药物相反问题琐谈
陶国水
1、“十八反”之说源流小考
药物配伍相反之说，有文献记载，最早可溯及《神农本草经》，此书乃东汉以前本草学之集大成，惜乎原书散佚。自南宋·王炎辑《本草正经》始，历代医家学者，尤以明清以降为多，从事《本经》辑复工作者，不乏其人。现据马继兴、尚志钧诸教授《神农本草经辑注》，于《序列》中载录，以兹凭据。五代·韩保升所撰《蜀本草》亦有“相反者十八种”之载述。宋·《太平圣惠方》集中列举了相反药物如下，“乌头反半夏、瓜蒌、贝母、白敛；甘草反大戟、芫花、甘遂、海藻；藜芦反五参、细辛、白芍。”迨至金代，易水学派开山之祖，张元素著《珍珠囊补遗药性赋》，将“十八反”、“十九畏”编为歌诀，广为流传，沿袭至今。而最早则有南宋·陈衍所著《宝庆本草折衷》之“十九反”歌诀流行于世
1、 药物配伍相反之说历有争议
药物配伍相反之说，无论于药味数量，抑或具体药味，抑或医家临证见解，争议颇多。尤以金元以降，增删变化较大，并且在某些药味上有一定的出入。经统计，《洁古珍珠囊》所载相反药物有59种；李时珍《本草纲目》则为36种。明·程嘉谟所著《本草蒙荃》中，尚有川芎反藜芦；大戟反海藻、芫花；巴豆反牵牛等。葛洪《肘后方》中更有解芫花毒用甘草之记载。
孙真人《千金方》中云：“草石相反，使人迷乱，力甚刀剑”。然而经览阅《千金方》中所载录方剂，其中含有相反药物配伍的内服方剂达到46首。孙氏一面强调药物相反配伍所带来的副作用“力甚刀剑”，一面又在自己的方书中运用这些相反的药物进行配伍。原因何在？不得而知。张师认为，只能用不同医家对所谓药物之间配伍存在相反问题，有着不同的认识，见仁见智。同样，对于这一问题，从反向换位思考，在一定程度上，对传统约定俗成的药物配伍禁忌“十八反”、“十九畏”的科学性，似乎有欠说服力！《普济方》中则有248首方剂，含有相反药物配伍。丹溪翁之《本草衍义补遗》云：“若服一两人参，入藜芦一钱，其一两人参虚费矣，戒之！”
对于相反药物配伍运用之见地，清人余听鸿氏曰：“古人立方，每每有之”，然各家观点多有相异，梁·陶弘景氏《名医别录》言：“凡于旧方用药，亦有相恶相反者，如仙方甘草丸，有防己、细辛；俗方玉石散，用瓜蒌，干姜之类，服之乃不为害，或有将制者也，譬如寇贾辅汉，程周佐吴，大体既正，不得以私情为害。虽而，不如不用尤良”。明·虞抟曰：“其为性相反者，各怀酷毒，如两军相敌，决不与之同队也。虽然，外有大毒之疾，必用大毒之药以攻之，又不可以常理论也。如古方感应丸用巴豆、牵牛同剂，以为攻坚积药；四物汤加人参、五灵脂辈，以治血块。丹溪治尸瘵二十四味莲心散，以甘草、芫花同剂，而谓之好处在此。是盖贤者真知灼见方可用之，昧者固不可妄试以杀人也。夫用药如用兵，善用者置之死地而后成，若韩信背水阵也；不善者徒取灭亡之祸耳，可不慎哉”。李时珍则谓；“用者，王道也；相恶相反同用者，霸道也。有经有权，在用者识悟耳”。
2、 古方相反药物配伍运用拾零
药用相反，首推东汉张长沙仲景，《金匮要略·痰饮篇》曰；“病者脉伏，其人欲利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之”。水饮留而不去，谓之留饮。乃由水饮停留，阳气不通，所以病家见脉伏。俾留饮未经攻下，而自欲下利者，当为留饮欲去之势，饮邪既去，方得舒快。然虽经下利，而病根尚存，去者虽去，而新饮日积，而见病家心下续坚满，饮邪既有欲去之势，复加留饮非攻不除，则宜因势利导，投以攻破利导之剂。甘遂半夏汤中，甘遂攻逐水饮；半夏散结除痰；芍药、甘草、白蜜酸收甘缓，安中气解药毒。此方中甘草虽与甘遂相反，然仲景是取其相反相成之意，激发留饮以尽去之也。正如《金匮歌括》评曰；“甘遂甘草相反而用之者，益欲一战而留饮尽去，因相激而相成也”。《金匮要略·腹满寒疝宿食篇》中尚有乌头与半夏同用之“赤丸”。
唐·孙思邈《千金要方》卷七之“风缓汤”亦有乌头与半夏同伍之例；“十八风散”有乌头与白敛同施。卷十八之“大五饮丸”中，既有人参，苦参与藜芦同用；又有大戟、芫花与甘草共施。此不一一枚举。
迨至宋代，官方颁布之《局方》，所录方剂都为“天下高手名医各以得效秘方进，下太医局试验”，而后颁行全国。乃为我国第一部由政府编纂的成药药典，为医局成药配方之范本。其中亦不乏相反药物配伍之剂。如，润体丸、乌犀丸两方，皆川乌与半夏同用。陈无择《三因方》之大豆散，甘草与甘遂同用；其注曰：“甘遂反甘草，似不当。用之却效，非人情所有测也”。
许慎微之《本事方》亦不乏半夏与川乌同用之例，如该书之“星附散”、“趋痛丸”皆符此例。
金元时期，补土学派之李东垣“散肿溃坚汤”，海藻与甘草同施；朱丹溪《脉因症治·劳瘵》门，“治传尸劳瘵，寒热交攻，久咳咯血，羸瘦。先服三拗汤，后服莲心散，万无一失。须吐有异物，芫花、甘草渐减之”。
明·吴昆《医方考·卷一》“通风散”，人参、细辛与甘草相配伍。
陈实功《外科正宗》之“海藻玉壶汤”，海藻与甘草相配。凡此等等，不胜枚举，不一一罗列。
近人亦有医家擅用相反药物，起沉疴，疗大疾。著名中医学家朱良春先生，曾有为“十八反”平反之倡，论述甚丰。先生主张不必囿于“十八反”、“十九畏”之成说约束。临证六十余年以来，喜用海藻与甘草同施治疗颈淋巴结核，单纯性及地方性甲状腺肿大，甚至肿瘤等；用人参、党参与五灵脂共用治疗慢性萎缩性胃炎，胃及十二指肠溃疡；海藻与甘遂、甘草同用主治胸水、渗出性胸膜炎。皆奏效明显，而未见任何不良反映及毒副作用。
在谈到附子与半夏配伍属于相反禁忌时，何绍奇先生说；“古有乌头反半夏、栝楼、贝母、白芨、白蔹之说，为‘十八反’的一组药，但没有说半夏、栝楼等反附子。川乌系附子的母头，但这是两味药，如说附子也反半夏、栝楼等，便是“株连”了。何况乌头半夏同用，在医圣张仲景已开先河”。
4、相反药物配伍运用体会
（1）“十八反”、“十九畏”之立论缺乏翔实而可靠的立论依据，或禁忌凭证。限于历史条件，前人对药物之间配伍所产生的毒副作用，不可能像现代医学的药理学，药代动力学以及毒理学研究那样精确。他们只能凭借肉眼观察来判断，难免不掺杂个人的主观臆断。即便同一人在某一问题上亦有互相矛盾之处，譬如，前面提到的孙思邈，其一方面倡导“草石相反，使人迷乱，力甚刀剑”；而从他的《千金方》中也大量的使用了相反药物组方。反之，某些药物之间配伍运用或许真正具有毒副作用，或者这种副作用在相对短的时限内不容易被人察觉，而是一种慢性的、进行性的，并非立竿见影。如，对肾脏的慢性损害；对肝脏的慢性损害，因其作用在短时间内不容易被肉眼察觉，而被忽视。真正应纳入“十八反”的而未被收载。
（2）现代实验研究的课题设计与研究方法尚待完善。由于实验方法和实验模型设计的差异，实验结论也不尽相同，甚至相违背。黄文权等[1]研究发现，单味药甘草、甘遂、大戟、海藻、芫花对实验大鼠均无明显影响，对肾功能之尿素氮、肌酐，及肝功能之总蛋白等，无明显影响；配伍药物对实验大鼠循环、消化、神经系统有不同程度的损害。甘草配甘遂，甘草配芫花，可导致实验动物心律加快，ALT升高，心肌酶谱各种指标异常变化。各组配伍药物对实验动物脏器组织以及血管影响较单味药物明显增大。证明相反药物配伍后存在一定毒副作用。杨胜辉等[2]使用了相反药物中，甘遂伍甘草，附子伍半夏，浙贝母、瓜蒌伍附子，未发现严重毒副作用，疗效颇佳。提示“十八反”中，此三组药物临床使用只要配伍得当，可以试用。
（3）临床实践中，一些相反的药物配伍运用后，可以收到预期甚至超乎预期的疗效。但是，限于“十八反”、“十九畏”之限制，许多经过临床验证过，疗效显著的好方子，不能得到广泛运用，甚至不允许配方。一定程度上，影响了中医临床疗效的提高，成为制约中医发展的人为因素。因此，对那些临床疗效显著，临床观察尚未见明显毒副作用的具有相反药物配伍的方剂，应加大对这些方剂的毒理实验研究以及组方与拆方研究的步伐。在适应中医现代化的同时，也为中医的发展披荆斩棘。
（4）药物研究部门，应加大对中药组方配伍运用的毒副作用研究，以尽早确立颁布准确可靠的配伍禁忌标准。使得“十八反”、“十九畏”，成为真正意义上的中药配方指导准则，而不是仅仅承袭前人的约定成说。同时，也有利于避免真正具有对人体造成伤害的药物事件的发生。
（5）作为临床用药如果没有充分的临床实践和用药经验，不可一味追求标新立异，盲目或试验性运用相反或相畏药物；即便是有一定的临床用药经验也要谨慎行事；免得害人害己。
参考文献
1黄文权,程相岭,宵鸿等.中药十八反中部分禁忌中药的毒理实验研究[J]，成都中医药大学学报，2001，24（1）：45-47
2杨胜辉,刘成.十八反中几组药物配伍的临床应用[J]，陕西中医，2000，21（4）：179-180