我国城镇弱势群体的医疗保障窘境
（该文已被用）
一、“城镇弱势群体”的范围界定
我国正处在由传统农业社会向现代工业社会，高度集中的计划经济体制向社会主义市场经济体制，封闭型社会向开放型社会的转型期。作为社会转型成本，不可避免地逐渐产生了“城镇弱势群体”。
有学者专门针对“城镇弱势群体”作了界定，认为“按照城镇弱势群体的特征，将其分成两大部份:：1.生理性弱势群体。该群体的结构相对稳定，主要由身体、灾害等原因导致的收入低于平均收入水平的人群，该群体由老人、鳏、寡、孤、独、灾民以及残疾人构成。2.转型期弱势群体，这部分弱势群体伴随着社会转型而产生。其构成大致包括：下岗职工、进城的农民工以及一部分较早退休的“体制内”人员（他们早期从集体企业退下来，当初推行时工资水平非常低，许多人的原单位到如今要么早已破产，要么已经奄奄一息，没人为这些企业的退休人员缴纳医疗等社会保险。这部分城镇弱势群体的比例在体制转型完成前将持续居高不下，因此将是医疗保障工作的重点和难点。（洪英，邱冬阳，我国城镇弱势群体社会保障问题探讨《经济师》2003年第6期）；有的政府官员在其论文中特意概括了“城镇弱势群体”的构成，认为“根据国家劳动和社会保障部有关单位界定，目前城镇弱势群体主要包括四类对象：一是失业人员。主要指与企业中止或被企业解除劳动关系的人员，包括破产企业没有再就业的人员。二是“放长假”人员。这部分人员因企业停产、半停产长期待岗。三是“体制外”人员。指那些从来没有在单位工作过，靠打零工或摆小摊勉强养家糊口的人，以及城镇残疾人和孤寡老人。四是低水平保障人员。主要指从集体企业较早退休的人员和50、60年代精简下放的城镇人员”。（江苏省滨海县副县长吴剑波，构建城镇弱势群体救助体系的思考《经济问题探索》2003年第1期，35－36）
由此看来，城镇弱势群体主要有四个方面的基本特征：
首先，生存能力十分脆弱。
不论是体能还是其他技能，都难以适应环境的变化，经不住外来的冲击，对资源、机遇和利益的竞争都处于弱势。到2000年，我国65岁以上人口已经达到8811万人，占全国总人口大6.96%，60岁以上的人口达到1.34亿人，占总人口的10.2%，按照国际通行的标准，我国已经进入老龄化社会②。60岁以上的城镇老年人口依靠家庭保障经济来源的占到62 2%[1]。,是年轻人的6 5倍，而且，由于受我国早期的计划生育政策影响，目前家庭人口结构已呈现出“倒金字塔”型，很多家庭的子女无力承担太多上辈的医疗费用，这就导致老年妇女的医疗保障享受资格岌岌可危。残疾人的情况就更加艰难，时至今日，我国6000万左右的残疾人中，城镇残疾人超过1500万人，占总量的25％以上[2]。根据2003年《中国统计年鉴》（第850页）的数据，从残疾人未被安排就业的人数来看，2000年为96.2万人，2001年为101.2万人，到2002年已达103.2万人，逐年呈上升趋势；再从被监护率的人数来看，2000年为93.0％，2001年为91.3％，2002年已下降到86.1％，这就意味着，随着残疾人失业人数的逐年增多，他们享受监护和照顾的比率却在逐年降低。
其次，生活极度贫困
以下岗失业人员为例，他们的经济状况极为窘迫。数据显示：1996年全国下岗职工人均领取生活费是77.1元/月，是职工平均工资的14.9%，其中地区差异甚大，最低是黑龙江，平均28 元/月(江苏147元，是较高的)，集体经济下岗职工更少得可怜，黑龙江平均为5元/月 ，青海11元、吉林17元、河南20元、江西25元。下岗职工生活费总数是82.5亿，占全国 职工工资总额的0.9%，大大低于6.0%的下岗比例；1997年这一比例提高到1.5%，但仍大大低于9.8%的下岗比例[1]。就2002年的收入来看，他们人均月收入一般只有当地城镇人均月收入的1/5左右，在生活上，40%的家庭每星期难得吃上一次荤菜，在衣着上90%以上的家庭成年难添新衣。在医疗上，这部分人基本未参加医疗保险，有60%的家庭难以正常就医[3]
再次，地位比较低下。
这部分人一般都属于救济和援助对象，或处于政策边缘，居于社会底层。就农名工而言，他们始终被视为城镇的“边缘群体”。和原有的城镇职工相比，他们付出同等甚至加倍的劳动，企业主却想方设法降低甚至拖欠其应得报酬，这些情形导致“农民工”根本谈不上享受原有城镇职工的医疗保障待遇。据调查，在生病的城市农民工中，有59 3%的人没有选择花钱治病，而是凭借年纪轻而硬挺着。另一方面，从已花钱治病的城市农民工的医疗支出看，他们的人均支出为885 46元，而其用人单位所提供的人均支出仅72 3元，不足实际医疗费用的1/12[4]。至于“体制内”人员，主要是从集体企业较早退休的人员，但是他们的工资待遇非常低，属于“被历史遗忘”的群体。时至今日，他们中的许多人所属的原单位要么濒临破产，要么早已倒闭，根本无暇顾及到他们的医疗保障问题。
再者，处于松散状态。
由于弱势群体长期处于社会底层，参与竞争的能力弱，融入社会的能力差，这些因素将导致他们处于无组织的松散状态。
根据上述学者所述，并结合这一群体的特征，本文按照“城镇内”这一地域标准为界限，专门针对那些将会较长时间驻留在城镇内的人群进行论述（包括原来就居住在城镇的人和离开家乡长期到城镇打工的人），因此，论述的城镇弱势群体主要包括：下岗、失业人员、较早退休的“体制内”人员、效益不好的非公有制经济组织（包括民营、私营）的职工、靠打零工维持生计的人、城镇老年人口、鳏、寡、孤、独、进城的农民工、残疾人、以及在读的高校贫困生。
二、城镇弱势群体的医疗保障窘境
从我国城镇弱势群体的总体情况来看，据国家统计局2002年对城镇17000户居民家庭的抽样调查显示，占调查户数5%的贫困户年人均可支配收入2325元，不及城镇居民平均收入6280元的36.9%；城镇贫困居民人均消费支出为2320元，只相当于全国城镇居民人均平均水平4798元的48.4%[5]。并且，该人群以35岁至44岁人口及其家庭成员为主，他们文化水平低，从业比例低，家庭负担重，生活处于基本贫困状态，生活不稳定，衣食住行方面常有捉襟见肘的情况，许多家庭支大于收，
根据《决定》，基本医疗保险仅仅覆盖了大部分企业职工，郑功成认为，社会保障的本质是以创造劳动和维护公平为目标，如果失去了公平的价值取向，社会保障制度就没有了存在的必要。国际社会保障协会秘书长霍斯金斯先生在2004年谈到近几年来世界社会保障的发展和趋势时也曾指出，大规模的覆盖面缺口是如今发展中国家面临的一个大问题，这在实际上削弱了社会保障制度的价值。
实施《决定》之后，中国劳动与社会保障部针对《决定》覆盖面之外的其他一部分群体，颁布了《两个意见》，在近期，北京、上海、南京、武汉、长沙等城市先后出台了针对各城区弱势群体的《暂行办法》和《试行办法》。但是，从上述城市对城镇弱势群体的相关政策而言，我们可以发现一些不足之处。
（一）政策的人群针对性不统一、不具体
各城区对“贫困人口”和“灵活就业人员”等概念的界定非常不统一（尽管有部分重合之处）。北京市2001年12月6日颁布的《《北京市城市特困人员医疗救助暂行办法》(京劳社医发[2002]43号)》中规定“贫困人口指那些停产、半停产等特殊困难企业，确实无力建立补充医疗保险，无力支付医疗救助资金的，该企业的职工和退休人员家庭月人均收入高于本市城市最低生活保障标准，但低于本市最低工资标准的人员”；而在武汉、长沙等其他城市，用的是“灵活就业人员”这一统称概念，例如在《武汉市人民政府关于印发武汉市城镇灵活就业人员基本医疗保险办法的通知》（武政[2004]66号）中规定，“本办法所称城镇灵活就业人员，是指本市以非全日制、临时性或弹性工作等灵活形式就业的人员”；再如，长沙市2004年8月1号颁布的《长沙市城镇灵活就业人员基本医疗保险试行办法》中规定“城镇灵活就业人员是指：在国家规定的劳动年龄内并有劳动能力的城镇个体经济组织业主及其从业人员、依靠提供劳务并获得合法劳动报酬的自由职业者和与用人单位解除劳动关系的人员（含企业破产、撤销、解散、改制等原因与用人单位解除劳动关系的人员）”。
由于各地对概念的定义不统一，而且有的城市对这一概念的界定不具体，从而无法设计出针对性强的医疗保障政策。
（二）各城市建立相关法规的实施速度参差不齐
相对发达的城市，相关法规的出台时间较早。北京市的相关法规在2002年1月1日就开始生效，上海在2002年生效，武汉在2004年才初步建立相关法规，并且之后才陆续加入如“农民工”等群体。而全国很多相对落后的城市至今没有建立相关法规，这就导致各地的政策实施起来无法体现一致性和公平性。
（三）各城市有些政策不统一
一些城市在某些关键性的政策上存在差异。例如。北京市为“城区特困人员”建立了个人帐户，而武汉的“灵活就业人员”、南京的“困难企业职工”都没有个人帐户。
（四）政策的覆盖面狭小
相对发达的城市目前已经陆续把离退休老人、下岗人员、困难企业的在职人员、农名工等人覆盖在内，但是，残疾人、鳏、寡、孤、独等这些急需照顾的人至今还无法享受医疗保障待遇。
（五）没有形成真正意义上的制度
一个很很重要的问题在于：包括中国劳动与社会保障部《两个意见》在内，全国很多城市颁布的《暂行办法》、《试行办法》等，仅仅只能做为规章或政策，并没有象《决定》那样，被纳入国家法制保障的组成内容，体现出很高的法律地位。
（六）没有区别不同人群的不同医疗保障待遇
最为重要的是，如前文所述，劳动与社会保障部的《两个意见》及各地城市的《暂行办法》只是站在宏观层面上，鼓励那些已经找到工作岗位的下岗失业人员、已参加工作的灵活就业人员、已受雇的农民工以及一些本身就具备一定缴费能力的个体私营业主等人参加医疗保险，那些既没有找到工作岗位，又没有缴费能力的其他人员并没有被涉及到。并且，我国城镇中“已重新就业或者本身就具备缴费能力”的人员适合被纳入基本医疗保险，而那些“仍未就业”和“经济状况窘迫”的人群应该被纳入城镇医疗救助，这是医疗保障体系中两种不同水平的医疗保障待遇，在相关政策法规上也应该更加明确地区分开。
从我国的《决定》生效之日至今，还不到10年时间，还有许多地方需要在理论和实践操作上进一步探索。国外很多发达国家的医疗保障体系已经建立了几十年，远远长于我国，因此，
很有必要针对其他一些国家的相关成熟经验作出相应的探讨借鉴。
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------作者简介: 刘震 武汉科技大学文法与经济学院2003级硕士研究生
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