问题做出了解析，但我更希望论坛能够在这方面做得再完美一些。相对于其他的热点而言，本次论坛在基本药物制度方面的解读略显薄弱。”
来自公立医疗机构的代表们，则主要关心国家对公立医疗机构的改革政策。河南省人民医院医疗发展部主任耿建华说：“专家们的分析和演讲很透彻，也非常贴近现实。我们不仅看到了公立医疗机构的长处，也为公立医疗机构在改革的关键阶段指明了发展方向。” 顾昕教授对“鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业”的解读，不仅对社会资本具有重要的指导意义，其大胆的思维和设想更是公立医院的领导者们从没想过的。“公立医院完全可以和民间资本合作，到各地区搞连锁、开分院。这样不仅能缓解看病难问题，老百姓也不用担心民营资本进入后，导致看病贵的问题了。”耿主任说：“作为公立医院的领导者，我们从没有换位思考过。虽然一切政策还有待于进一步确定，但是至少我们从本次论坛中学到了思考问题的方法，这是我最大的收获。”
陈士奎：厘清中医药九大问题
“中医药非讲不可了”， 国家中医药管理局医政司原司长陈士奎一句随意的开场白，折射出两层含义：一是他对中医药事业的赤诚之心；二是我国中医药事业发展迷雾重重。
随后的50分钟里，他激昂陈词，将人人有话要说但无人真正厘清的中医药发展困局梳理出九大问题。新医改东风已经拂面而来，这些问题能借此机会得到切实解决吗？大家能做的，似乎只有期盼和等待。
中医医院“有你不多没你也可”吗？
认为中医院“有你不多，没你也可”的人确实不少。而问题的严重性更在于部分参与制定医改方案的专家也固守这种观念。中医医院真是如此吗？陈士奎坚决否认。从实践来看，中医药、民族医药、中西医结合是我国医药卫生保健事业的重要组成部分，其卫生保健作用不可替代，在我国存在着广泛的社会需求；从理论来讲，无论是宪法还是胡锦涛总书记的讲话，都要求发展我国传统医药和扶持中医药与民族医药事业发展。中医医院作为中医药事业传承发展的主阵地，相关人员如果不回归正确认识，新医改仍然很难把握中医医院、民族医医院及中西医结合医院的正确地位、作用和发展方向。
4个“为什么”
会上，陈士奎提出4个“为什么”。不少与会代表称，这既是我国中医药领域目前的4种怪象，也是广大中医药工作者共同的困惑。4个“为什么”，即：为什么华侨和外国人对中医药的需求越来越高，近几年来不断掀起针灸热、中医热，而国内却时不时出现反中医药的声音？为什么发达国家越来越青睐中医药，而我国长期以来却轻中重西？为什么西方国家政府总是不断地将补充医学或替代医学的诊疗项目纳入医保，而我国的新农合或社区医疗卫生服务却往往忽视中医药的地位？为什么国际掀起结合医学研究的热潮，而我国中西医结合研究却总是被冷落、被忘却？或被边缘化、淡化？这些问题不解决，医改能做到“中西医并重”吗？
怎样认识中医院现代化和中医医院被“西化”？
不少专家指责中医院院长把中医院搞得中不中、西不西，西医院跟着“落井下石”，称中医不就是三个指头、一个笔头、一个老头、一张纸头吗？如今却大肆引进现代设备，云云。然而独立看世界的陈士奎不赞同此观点，认为中医院引进现代设备就是被“西化”是不准确的。现在世界医疗科技日新月异，中医院如果不这样做，就难以保障自己的服务功能。中医院突出中医药特色优势是当然的，但也应该引购先进设备，以便更好地为人民的健康服务。
中医医院需要中西医结合吗？
陈士奎强调，改革开放30年的经验告诉我们，中医医院与中西医结合是不可分割的。已公开报道的近百家中医医院建设发展经验是：突出中医药特色优势，走中西医结合之路。比如广东省中医院的中医脑病专科，走的就是“中西内外比翼齐飞”，如果不是这样，不会成为如此著名的一个专科。中西医结合研究已经成为中医医院不可回避和逾越的现实，加强中西医结合研究势在必行。新医改也必须重视中西医结合事业。
如何扶持中医药和民族医药事业发展？
“惟有真抓实干”，陈士奎的回答非常干脆。过去，只要政府把中医药工作“摆到议事日程”，中医药工作者就已兴高采烈。而现在党中央已明确提出“扶持中医药和民族医药事业发展”。因此，接下来的关键在于求真务实、真抓实干，实践科学发展观。广东便是一个实践的典型，自提出建设“中医药强省”以来，长期真抓实干，以“政府为主导，多元投入机制”发展中医药事业，成效有目共睹。仅广东省中医院，自改革开放以来，由原来的大德路一家，发展到现在二沙岛、芳村分院、珠海和大学城医院等5处，另有4间分门诊部。如此强势的中医医院，在医改中必然会发挥重要作用。
中医医院还有多少问题需要认真思考？
在陈士奎看来，争议不断的中医医院确实存在很多问题需要思考。这些问题主要是三个方面：一是中医医院的管理问题；二是“以病人为中心”的问题；三是医院的质量问题。
对于被绝大多数人诟病的中医医院“西化管理说”，陈士奎持有不同观点。他认为社会各界包括中医界自身不能总抱怨中医医院套用西医医院管理模式。原因很简单，引进、吸收、消化、创新是科技发展的基本方针之一，中医医院如果以此态度对待，把西医医院管理知识、理念，结合自身特点予以创新和提升，转变为符合中医医院特点的可实际操作的新管理方式，不仅无可厚非，还应该鼓励。至于另外两个问题，陈士奎表示同样需要辨证思考，避免片面下结论，社会应该多提建设性建议，而不是总去空抱怨和谴责。
中国应该培养什么样的全科医师？
2008年9月19日召开的全国社区中医药服务工作经验交流会，提出探索开展中医全科医学学科建设、探索中医全科医学研究生教育、中医类别全科医师的培养等问题。陈士奎认为这是非常及时的远见卓识，也是必须探索的新问题。
什么样才算是“全科医师”呢？陈士奎称，中国的全科医师理所当然应是“中西医结合全科医师”。特别是在我国，只有掌握中、西医药学各学科基本知识、基本技能才能称得上真正的“全科”医师（对民族医来说则是掌握其本民族医药和西医药基本知识者）。
陈士奎同时提出，农村和城市社区最需要的是中西医结合型全科医师。为适应我国城市社区和农村“新农合”等医疗卫生改革和事业的需求和发展，有关部门应该真正落实和实践科学发展观，认真研究中西医结合全科医师的培养问题。
中医医院管理问题出在哪里？
众所周知，医疗卫生机构需要一个科学的管理体制和运转机制。然而一个残酷的现实是，目前国家层级的中医药管理系统都不健全，“国家中医药管理局”虽然包含一个药字，但实际不管药，药品的管理划归药监局。各省也还没有完全建立中医药管理局，有的称中医管理局，有的仍叫中医处，市、县一级干脆就没有专门的中医药管理部门。
陈士奎对此强烈呼吁，首先建立健全我国的中医药管理体制和运转机制；其次是强化方针政策的执行落实。他说，党中央的中医中药、民族医药、中西医结合方针政策一向是明确的，只是总在贯彻执行中频频遭遇梗阻。新医改方案亦是如此，如果到时没有不折不扣的执行，根本不能保证“中西医并重”方针得以实现。
“中国特色”是指什么？
新医改方案征求意见稿明确提出建设具有“中国特色”的社会主义医疗卫生事业。但“中国特色”是指什么？没有明确表述。陈士奎认为，此处的“中国特色”必然是指中国具有中医药、民族医药及中西医结合，以及“中西医并重”大政方针。这是世界上任何国家都没有的“中国特色”。与他国相比，别的特色恐怕是提不出来的。面对意义非凡的新医改，他郑重呼吁一定要贯彻实施“中西医并重”方针。
本次论坛主要聚焦于新医改《征求意见稿》的条块解读。“政府投入”、“公立医疗机构改革”、“基本医疗”和“药品管理制度”等诸多医改热点、难点问题成为与会者建言讨论的核心。
政府投入是改革的关键
“公共卫生体制建设、医疗服务体系建设、医疗保障体系建设和国家基本药物制度建设这四项基本制度建设作为医改的内容，已有成熟的意见不需探索，现在只要加强建设向前推进。”这是卫生部原副部长孙隆椿在本次论坛上的开场白。随后，他指出在《征求意见稿》中涉及到的四项建设，每项建设都有 “增加政府投入”的内容，说明政府是否有足够的投入是改革能否进行的重大措施，也是改革成败的关键。
杜乐勋教授对此表示认同。他强调，“政府对人民健康的责任主要体现在两个方面，即建立保障居民健康的卫生政策和通过各种形式的经费投入提高居民对基本卫生服务的利用能力。其中第二个方面更为关键。”因此，政府应该进一步加大对卫生的投入，通过供方补偿即对卫生机构的经费投入与需方补偿即保障制度建设相结合的方式，保障全体居民健康的需要。
孙隆椿继而向与会者提供了一组数据，该数据来自卫生部新闻办公室2008年7月发布的“中国卫生状况”报告：“近年来政府预算卫生支出大幅度增长，从2002年的908.51亿元上升到2007年的1 778.9亿元，占财政总支出的比例从4.12%上升到4.58%(孙隆椿注:5年共增加0.46%，平均年增加0.09%)；政府预算卫生支出占卫生总费用的比例由2002年的15.47%上升为2005年的17.93%，3年内平均增长0.8个百分点；居民个人现金支出比例由2002年的57.7%下降为2005年的52.2%，3年内平均下降1.8个百分点；而同期国家财政收入平均增加22%，支出平均增加18%。”孙隆椿指出，按照1997年党中央国务院发布的《关于卫生改革与发展的决定》要求，每年卫生投入的增加幅度要不低于财政支出的增长幅度。实际上在这10年内，政府预算卫生支出的增长幅度还不及国家财政支出增长幅度的1/10，实在是相差太远。孙隆椿认为，这些数字都只在说明一个事实：“政府对卫生事业的投入，与人民群众卫生总费用的增长太不相称”。
公立医疗机构改革
谈及公立医疗机构改革问题，北京大学光华管理学院教授刘国恩认为，增加政府投入是公立医疗机构实现公益性的保证。孙隆椿则表示，公立医院要实现公益性是政府行为，不是医院行为。“公立”和“公益”都姓“公”，没有政府投入的保障，公立医院也难以实现公益性。但必须要调动两方面的积极性，既要使人民群众受益，又要使医院和医务人员发挥积极性，也要受益。而实现双赢的关键是政府投入的力度和医院自身的建设。
对公立医疗机构要坚持公益性，北京大学政府管理学院教授顾昕表示赞同，但他认为没有必要强调医院的“慈善性”。顾昕认为，许多老百姓不满医药费用涨得太快，把矛头对准医院，希望医院能便宜，但是医院不能总是卖便宜货，医生也不能总扮慈善大使的角色，因为这样下去，医生行业拿的钱越来越少，以后想学医的人就会越来越少。只有医生的收入高，才会吸引更多的优秀人才学医，这样医疗水平才能提高。
中国卫生经济学会副会长王保真也指出，此次医改最难啃的骨头是公立医院。“要改革，回归公益性，政府要做大量工作，既要给医疗服务的供方投入也要给需方投入”，因此难度相当大。王保真建议，对改革探索比较成熟的城市如南京，今后可以考虑对像惠民医院这样的医疗机构实行全额拨款制度，配套地实行收支两条线、加强绩效考核等改革。而对大型公立医院，王保真认为政府应该缩短公立医院的战线，资金投给继续保留的医院。
刘国恩称，要保证公立医疗机构改革的成功必须解决两大核心问题：产品的公益性和机构的效率性。产品的公益性是指分配问题，这方面必须保证公共财政为主，确保公共财政的投入和制度安排；确保财政资源直接惠及普通国民。而机构的效率性，则是指生产问题。这方面应当以经济效率为主，比如“如何发展和谐、高效、竞争、创新的市场，如何建立可持续发展的社会资源动员机制，如何建立可持续发展的医务人员动员机制”，这些都是必须考虑的。
基本医疗的作用应该突出
《征求意见稿》中对大力发展社区卫生和农村卫生等基层医疗卫生服务提出了很多设想，同时强调要“引导一般诊疗下沉到基层”。而引导的方法主要通过“改善服务能力、降低收费标准、提高报销比例等综合措施”来实现。对于这一点，王保真认为，南京地区的做法就值得借鉴和推广，应该坚持政府为主导。
“国际有关部门的调查显示，人群中只有1％比例的人是最不健康的，还有19％的人不健康，80％的人属于健康或亚健康人群。这80％的人不会总得什么疑难杂症，偶尔感冒发烧在社区就可以解决。”王保真称，国家有关部门还应加强对社区的投入，这样，老百姓才会放心到社区去。
对于如何促进社区医疗机构的发展，华中科技大学基本医疗保障研究中心教授姚岚的建议是，应该建立城市医院与社区卫生服务机构的分工协作机制。这其中，城市医院主要是通过技术支持、人员培训等方式，带动社区卫生健康持续发展，同时，采取改善服务能力、降低收费标准、提高报销比例等综合措施，引导一般诊疗下沉到基层，逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊。在此基础上，政府要整合城市卫生资源，充分利用城市现有一二级医院及国有企事业所属医疗机构等基层医疗资源，发展和完善社区卫生服务网络。
医疗费用问题
平抑医疗费用，是大家最关心的另一医改难点问题。
本次论坛上，卫生部专家委员会委员杜乐勋教授指出，导致医药费用增长的原因是多方面的。有一个重要的原因是医疗机构的不规范行为，如过度提供医疗服务、诱导消费等。对此，卫生行政主管部门必须制定有效措施，规范医疗机构的行为，促进医疗机构的合理服务、规范服务，引导居民合理利用卫生服务，有效控制医疗费用上涨，提高医疗保险基金的使用效率。通过创新补偿机制和政策，通过预付包干，分别核定收支规模，激励医疗机构主动规范行为，引导居民更多地利用基层和社区卫生服务。
国务院发展研究中心社会发展研究部部长葛延风对此观点表示认同。他指出，近几年来城市居民工资水平不断上涨，人均职工医保基金大幅度上升，新农合的基金也有较大幅度的增长。但实施结果是，城镇职工医保对参保人员的医药费补偿比例基本没有增加，医保基金显得入不敷出。新农合的医药费用补偿比例也没明显增长，2005年全国人均最低筹资30元，平均住院实际补偿比为20%左右；2006年最低筹资50元，平均住院实际补偿比约28％，远低于筹资额增长幅度。究其原因，医疗费用水平快速上涨是主要因素，这在很大程度上也抵消了筹资水平增长的作用。
王保真则建议，在医保等各项政策完善的基础上，就医疗价格而言，可以由医院和医保方面的人士一起坐下来谈，最后确定一个团购价格、协议价格或者叫做打包价格。这种价格协议的方式可以一年一谈。不过，她同时也坦言，这个谈判的过程可能会很艰难。
2008年10月24~26日，由中国卫生产业杂志社和南京市卫生局联手承办的第五届中国（小汤山）医疗卫生产业发展论坛在南京江苏省会议中心隆重召开。这是继《关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿）》发布后，国内首次由政、学、医、商等各界共同参与研讨的大型会议。
本次论坛以“迎接新医改、推动中国医药卫生事业发展”为主题，邀请国家有关部委官员及业内权威专家、学者，就“新医改之后的中国医药卫生体系建设再定位”、“在新医改政策指导下探索社区医疗卫生新机制”、“新医改对公立医疗机构的市场格局指导趋势分析”、“新医改条件下公共卫生的出路新解”、“新医改形式下的中医药发展”等备受关注的热点话题做了专题讲演。同时，对新医改政策下如何建立社区卫生服务机制，如何发展医药事业等问题做了精彩解读。卫生部原副部长孙隆椿、国务院发展研究中心社会发展研究部部长葛延风、北京大学政府管理学院教授顾昕、北京大学光华管理学院教授刘国恩、国家中医药管理局医政司原司长陈士奎等人一同参与了新医改的讨论。期间，南京市副市长许仲梓、江苏省卫生厅副厅长黄祖珊、南京市卫生局局长陈天明，以及来自全国30多个地区的卫生行政人员和近百位医院领导以及企业代表就共同关心的新医改之后的医院管理再造、医师处方革新等话题进行了探讨、交流。
为综合盘点医药卫生体制改革在地方实践的具体情况，南京市卫生局局长陈天明在论坛就南京地区多年来探索医疗卫生体制改革的经验做了详细介绍，并在会后同与会的官员、专家及参会代表一起深入南京市社区医疗机构进行实地观摩和交流。
相关链接
2004年以来，全国卫生产业企业管理协会每年举办一次的“中国（小汤山）医疗卫生产业发展论坛”，以其准确的平台定位，关注医疗卫生领域的焦点和热点问题，为政府卫生行政官员、专家学者、医院院长及相关单位搭建一个直接对话的平台。历届参会专家层次高、观点见解新，在业界影响深远，为我国卫生事业改革、创新和建设提供了多方面的、更具权威性的建议和意见。沟通了政府部门、医政、医企、药企之间的交流，有效地促进了中国医疗卫生产业的健康发展。
—第五届中国（小汤山）医疗卫生产业发展论坛侧记