《吴医汇讲》五运六气内容研究
陶国水
1. 南京中医药大学无锡附属医院，无锡，214071 ;2. 无锡市龙砂医学流派研究院，无锡，214071
基金项目: 江苏省中医药科技发展计划项目（苏中医科教〔2021〕2 号 ）重点项目（ZD202011 ）；江苏省中医药领军人才培养对象资助项目(No.SLJ0217)； 2019年无锡市“太湖人才计划”国际国内顶尖医学团队项目(No.锡组通[2019]68号)，
《吴医汇讲》为清代乾隆嘉庆年间苏州名医唐笠山（大烈）编辑刊印，自乾隆壬子（1792年）至嘉庆辛酉（1801年）共11卷，每卷合为1本，载录40余位吴中医家96篇论文，其中不乏叶天士、薛生白等名家，文章内容丰富，单篇主题明确，多有卓见，诚如唐氏在“凡例”中所论：“是集，凡属医门佳话，发前人之未发，可以益人学问者，不拘内、外、妇、儿各科，无不辑入；其有人云亦云者，旧籍已繁，兹不复缀” [1]。《吴医汇讲》被誉为近代史上第一部医学期刊，对乾嘉时期中医学术繁荣起到相当作用，具有较高的学术价值与文献学价值[2]。既往对本书运气内容研究颇少，今专题论述如下。
1． 强调天人相应理论
“人以天地之气生，四时之法成”，《素问·宝命全形论》谓：“人生于地，悬命于天，天地合气，命之曰人。”[3]109 《灵枢·营卫生会篇》曰：“营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会，阴阳相贯，如环无端……如是无已，与天地同纪。”清·石寿棠《医原》尝曰：“人禀阴阳五行之气，以生于天地间，无处不与天地合。”人与自然息息相关，天人合一的思想贯穿于中医生命科学体系，《黄帝内经》中的五运六气学说是对天人合一思想的科学实践[4]。
《吴医汇讲》中有多篇论述天人合一思想，卷一陈献传“人身一小天地论”，卷二薛生白“日讲杂记”从《易》先天图论“与《内经》之旨正合，体用互呈，生成供着，人身一小天地，岂不信哉？” [1]19，卷四沈受益有“人身一小天地亦有南北两极论”。陈献传“人身一小天地论”谓：“人禀健顺之德，以生五行之气，隐于五脏，见于六腑……人身一小天地……温凉各随其候，补泻各有其宜，无虚虚，无实实，无太过，无不及，上应天光、星辰、象纬，下副四时、五行、贵贱，以明三部九候，以察八正、八风、阴阳、升降，配天象地之说，是在神悟灵机，心识微妙者矣。” [1]14卷三傅学渊“管见刍言”强调：“春温、夏热、秋凉、冬寒，时之正也，而风实应之。凡治感冒，取用表散，自宜随时制方；若应热反凉，病随时变，施治尤贵圆通。至久晴久雨，燥湿异宜，临症更宜留心，不可概执常例。”[1]37傅氏主张顺应时序节候变化，灵活用药，是对天人合一的临床实践，正如《素问·六节藏象论篇》论：“谨候其时，气可与期，失时反候，五治不分，邪僻内生，工不能禁也。”[3]45 此实遵《黄帝内经》“不知年之所加，气之盛衰，虚实之所起，不可以为工矣。”之训。
2．运气思维防治疫病
2.1结合岁运研判病性
运气学说扩展了中医理论体系的框架，建立了五运主病和六气为病的流行病学纲要[5]。运气理论在疫病预测预警、探究病因病机及防治方面有其独到优势特色。卷八屠犀尊“论白㾦”言：“白㾦一症，考古方书无专条论及……泛称时气所致，殊不知致病之由既异，治疗之法不同，不可不与疹详辨而审处之也……或岁当火运，复感时厉之毒，即咽痛而成丹痧及烂喉痧之类，为最剧者也。” [1]116屠氏从岁运分析病性，认为火运对丹痧及烂喉痧发病有重要影响。
2.2重视三年化疫伏邪
《黄帝内经》两个“遗篇”讨论疫病发生规律及防治措施，提出了许多独到的新见解，预防以刺法为主，故名“刺法论”；五运六气升降失常为疫病发生根源，故名“本病论”。重点阐述的“升降不前，气交有变，即成暴郁”和“三年化疫”理论，遗憾的是后世基本上被摒弃不论[8]。卷二薛生白“日讲杂记”指出：“凡大疫之年，多有难识之症，医者绝无把握，方药杂投，夭枉不少，要得其总诀，当就三年中司天在泉，推气候之相乖者在何处，再合本年之司天在泉求之，以此用药，虽不中，不远矣。” [1]20强调疫病的诊治应重视 “三年化疫”理论。 2003年SARS疫情预测中我们借鉴薛论，重视运用“三年化疫”理论研判病因与疫情走势，获得成功，进一步证实该理论的指导价值，此后相关疫病预测课题中，均充分考虑到这一因素。
对疫病预测后，要落实到预防上，卷九唐笠山“申明三年中气候相乖化疫之说”指出：“土疫将至，恐伤肾脏，当先补肾俞，次泄土气以去其郁，戒夜行远行（经本论刺法，故以俞言，用药者，亦仿其意可也）。其余详载《类经》，不必复赘，余年皆仿此” [1] 139。
2.3八纲标本先后权衡
关于运气说学的临床运用，历代龙砂医家多有阐述，王旭高认为“执司天以求治，而其失在隘。舍司天以求治，而其失在浮。”“若谓其年必生某病，必主某方，真是痴人说梦矣” [6]。吴达指出“五行之升降，以气不以质也”、“因病以测岁气，非执岁气以求病”、“证之变化，随岁时而转旋”、“治法又当通变”、“用法既当因时致宜，又必细察症象” [7]。卷五薛鹤山“痘出同时论”谈到运气发病时认为：“于必先岁气，无伐天和，道理极变通，极精微，《内经·至真要大论》详列司天在泉、间气、主客、胜复之治法，最难执一，非子午火燥，治皆清润，丑未湿寒，治皆温补之谓也。苟能于阴阳、表里、虚实、寒热、标本、先后之间，因病施治，即于岁气天和之道，无不合矣。” [1]68 主张多维度、多因子综合分析，体现了活用运气理论的观点。
3.运气治则阐释方义
基于运气理论判定病因病机后，在治则治法上当遵循运气辨证思维，立法处方。历代有很多治疫名方，如甘露消毒丹、清瘟败毒饮等，都是基于运气理论创方。《黄帝内经》中虽没有具体运气方，但《素问•至真要大论》有六淫治法，《素问•藏气法时论》有五脏苦欲补泻论，明晰了运气用药法则[9]。
卷三唐迎川“烂喉丹痧论”针对丹痧一症，世人因方书未及，治亦无从措手，师心自用，各守专门，未尝探其本源的状况，根据《金匮要略》“阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹，咽喉痛，吐脓血，五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤主之”，细绎其义，认为与丹痧相类。唐氏进一步分析“惟是升麻鳖甲汤，盖以升麻升透厉毒，鳖甲泄热守神，当归和血调营，甘草泻火解毒，正《内经》‘热淫于内，治以咸寒，佐以苦甘’之旨。” [1]40唐氏从运气角度对升麻鳖甲汤作了解释。
针对六淫之治，《素问·至真要大论》从运气司天、在泉加以论述：“诸气在泉……热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦，以酸收之，以苦发之……司天之气……热淫所胜，平以咸寒，佐以苦甘，以酸收之。”[3]345《本草崇原》载升麻气味甘苦平，辟瘟疫瘴气邪气，则时气毒疠，头痛寒热自散，治风肿诸毒，喉痛口疮；当归气味苦温，鳖甲气味咸平，禀水气也；甘草味甘，调和脏腑，通贯阴阳，故治理脏腑阴阳之正气，以除寒热阴阳之邪气也。升麻鳖甲汤于烂喉丹痧运气治则契合。
4．阐发运气术语新意
4.1以《河图》之数论十干化运
《素问·天元纪大论》曰：“甲己之岁，土运统之；乙庚之岁，金运统之……”[3]251，此乃运气理论中十干统运。《素问·五运行大论》曰：“天地阴阳者，不以数推以象之谓也”“五气之至，各有五色，经于分野”，《黄帝内经》采五气经天化五运说“丹天之气，经于牛女戊分；黅天之气，经于心尾己分……所谓戊己分者，奎璧角轸，则天地之门户也。”论述十干与五运关系。
后世对十干统运代有阐发，“正月建寅相生说”、“逢辰化”说、“河图变体说”等[10]。关于《河图》生成数说，宋·刘温舒《素问运气论奥》尝曰：“推以达其机，穷以通其变，皆不离于数。”明·张景岳云：“五行之理，原出自然，天地生成，莫不有数。”《类经图翼·察生成之数》明确说：“察生成之数以求运气者，盖欲因数以占夫气化之盛衰，而示人以法阴阳，和数术，先岁气，合天和也。”
卷六何桂岩“趋庭杂记”载其据张介宾所绘《运气图》理解五气经天化五运说，“始悉天干与二十八宿所处之向，所合之位，读时虽少开茅塞，然其合化之根源，一定不移之法，则尚难胸中明辙。” [1] 88-89于是问道于其先子告之：“天下之事不出乎五行，而《河图》为五行之祖，今尔以合化之所以然，而欲溯流穷源，盍以《河图》思之也”。何氏以《河图》生成数论曰：“夫《河图》之数，一与六合，二与七合，三与八合，四与九合，五与十合。认为“试屈指天干之次第，甲数居一，己数居六，乙数居二，庚数居七，丙数居三，辛数居八，丁数居四，壬数居九，戊数居五，癸数居十，即《河图》生成之数。土为万物之母，故以为首而相生合化也” [1] 88-89，并感慨“此至简至易之事，而人多未有悟及者也。” [1] 88-89
4.2新解运气同化“中”与“曰”意
“司天运气赘言”谓：“《经》言中执法者，其病速而危；中行令者，其病徐而持；中贵人者，其病暴而死。曰中、曰其，乃指偏胜之时，即中此偏胜之邪，于是其病如斯，非泛言其年得病，无论风、寒、暑、湿、燥、火，一概如此断也。况偏胜之时，虽必有其邪，亦非举世之人而尽中之也。或起居不慎，或寒暖失宜，凡属外感皆然。再壮者气行则散，怯者着而为病，则是中其邪者，本非常有，何谓《经》文之不验耶？愚意以为运气之说如此。”[1]103 所以唐氏在论及天符岁会太乙天符时曰：“天符乃岁运，与司天相会，奉天行令而主半年，譬之相辅也，故曰执法也，故中其病者，危而速也。岁会乃岁运与年辰相会，犹为平气，而主一年，譬之方伯也，故曰行令也，故中其病者，徐而持也。至于太乙天符，则司天、岁运、年辰三者会合，偏盛极焉，故中其病者，暴而死也”[1]102 。
针对“抑更有释天符太乙之说者，谓非一年之病皆然，当以得病之一日为言，如戊子日亦称天符，戊午日即为太乙” [1]103 之说，唐氏认为：“似乎近理，而与中、其二字，究隔一层，仍当作值其日而中其邪，或合以其年其日而中其邪，如此推之，窃谓断无不验者。”[1]103
4.3详论运气三年化疫理论
薛一瓢先生《日讲杂记》中提到“三年化疫”问题，出《素问遗篇·刺法论》，张景岳曾对刚柔失守之条加以论述，认为甲、丙、戊、庚、壬，五年为阳，于气刚；乙、丁、辛、已、癸，五年为阴，于气柔。应交而不布政者，谓之失守。唐笠山在卷九 “申明三年中气候相乖化疫之说”再次予以详细论述。
唐氏进一步解说：“假如甲子年，上半岁多风少暖，为上年司天之厥阴不退位，本年司天之少阴不迁正；若下半岁多凉，为在泉之阳明得位，甲子之在泉，阳明己卯也（在泉之干，即以司天之干相合者推之，如甲与己合，乙与庚合也。在泉之支，以司天之支各就四正、四偏、四维中阴阳相配者推之，如子与卯为四正中之一阴一阳，寅与巳为四偏中之一阴一阳，辰与未为四维中之一阴一阳也，余仿此）。”
详论之“以上年之司天，临本年之在泉，则上癸下己，为不和。甲失其位，谓之木胜土虚（甲己化土），木胜必金复（指下年乙庚化金之岁言），金既复，木必稍退，而子年司天之少阴至矣，木反助火克金，其复必微。而甲己之土皆失守，土郁之久，后化为疫，早则丙寅，晚则丁卯，土疫至也（丙辛化水之年，久郁之土方得胜之而为病，再次年丁壬化木，木又克土，亢则害而为病也。土疫即湿疫，今所谓湿温之类是也）。”疫之微甚，详其年之司天在泉或盛或衰为定。“又若上半岁气暖，为少阴司天布政，而下半岁多温少凉，为上年在泉之少阳不退位，本年在泉之阳明不迁正，夫己卯之柔，不至于下（本年在泉属阳明，己卯解见上），则甲子之刚，孤立于上，亦为土虚，后化为疠（凡司天失守化为疫，在泉失守化为疠。疫、瘟疫也，疠、杀疠也）” [1]138-139。上段论述以图示如下：
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干支纪年 |
甲子年正常状态 |
甲子年司天失守 |
甲子年在泉失守 |
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司天 |
少阴君火 |
厥阴风木 （癸亥司天） |
少阴君火 |
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岁运 |
土运太过 |
土运不及 |
土运不及 |
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在泉 |
阳明燥金 |
阳明燥金 |
少阳相火 （癸亥在泉） |
需要说明的是“疫疠每发于阳年，除天刑六年，其余二十四年是也（庚子、庚午君火刑金运，庚寅、庚申相火刑金运，戊辰、戊戌寒水刑火运，此六年本非有余，故不发疫，余皆阳刚太过，故作疫也）。然此指阳运自胜而无邪伤者也，若刚柔迭失其位，四时不节，谓之失之迭位，即生大疫（应司天而不司天，应在泉而不在泉，虽属阳年，亦为不及，不必郁至三年始发疫疠也）。” [1]138-139
5、岁运年辰参合类推
运气学说包括岁运与岁气两个体系，分载于《素问·气交变大论》《素问·六元正纪大论》篇，在实际推演中往往出现“似有不验者”的情况，唐笠山在卷七“司天运气赘言”中作了分析：“盖岁运已分太少，而一岁之中，再分为五运，五运之中，又分主客，主客之中，又分太少司天在泉，再与间气分而为六，六气之中，又分主客，是每候中必有岁运与司天、在泉，及主运、客运、主气、客气六者矣。角、徵、宫、商、羽，与风、火、湿、燥、寒，杂合于一时，变化靡穷。无怪执岁运之说者，司天在泉不验，执司天在泉之说者，岁运不验，执五运六气之说者，岁运与司天在泉皆不验，几疑古圣贤书为不可尽信矣。[1]102 切中要点。唐氏举以方剂组方之意解释：“如一方中纯寒纯热，其性自偏，服之未有不验者。其非天符、岁会之年，五行错杂，犹之一方中苦辛相制，寒热杂陈，则气味皆轻，自不觉其利害耳。天符、岁会如此，可知五运六气亦须参合以类推矣。《内经》未言及此者，提其纲而略其目也。” [1]103
卷十 “司天运气征验”唐氏再次针对此论点叙述，并以实例佐证。嘉庆元年（1796年）丙辰，该年“乃统一岁者，太羽水运，上半岁又值太阳寒水司天，已为天符矣，而初之主运值太角，初之客运值太羽，初之主气又值厥阴风木，则是六者之中，三寒二风，惟初之客气值少阳相火，一火孤立，几为群水所掩，初之运气，天候应寒也”[1]152，正月初九日丙辰，又天符之日，水寒会聚，唐氏于1795年冬预测并提醒防受寒邪，实际应验唐氏预测。乾隆三十八年（1773年）癸巳，夏炎暑酷烈，中暍而死者，难以仆数，唐氏以运气推之，“乃少征火运，而值巳岁，所谓岁会也。大暑后少阳相火在泉，所谓同岁会也。维时乃三之运，四之气，客气又值少阳相火，则是七者之中，火居其四，至于主运少宫，客运少商，主气太阴湿土，五行中全未见水，有阳无阴，可谓亢害之至矣。” [1]152
6．升降出入释开阖枢
关于开阖枢理论，《黄帝内经素问·阴阳离合论》有论：“是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢……三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢” [4]。《黄帝内经》曰：“三而成天，三而成地，三而成人。” 三是开阖枢的三种象态，是动态的。“三”一分阴阳就变成“六”，六气就是三阴三阳。此外，有关六经次序更是争论不断，见仁见智。龙砂医家许叔微尝从五运六气理论对《伤寒论》六经排序作了阐释，认为“以六气在天而考之，即所谓自然之次序当为，厥阴为初之气，少阴为二之气，太阴为三之气，少阳为四之气，阳明为五之气，太阳为六之气，此顺也。逆而言之，则太阳而后阳明，阳明而后少阳，少阳而后太阴，太阴而后少阴，少阴而后厥阴。伤寒为病，在气则逆而非顺，自太阳而终厥阴。”
《素问·六微旨大论》∶“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”，卷三蒋星墀“升降出入说”，以升降出入阐述开阖枢三阴三阳曰：“尝谓《伤寒》所论传经，即是出入精义，盖正气之出入，由厥阴而少阴、而太阴、而少阳、阳明以至太阳，循环往复。六淫之邪，则从太阳入，一步反归一步，至厥阴而极，此邪气进而正气退行，不复与外气相通……故开、阖、枢三者，乃其要旨。夫分言之，为出入，为升降，合言之，总不外乎一气而已矣。” [1]45并举李东垣《脾胃论》浮沉补泻之图解释“考其所订诸方，用升、柴、苓、泽等法，实即发源于长沙论中葛根、柴胡、五苓之意以引而伸之，所谓升之九天之上，降之九地之下，虽内伤外感殊科，而于气之升降出入，则总无以异耳。” [1]45是故“邪之所凑，其气必虚”，内陷者，有入而无出，下陷者，有降而无升，此升降出入四字，为一生之橐 ，百病之纲领。[1]45
7.六气治法诠释《伤寒》
厘清“六经”理论与五运六气的关系，对正确理解和运用六经辨证的理论，评估六经辨证的价值，具有极为重要的意义[11]。“六经辨证”实质就是以“六律”“六气”为标准的辨证法则，亦可称“六律辨证”“六气辨证”[4]。张志聪《伤寒论集注·伤寒论本义》尝言：“此皆论六气之化本于司天在泉五运六气之旨！” 柯韵伯《伤寒论翼·序言》说：“原夫仲景之六经，为百病立法”。
针对“南地无伤寒者”之说，卷七管象黄“四时皆有伤寒说”分析道：“非无伤寒，实有之而难于识，难于治也。寒者，天地之一气，《伤寒》者，举一以名书，一百一十三方，果皆治寒之剂哉？……是《伤寒》实备六气之治，厥后或专论温热，或专主三焦，或主心营肺卫，要不过《伤寒》中之一气一经，未足以窥全豹也。”[1]100-101卷八杨立方“读《伤寒论》附记”从运气角度论述：“尝谓长沙之论，谨严之中，皆活法也。天之气化不一，有主气，有客气；人之脏性亦不一，有阴脏，有阳脏。春温、夏热、秋燥、冬寒，四时之定位也；厥阴风化为初之气，少阴热化为二之气，少阳火化为三之气，太阴湿化为四之气，阳明燥化为五之气，太阳寒化为终之气，六节之常度也[1]114。以五运言之，“则土运、金运之迁代无常，以六气言之，则司天、在泉、左间、右间之加临各别，益之以胜、复之理，太过、不及之数”[1]114故而杨氏认为“所谓非其时而有其气，不可胶于节候之常”“夫以运气主客之殊，加之以脏腑阴阳之别，其病遂千态万状，而莫可穷诘……固无乎不包也，故治病须用活法。”[1]115
结语：《吴医汇讲》载文涉及天人相应、五运六气内容颇丰，唐氏本人有“司天运气赘言”“司天运气征验”“申明三年中气候相乖化疫之说”3篇运气专论。唐笠山本人就是一个精通五运六气的大家，并有开放包容的学术胸怀，如《吴医汇讲》“凡例”所载：“凡高论赐光，随到随镌，不分门类，不限卷数，不以年齿先后，亦不以先后寓轩轻”，正因此《吴医汇讲》得以汇聚了一批作者高质量论文，以达“扩充学问之一道”目的，对于后学研究和运用五运六气学说也起到积极作用，同时也保存了一些重要文献，如第十一卷作者周省吾“辑《医论会通》、《运气则》二书，未刊，节录数篇付梓是集” [1]157。遗憾的是，据唐氏孙庆耆嘉庆甲戌（1 8 1 4 年）复刊本校后记载：“选至十一卷周省吾先生佳章后，忽抱沉病，于辛酉岁辞世” [1]158，《吴医汇讲》也因此难以再续佳章，一定程度上造成运气相关论述难成体系，使得具体临床指导价值有限，实为学界之损失。
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