中国老龄科学研究中心的研究表明：2010年，中国城乡失能老人共计4031万人。其中完全失能的为1213万（城镇438万，农村775万），占30%；部分失能为2818万（城镇971万，农村1847万），占70%。失能老人的日常生活是全部或者部分需要他人长期照护的，这对处于计划生育和人口流动双重压力之下的大多数中国居民家庭而言，是一付心有余而力不足因而难以胜任的重担。于是，为了应对以往的政策造成的社会后果，中国政府不得不在老年社会服务领域出台扮演重要的角色。

　　1．居家养老、社区养老和机构养老分工的误区

　　2013年出台的《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》，对老年社会服务进行了全面部署，提出：“到2020年全面建成以居家为基础、社区为依托、机构为支撑的，功能完善、规模适度、覆盖城乡的养老服务体系。生活照料、医疗护理、精神慰藉、紧急救援等养老服务覆盖所有居家老年人。”

　　在北京、上海等地制定的养老服务规划中，对居家养老、社区养老和机构养老的分工进行了“90—6—4”或“90—7—3”的量化，即居家养老的老人占90%，社区养老的老人占6%或7%，机构养老的老人占4%或3%，上述分工的依据是国际经验：西方发达国家，一般享受机构服务的老人的比重大概是5—6%；而在东亚的日本、韩国和中国港澳台地区，享受机构服务的老人的比重大概是2—3%。中国的地方规划中提出的分工比例，实际上取的是东西方数据的中间值。

　　然而，在基层调研发现：地方政府对居家养老、社区养老和机构养老的分工可能存在误区：无论在西方国家还是在东亚地区，老年服务的分工是根据“需要”而作出的。当对老人健康状况的评价是完全失能（包括失智）而需要接受机构服务时，老人都可以入住养老机构接受相应的服务；当老人的健康状况被评为部分失能时，可能会建议老人去社区的日间照料中心接受日间服务；当老人的健康状况尚好或者只是轻微失能时，可能会建议在社区服务支持下居家养老。但是，现在的误区是，上述老年服务分工的依据不是需要，而是收入和支付能力。这就是说，不问是否真正需要，收入高、支付能力强的接受机构服务，次之则接受社区服务，再次之就只能居家养老了。显而易见，这样的安排是有问题的，占中国70%也许更多的中低收入的老人，一旦完全失能或部分失能，只能在很“学术”的“居家养老”的幌子下艰难度日。

　　2．将养老服务的潜在需求变成有效需求

　　按国际惯例，社会服务的地位是与社会保障相提并论的。在中国，社会福利或社会服务的发展应该说还有非常大的发展空间。按国家审计署披露的数据：2011年，中国社会保险的投入是26195亿元，社会救助是1857亿元，社会福利（服务）是351亿元；三项制度各占社会保障投入的比例是92.22%、6.54%和1.24%。从中央财政的投入看，社会福利（服务）更是只有少的可怜的50亿元。同时，中国政府与社会福利相关的其他职责，如社会工作、社会组织、社区服务，等等，进一步发展实际上也都有赖于社会福利或社会服务的发展。若论社会福利或社会服务的发展，老年服务则是最好的突破口。但是，实际上，近年来在老年服务方面，虽然干得很热闹，但并未取得突破性的进展。

　　对于老年服务，可以观察到一个“怪圈”：一方面，民政部门声称对老年人提供服务照护需要700万张床位，但目前只有417万张，差距很大；1 另一方面，2012年，全国各类养老服务机构仅收养老年人297万人，床位利用率为71%。2 如果单算民办养老机构，一般认为，床位空置率高达40—50%。

　　民办养老机构床位空置率高，原因很多，但是最重要的影响因素是“价格高”。真实情况究竟如何？对业内公认运营较好的天津鹤童老年公寓和上海银康老年公寓的经营成本的调查结果表明：

　　天津鹤童南路老人护理院，成立于1999年。2013年8月全护理老人核算的成本是：固定成本，人工、房租、折旧，等等，共计3015元；变动成本，包括伙食、物业、水电、办公及易耗品，共计933元；两项合计3948元。相应的收费平均是3954元，当月盈余5.7元。

　　上海银康老年公寓，成立于2012年。2013年11月一级护理老人核算的成本为：固定成本，包括管理人工、租金、折旧等，平均每张床位为3171元；变动成本，包括一级护理人工、伙食、水电、办公及易耗品等，平均每位老人2876元；每位一级护理老人平均成本为6047元。当月一级护理收费平均为4900元，人均亏损1147元。考虑到当月的床位入住率是50%，如果入住率能提高到80%，收支才能基本持平

　　这两家服务较好的民办养老机构，其服务成本与收费相抵甚至仍有亏损，属于非营利经营的性质。但他们在服务价格上，已经没有降低的空间。然而，如前所述，上海市企业职工的退休金平均为3000元左右，天津市企业职工的退休金平均为2100元左右，与非营利经营的收费仍然落差很大。

　　若用经济学理论来对上述现象作出解释，就涉及到“需求”、“有效需求”与“潜在需求”这三个概念。马尔萨斯最早提出了“有效需求”的概念：“商品的有效需求就是一种能满足商品供给的自然和必要条件的需求”。3 凯恩斯则对“有效需求”给出了更明确的定义：“有效需求”是指市场上有支付能力的总需求。4。

　　从消费经济学的角度看，商品或服务的消费需求可以分为潜在需求与有效需求。消费者具有购买欲望而无支付能力时的需求为潜在需求，而既具有购买欲望又具有支付能力的需求则为有效需求。近年来，在讨论养老服务的需求时，没有区分需求、潜在需求和有效需求，而且在大多数情况下，有效需求被忽略，因此造成了中国养老服务领域的这个怪圈：一方面，潜在的养老服务需求使民政部门不断增加养老机构的床位；另一方面，有效需求不足则使养老机构的床位难以得到充分利用。

　　非营利经营，本质上就是成本核算，收支相抵，略有盈余。要让老年服务机构可持续地发展，收取的服务费用就必须略高于成本支出。在有服务照护需要的失能老人凭藉自己的退休金收入不能支付服务费用时，政府就不得不给予补贴，这已然成为国际惯例。政府补贴起到了两个作用：一是失能老人的服务照护需要得到了满足；二是老年服务机构能够可持续的成长和发展。

　　现在的老年服务也许是一盘死棋，有服务照护需要的老人没有支付能力进不了老年服务机构，老年服务机构的床位住不满经营亏损缺乏可持续的后劲，老年服务机构不发展拉社会福利事业的后腿，社会福利事业发展迟缓造成很多社会问题……于是，就形成了一个恶性循环。因此，从这个意义上讲：有了政府补贴，就切断了这个恶性循环，可谓满盘棋皆活，并且还将影响到整个社会福利事业连同社会工作、社会组织、社区服务的发展。

　　如果从更为宏观的层面去观察这个问题，作为一种劳动密集型的服务行业或产业，可为文化程度偏低、年龄偏大的劳动力造就一个广阔而且可持续的就业市场。就这个意义而言，长期照护补贴对经济发展而言，是必需的资本投入。

　　3．建立多层次、多元化的老年服务体系

　　在世界卫生组织关于“长期照护”的定义中，列出了对失能老人进行长期照护的服务主体，即“非正式提供照护者（家庭、朋友和／或邻居）和／或专业人员（卫生、社会、和其他）”。按中国国情来理解这个多样化的服务主体，可以归结成家庭、社区（朋友和邻居）、机构（卫生、社会、和其他）三个层面，这与目前倡导的居家养老、社区养老和机构养老相结合的政策思路恰好吻合。但是，虽然政策设计已经有了大致的框框，但在各个层次上却缺乏可行的和可操作的具体措施。机构养老存在的问题前面已经专门论及，社区养老层面和居家养老层面的问题表现如下：

　　在社区的层面，其实从上个世纪80年代中期开始做社区服务，老年服务已经被包括在内。但是，经过30年的发展，在全国各地虽然可以看到一些“盆景式”的“窗口”或“典型”，但若论建立一个理想的能够有效运行满足需求的社区养老服务体系，仍然只能以乏善可陈、不尽人意这样的词语来评价。这其实说明，光靠行政化的手段去推动，光让街道、居委会去兴办社区养老服务的思路是有缺陷的。

　　在家庭的层面，自从提出“居家养老”的概念之后，一些学者就开始否定家庭养老，强调居家养老与家庭养老的差别。但是，从中国的现实情况看，以低龄老人为高龄老人提供照护服务，5 仍然是一种非常普遍的社会现象。但这是在家庭内部实现的，而非某些学者所说的那样——“男的去养老院做园丁，女的给老人洗衣服”。这与中国社会所特有的“孝文化”以及费孝通所说的“差序结构”理论相关。近年来社会学界关于中国人的“社会网络”的研究，也证明了中国人在生活中遇到困难时的“求助”，基本上也是按“血缘—亲缘”关系中的亲疏远近排序的，而与“血缘—亲缘”关系无关的社会关系则在选择顺序的末端。

　　基于以上的分析和判断，养老服务体系应该打破机构服务、社区服务和居家服务各自为政的局面，以家庭照护为基础，以专业服务为贯通上下的经线，以社区服务为遍布基层的纬线，最终整合成一个“纵向到底，横向到边”的养老服务体系。

　　从20世纪80年代开始，对社会服务国际上兴起了“去机构化”并推崇“社区照护”的热潮。于是，在国内，受到国际经验的影响，从学术理论到实际工作也开始了类似的探索和实验。但是，有一个问题可能被忽略了，发达国家是在专业化已经发展了100多年后才提出“去机构化”的。届时，他们已经有足够多的专业人才。

　　从理论上说，对失能老人的长期照护，实际上是使个人生活中的一些原本靠自理的日常活动，诸如穿衣、洗漱、吃饭、洗澡、如厕、行走，等等，变成了必须依靠他人来完成的服务工作。在服务照护中，要使被服务的老人舒适，起码不能使他们遭受痛苦，所以这些在常人看来的生活琐事，还包括一系列的心理抚慰，都变成了专门的技术。

　　在一个国家或地区逐渐老龄化的过程中，掌握以上服务照护技术的专业人员一开始必然是匮乏的、供给不足的。所以，专业化的长期照护服务一开始必然是在专门的老年服务机构中发展起来，因为机构服务是集约型的、规模经营的服务模式，就效率和效果而言，是最经济实惠的。

　　然而，机构服务又有其天然的缺陷，这就是将老人与社会，尤其是将老人与他们所熟悉的地理环境、人际关系，甚至与家庭亲情隔离开来。所以，不到万不得已，老人还是不愿接受机构服务。即使在被国人认为家庭关系淡漠的西方国家，接受机构服务的老人最多也不会超过5%，而且一般是在老人部分失能或完全失能之后。美国RTI（Research Triangle Institute）研究机构提供的数据令人惊讶：美国老人在养老机构居住的时间实际上平均只有2年半。这也就意味着，美国的老人其实是尽可能长地在家里（居家）度过晚年。

　　那么，机构之外的老人谁来照护？首先是家庭，但家庭服务如果没有专业指导，仍然很难满足老人的需求。“久病床前无孝子”，若仔细去分析，并不完全是一个道德问题，其实体现的是老人与提供照护的家庭成员之间的复杂矛盾。

　　当专业的服务机构人才储备到一定的程度之后，要进一步发展，就必然会考虑为周边社区的居家老人提供服务。因此，社区照护就有了一定的专业基础。从某种意义上说，社区照护的发展，不仅是老人的需要、国家和社会的需要，也是专业机构本身发展的需要。当机构服务的专业触角向院舍的墙外延伸的时候，建立更广泛的老年服务体系的愿景就指日可待了。

　　首先，以专业机构为主体，长期照护服务进入社区，建立老年服务中心和老年人日间照护中心，使部分失能的老人，仍然可以居家养老，而在需要的时候，由专业机构提供专业的服务。社区服务机构同样需要服务成本，在社区服务机构签约的前提下，对于经济困难的老人，政府同样应该提供补贴

　　其次，以专业机构为主体，社区为依托，长期照护服务进一步延伸到家庭，可以组织俱乐部式的以低龄老人为主的家庭长期照护服务社团，在专家的指导下，对自己家中部分失能和完全失能的老人提供生活照护。在与长期照护服务社团签约的前提下，对于经济困难的老人，政府也同样应该提供补贴。

　　这样，一个将家庭、社区和机构整合起来的养老服务体系就形成了。在这里，要强调的是，所有的政府补贴都将以为失能老人的服务成本来核算，但最终补贴到为老人服务的专业机构、社区机构和为老人提供服务的个人身上。

　　如果在社区层面大量兴办老年服务中心和老年人日间照护中心，同样可以为部分失能的老人提供专业服务，而且大大地降低了服务成本。按照这个思路，中国的老人，身体健康，生活完全能够自理，毫无疑问是生活的自己家里；轻度失能，对他人稍有依赖，仍然可以生活在自己家里，有些事情需要帮助，则由社区服务来承担；中度失能，对他人有较大依赖，白天可以去日间照护中心，接受专业服务，晚上则回家居住；重度失能，完全依赖他人，则去老年服务机构，直至终老。

　　4．失能老人长期照护补贴的政策框架

　　基于以上的铺垫，以下对失能老人长期照护补贴的政策框架作一简述：

　　指导思想 失能老人的长期照护补贴制度是为满足经济困难的失能老人长期照护需求而设立的社会福利津贴制度。此项制度安排是以养老服务供应者提供非营利服务的成本核算为标准，弥补服务收费与老人的实际支付能力之间的差距，目标在于将失能老人潜在的长期照护服务需求转变成有效的需求，并同时使服务供应者获得可持续的发展。

　　管理部门 政府补贴是最终托底的失能老人长期照护的资金保障，当失能老人因收入不足或中断，无法支付长期照护的服务费用时，政府有责任负起社会保障的责任。

　　失能老人的长期照护补贴制度的行政管理部门是各级民政部门。此项制度的具体实施，在城市由区级（包括不设区的市的市级）民政部门负责，在农村由县级民政部门负责。

　　服务体系 失能老人的长期照护补贴制度须以建立相对完善的养老服务体系为前提。

　　以老年服务机构为骨干，以城市的区、街道、社区和农村的县、乡镇和行政村为依托，以家庭为基础，建立将机构养老、社区养老和居家养老整合为一体的养老社会服务体系。

　　国家以“公办民营”或“民办公助”为基本模式，支持善于经营、管理规范、服务良好、品牌影响力大的专业服务机构将老年服务向社区和家庭延伸，并逐渐形成具有一定规模的养老服务管理集团。

　　社区建立老年人日间照料中心，为有需要的部分失能老人提供日间生活照料服务。老人在白天可由家人送至或由中心接至日间照料中心，中心负责老人日间的生活照料以及康复治疗、心理抚慰和文化娱乐活动，晚间则由家人接回或中心送回家中居住。有条件的日间照料中心还可以在家人因各种原因不能照顾失能老人时提供短期托养服务，还可以为在手术后康复期的老人提供短期托养服务。短期托养服务的时间以3个月为限。

　　在街道或社区建立家庭长期照护服务的社团，社团以社会工作者为核心，组织为老人提供长期照料的家庭成员进行养老服务的专业知识培训，并负责对签约的失能老人家庭的探访，对老人接受照料服务的情况作出评估。

　　老人按照健康状况分别采用不同的服务方式，身体健康的老人和轻度失能的老人基本上在社区服务的支持下实行居家养老，中度失能的老人可利用社区日间照料中心，完全失能的老人则由老年服务机构提供全日制的照护服务。

　　需要评估 建立失能老人的需求评估体系，在城市的区级和农村的县级建立有关失能老人的第三方需求评估机构。评估机构必须由专业人员组成，其中包括社会工作者、医生、心理医生、康复师和护士。机构中可以有老人和老年服务机构的代表参加。政府官员一般不参加。

　　评估机构可以为公益型的事业单位，也可以向符合条件的社会组织购买服务。

　　在深入调查研究的基础上，民政部制定本土化、标准化的“日常生活活动能力量表”，作为是失能老人需求评估及划分护理等级的工具。

　　政府补贴 政府补贴以失能老人的需要为标准，失能老人的需要及护理等级由第三方评估机构按照专业的标准确认。

　　政府补贴补贴到老人的名下，但款项直接支付给服务供应者。包括家庭成员、提供服务的社区服务机构和专业的老年服务机构。

　　由家庭成员照料的老人需要补贴的，首先要进行需求评估，然后负责照护的家人要与所在的街道办事处签订照料协议并参加家庭长期照护服务社团，接受养老护理的专业知识培训和社会工作者的探访及评估。

　　资金来源 对失能老人的政府补贴所需的资金由国家财政负担。可以考虑地方财政（省级、市级、县级）和中央财政二八分成。

　　也可以考虑在彩票公益金中为“失能老人福利服务”设立专项基金，以发行彩票的手段募集一部分资金。

　　管理考核 对失能老人的长期照护补贴，不仅要对是否享受补贴作出资格认定，而且要对此项制度进行有效的过程管理。过程管理主要由具体负责实施的政府部门——在城市是区级（包括不设区的市的市级），在农村是县级民政部门负责。

　　日常的过程管理尤其要重视服务对象——失能老人及其家属的投诉，要开通投诉取到并保持信息畅通。对于投诉均要进行调查研究并作出合理的处理。

　　对于老年服务体系的绩效考核主要通过专门的第三方专家评估机构（但不能是前述需求评估机构），在城市的区、街道、社区和农村的县、乡镇和行政村配合下对老年服务进行考核和评估。

　　考核和评估不以打分排序为目的，而以帮助各个层次的照护服务供应者和提供者改进服务为目的。

　　1 《我国老年人养老服务机构有4万余个，床位170万个》，中央政府门户网站（http://www.gov.cn/jrzg/2007-07/

　　08/content_676624.htm）2007年7月8日；《我国已建成老年服务机构4.4万个，床位410余万张》，新华网（http://news.xinhuanet.com/local/2013-07/03/c_116394139.htm）2013年7月3日。

　　2 《健康领域重大社会问题预测与治理协同创新平台发布〈老龄领域社会问题静态预测研究〉成果》，复旦大学门户网站（http://www.fudan.edu.cn/fudannews/2013/1011/34510.html）2013年10月11日。

　　3 马尔萨斯:《政治经济学原理》，商务印书馆1962年版，第61—62页。

　　4 黄斌，《凯恩斯主义》，收入张雄等主编，《新编现代西方社会思潮》，上海社会科学出版社1999年版。

　　5 本研究按照中国的实际情况，将老人划分为低龄，64岁及以下；中龄，65—79岁；高龄，80岁及以上。