国外医疗体制机制与医保付费方式的适配理论＊
摘要：医疗服务体制机制和医疗保险付费方式的制度适配是医药卫生体系充分发挥功能的根本前提。本文从纷繁复杂的国外行政学、管理学、经济学中提炼出医疗服务体制机制与医疗保险付费方式的五大适配理论：政府购买服务理论、有管理的竞争理论、花钱矩阵理论、责权利均衡理论、激励相容理论，为我国公立医院体制机制与医疗保险付费方式的协同改革提供理论参考。
关键词：医疗服务，体制机制，医疗保险，付费方式，适配
从国外角度看，西方主要发达国家的医药卫生体制也曾经遭受医疗机构体制机制与医疗保险付费方式的错配困境，例如医疗市场机制与私人筹资模式的制度组合，医疗服务市场机制与医疗保险后付费方式的制度组合、医疗服务行政化体制与医疗保险预付费方式的制度组合。医疗服务体制机制与医疗保险付费方式的错配，严重制约了医疗服务体系提升医疗服务供给效率的功能，也严重制约了医疗保险制度促进医疗服务分配公平的功能。但如今多已找到了解决医疗服务体制机制与医疗保险付费方式错配的办法，并构建了医疗服务体制机制与医疗保险付费方式的适配模式：有管理的市场化。其中，“有管理”是指公共筹资体系及其预付费方式，“市场化”是指医疗机构的内部法人制度和外部治理机制。因此，有管理的市场化实际上是指公共筹资体系预付费方式与医疗机构市场化机制的制度组合。该制度组合在西方国家影响深远，以英国为代表的政府主导型医疗体制、以德国为代表的社会主导型医疗体系和以美国为代表的市场主导型医疗体系，其改革大多遵循有管理的市场化模式。例如，英国的公立医疗体系的“内部市场制”改革走的就是有管理的市场化模式，德国的社会医疗保险付费方式改革走的也是有管理的市场化模式，美国的管理型医疗服务体系走的还是有管理的市场化模式。当前，我国对公立医院体制机制推行的“去行政化”改革和对医疗保险付费方式进行的“预付费制”改革，实际上也是遵循有管理的市场化模式。当然，“有管理的市场化”理论并非分析医疗服务体制机制与医疗保险付费方式关系的唯一理论。除了“有管理的市场化”理论之外，还有购买服务理论、花钱矩阵理论、责权利均衡理论、激励相容理论等重要理论，这些来自行政学、管理学、经济学的理论尽管都不是专门分析医疗服务体制机制与医疗保险付费方式关系的理论，但是完全可以用其分析医疗服务体制机制与医疗保险付费方式的相互关系，并指导医疗服务体制机制与医疗保险付费方式的制度组合。作者对相关理论进行精选、梳理和凝练，并阐述其对医疗服务体制机制与医疗保险付费方式关系分析的理论价值，对医疗服务体制机制与医疗保险付费方式制度组合的指导意义，为我国公立医院体制机制与医疗保险付费方式的协同改革提供理论参考和政策建议。
1“政府购买服务”理论
“政府购买服务”（government purchased services）是政府管理模式从公共行政模式向新公共管理模式转型过程中提出的。按照新公共管理理论，公共产品具有非竞争性和非排他性两大特性，非竞争性（noncompetitive）是指一些人对公共产品的消费不会影响另一些人对这一公共产品的消费。非竞争性要求公共产品“不能独占只能共享”。如果某一产品可以独占则为私人产品。非排他性（nonexcludability）是指一个人对公共产品的消费不能排斥另一个人对这一公共产品的消费。非排他性要求公共产品“只能免费不能收费”。由于“不能收费”，人们对公共产品的供给不足；由于“不能独占”，人们对公共产品的需求不足。公共产品的两大特征决定了，提供公共产品是政府义不容辞的责任。但是，政府提供公共产品不等于政府生产公共产品。相反，政府提供公共产品完全可以采取“由社会生产和由政府购买”的复合模式。这种公共产品供给的复合模式被西方国家学者称作“公私合作伙伴关系”（public-private partnership），具有转变政府职能、节约公共财政、刺激市场活力等重要功能。在医疗卫生领域，所谓政府购买服务是指由政府扮演“买方”角色和由市场承担“卖方”功能的医疗体制机制，主要包括两大模式：全民医疗服务模式下的公共财政购买模式和全民医疗模式下的医疗保险购买模式。医疗卫生领域政府购买服务实际上是政府和市场的“手牵手”（优势互补）。政府在维护医疗服务公平方面具有优势，但在促进医疗服务效率方面存在缺陷。相反，市场在促进医疗服务效率方面具有优势，但在维护医疗服务公平方面存在缺陷。因此，政府这只“看得见的手”（the visible hand）和市场这只“看不见的手”（the invisible hand）的有机结合，可以实现医疗服务公平和效率的均衡，进而可以实现“看病贵”和“看病难”兼治。
综上分析，政府购买服务理论可以让我们把握医疗保险机构的“买方”角色和医疗服务体系的“卖方”角色，也有利于我们把握医疗服务体制机制与医疗保险付费方式组合的“买卖”本质。
2 “有管理的竞争”理论
“有管理的竞争”（the managed competition）理论由斯坦福大学医疗保险专家安霍恩（Alain C. Enthoven）教授于1977年提出，为的是防治医疗保险领域保险人的道德风险，后来被引入医疗服务领域防治医疗服务提供方的道德风险。在医疗服务领域，“有管理的竞争机制”实际上是指筹资体系预付费方式与医疗服务竞争机制的制度组合。其中，预付费方式主要以“控费”为目标，竞争机制以“保质”为目标，两者合力提升医疗服务“性价比”（cost-effective），最终实现医疗服务“可及性”（accessibility）。医疗服务有管理的竞争机制本质上为了倡导筹资体系治理下的竞争性医疗服务体系，即让医疗机构在预付费方式的引导和规约下围绕医疗服务性价比和可及性进行竞争。所提供医疗服务高性价比者在竞争中取胜，低性价比者在竞争中失败；所提供医疗服务高可及性者在竞争中取胜，低可及性者在竞争中失败。“有管理的竞争机制”的对立面，一是“无管理的竞争机制”。由于缺乏管理，这种竞争机制必然导致医疗机构陷入市场失灵。二是“有管理的垄断体制”。由于缺乏竞争，这种垄断机制必然导致医疗机构陷入政府失灵。所以，有管理的竞争机制既能摆脱医疗服务的市场失灵，又能摆脱医疗服务的政府失灵。
“有管理的竞争机制”在不同医疗筹资模式下具有不同的表现形式，在公共税收筹资体系的英国体现为“卫生财政资金预付费方式下的医疗服务竞争机制”，在社会保险筹资模式的德国体现为“社会医疗保险预付费方式下的医疗服务竞争机制”，在商业保险筹资模式的美国体现为“商业医疗保险预付费方式下的医疗服务竞争机制”。其次，“有管理的竞争机制”在不同医疗服务领域下有不同的表现形式，例如在门诊医疗服务领域主要表现为“按人头预付费方式下的竞争性门诊服务机制”，在住院医疗服务领域主要表现为“按病种预付费方式下的竞争性住院服务机制”，在综合医疗服务领域主要表现为“按总额预付费方式下的竞争性医疗服务机制”。再次，“有管理的竞争机制”在不同医疗服务体系下有不同的表现形式，例如在政府主导型医疗体制下主要表现为“预付费方式下的法人化公立医疗机构竞争机制”（公-公竞争），在社会主导型医疗体制下主要表现为“预付费方式下的公立和民办医疗机构竞争机制”（公-私竞争），在市场主导型医疗体制下主要表现为“预付费方式下的公司化民办医疗机构竞争机制”（私-私竞争）。
综上分析，“有管理的竞争”理论对医疗服务体制机制与医疗保险付费方式的组合具有重要的指导意义，一是有利于我们了解医疗服务体制机制与医疗保险付费方式的适配形式：医疗服务竞争性体制机制与医疗保险预付费方式的制度组合。二是有利于明确医疗保险付费方式的“管理”功能和医疗服务体制机制的“竞争”性质。当然，该理论也犯了“绝对主义”的错误。实际上，医疗服务竞争性体制机制与医疗保险预付费方式的制度组合，不是医疗服务体制机制与医疗保险付费方式适配的唯一形式。
3 “花钱矩阵”理论
“花钱矩阵”理论（spend money to matrix theory）由1976年诺贝尔经济学获得者米尔顿·弗里德曼（Milton Friedman）提出。具体内容：“花谁的钱”决定服务主体关注服务费用的程度，“为谁办事”决定服务主体关注服务质量的程度。如果是“花别人的钱为别人服务”，那么服务主体既不会关注服务费用，也不会关注服务质量，结果必然是服务“物劣价高”；如果是“花自己的钱为自己服务”，那么主体既会关注服务费用，又会关注服务质量，结果必然是服务“物美价廉”； 如果是“花别人的钱为自己服务”，那么主体只会会关注服务质量，而不会关注服务费用，结果必然是服务“物美价高”； 如果是“花自己的钱为别人服务”，那么主体只会会关注服务费用，而不会关注服务质量，结果必然是服务“物劣价廉”。
弗里德曼的花钱矩阵理论，一方面让我们了解医疗保险付费方式的功能优势和缺陷，另一方面让我们把握医疗服务体制机制发挥付费方式优势和弥补付费方式缺陷的功能定位。（1）医疗保险后付费方式下的医疗机构是“花别人（医保）的钱为别人（患者）服务”，所以医疗机构既不会主动降低医疗费用，又不会积极提升医疗质量，这必然会导致医疗服务的“物劣价高”，必然会导致群众看病的“既难又贵”。为了防范此类情况的发生，医疗服务机构必须构建以“控费”和“保质”为核心功能的制度安排。依此，医疗保险的后付费方式与医疗服务的价格管制和绩效管理是适配的制度组合，因为医疗服务的价格管制可以发挥医疗费用的控制功能，医疗服务的绩效管理可以发挥医疗质量的保障功能。（2）医疗保险预付费方式下的医疗机构是“花自己（医院）的钱为别人（患者）服务”，所以医疗机构虽然会主动降低医疗费用，但不会积极提升医疗质量，这必然会导致医疗服务的“物劣价廉”，必然会导致群众看病的“虽贱但难”。为了避免这种情况的发生，医疗服务机构必须构建以“保质”为核心功能的制度安排。依此，医疗保险的预付费方式与医疗机构的竞争机制和监管机制是适配的制度组合，因为竞争机制和监管机制都可以发挥保障医疗质量的功能。
弗里德曼的花钱矩阵理论对医疗服务体制机制与医疗保险付费方式的制度组合具有重要的指导意义。（1）对监管者而言，可以清晰地辨认，哪些医疗机构体制机制与医疗保险付费方式的组合是错配的，哪些医疗机构体制机制与医疗保险付费方式的组合是适配的，从而为改革方案的选择和实施提供理论支撑和依据。（2）对供给方而言，医疗机构可以针对医疗保险的付费方式实施适配的医疗服务体制机制。例如，医疗机构针对医疗保险的后付费方式实施医疗服务的行政化体制、医疗机构针对医疗保险的预付费方式实施医疗服务的市场化机制。（3）对保险方而言，医保机构可以依据医疗服务的体制机制采取适配的医疗保险付费方式。例如，医保机构针对医疗服务行政化体制采取医疗保险后付费方式、医保机构针对医疗服务市场化机制采取医疗保险预付费方式。
综上分析，弗里德曼的“花钱矩阵”理论对医疗服务体制机制与医疗保险付费方式的组合具有重要的指导意义，不仅让我们认识了医疗保险付费方式的“功能”：任何付费方式既有优势又有缺陷。具体而言：后付费方式既有扩量的优势又有抬费的缺陷，预付费方式既有控费的优势又有诱险的缺陷。也让我们明确了医疗服务体制机制的“角色”：发挥付费方式的优势并弥补付费方式的缺陷。具体而言：医疗服务行政化体制发挥医疗保险后付费方式扩量的功能优势并弥补其抬费的功能缺陷；医疗服务市场化体制发挥医疗保险预付费方式控费的功能优势并弥补其诱险的功能缺陷。更让我们把握医疗服务体制机制与医疗保险付费方式组合的“原则”：功能互补。具体而言：不仅医疗服务的体制机制与医疗保险的付费方式功能互补，而且医疗保险的预付费方式与医疗服务的体制机制功能互补，那么医疗服务体制机制与医疗保险付费方式才适配。
4 责权利均衡定理
责权利均衡是科学管理理论（scientific management theory）的重要定理，由科学管理之父泰勒（Taylor.F.w，1856-1915）首创。责权利均衡定理要求服务提供者责任、权力和利益三位一体，因为服务的提供者只有集“责任承担者、权力拥有者、利益享受者”于一身，才能有效提高服务的生产和供给效率。责权利均衡有两层含义，第一层含义：如果服务的提供者肩负扩大服务数量、提升服务质量和降低服务成本的责任，但不具备人力、物力、财力等资源的配置权力，那么他必然缺乏“能力”提供量多、质优、价廉的服务。同样，如果服务的提供者肩负扩大服务数量、提升服务质量和降低服务成本的责任，但不能享受服务的量多、质优、价廉的好处，那么他必然缺乏“动力”提供量多、质优、价廉的服务。第二层含义：如果要让服务的提供主体承担责任，就必须让其具备承担责任的权力，并让其享受承担责任的收益。反之，如果服务的提供主体不具备承担责任的权力，也不享受承担责任的收益，那么就可以不承担提供所要求服务的责任，即使其提供的服务量少、质低和价高，也不能对其归罪和惩罚。
责权利均衡定理对医疗保险付费方式下医疗服务体制机制的改革方向具有重要指导意义。医疗保险预付费方式实际上是将“控费”责任从医保机构向医疗机构的转移。按照责权利均衡定理，医疗机构既然承担控费责任，就必须掌握控费权力（主要指资源配置的权力），并享受控费收益（主要指结余分配的权力），才能确保医疗机构有“能力”和“动力”实施控费。而医疗机构要实现责权利三位一体，那么以放权和自治为核心的医疗服务体制改革势在必行。依此，医疗保险的预付费方式与医疗体制的放权式改革适配，与公立医院的法人化机制适配。相反，医疗保险后付费方式实际上是将“控费”责任从医疗机构向医保机构的回流。按照责权利均衡定理，医疗机构既然不承担控费责任，就不能掌握资源配置的权力，也不能享受收支结余分配的好处，必须要把资源配置的权力和收支结余的分配上移给监管部门或外移给医保部门。因此，以政府集权和行政管制为核心的医疗服务体制改革顺理成章。依此，医疗保险的后付费方式与医疗体制的集权式改革适配，与公立医院的行政化体制适配。
综上分析，责权利均衡定理对医疗保险付费方式与医疗服务体制机制的组合具有重要指导意义，一是明确不同付费方式下医疗费用控制责任的归属：后付费方式下控费责任由医保机构承担，预付费方式下控费责任由医疗机构承担。二是指出不同付费方式下医疗服务体制机制的改革方向：在医疗保险后付费方式下医疗服务适宜采取行政化改革模式，在医疗保险预付费方式下医疗服务适宜采取市场化改革模式；三是提出医疗保险付费方式与医疗服务体制机制适配的主要形式：医疗保险后付费方式与医疗服务行政化体制，医疗保险预付费方式与医疗服务市场化体制。
5 “激励相容”理论
美国教授威廉·维克里（William Vickrey）和英国教授詹姆斯·米尔利斯（James Mirrlees），由于引入“激励不相容”的概念，开创了信息不对称条件下的激励理论——委托代理理论，从而获得了1996年度的诺贝尔经济学奖。所谓“激励不相容”概念，是指“每个人都会以自己的利益最大化来指导自己的行为，当你委托别人做一件事的时候，如果他的利益与你的不一致，那就别指望他能如你所愿完成这件事”。那么，如何才能克服“激励不相容”的困境？2007年获得诺贝尔经济学奖的美国明尼苏达大学经济学名誉教授里奥尼德·哈维茨（Leonid Hurwicz）力图创立激励相容（incentive compatibility）的机制：在市场经济中，每个理性经济人都会有自利的一面，会按自利的规则行动；如果能有一种制度安排，使追求个人利益的行为正好与集体利益最大化的目标相一致，那么个人追求自身利益最大化的过程也是实现集体利益最大化的过程，这一制度安排就是“激励相容”。可见，哈维茨的激励相容理论承袭了亚当·斯密（Adam Smith，1723-1790年）“主观为自己和客观为他人”的市场经济理论，只不过亚当·斯密的市场经济理论是在供给竞争的条件下提出的，解决的是供求矛盾的问题。而哈维茨的激励相容理论是在代理风险的条件下提出的，解决的是“委代矛盾”的问题。
由于医疗服务供求双方的信息不对称，所以患者和医方关系演变为委托-代理关系。代理人（医方）本应该全心全意为委托人（患者）服务，但是由于委托人对医疗服务的信息不充分，以及对医疗服务需求的低价格弹性，作为理性经济人的代理人（医方）为了牟取自身利益而做出损害委托人（患者）利益的行为，例如医生对患者的诱导需求和过度医疗。代理人这种“损人利己”的动机和行为，我们称作“代理风险”（agency risks）。那么，如何防范代理风险呢？三个学科提出三种思路。
（1）“伦理学”提出教化人性的主张。依据伦理学理论，人的行为是心灵的外化，所以只要代理人有一颗为委托人服务的心，那么代理人就会全心全意为委托人服务。相反，只要代理人存有为己的私念，那么必然产生损害委托人的行为。因此，伦理学防范代理风险开出的“药方”是：教化人性、转恶为善。可见，教化人性本质上是以善化心灵的途径达到防范代理风险的目的。伦理学对防范代理风险的贡献在于，提出了一条“心善行良”的治理路径。但是，从经济学角度看，伦理学以“舍己为人”为诉求，违背了理性经济人的趋利本性，违反了医患激励相容的基本原理。所以，采取伦理学的方法治理代理风险，不过是一个“看上去很美”的方案罢了。
（2）“管理学”提出管束行为的主张。依据管理学理论，人性是趋利的，江山易改，本性难移，所以“治心不如治行”：管束行为是防范代理风险的直接有效办法。在医疗服务领域，管束代理人的行为主要有三种办法，一是通过物质保障让医方“不必”损害患者利益。基本理论是，医方在医疗服务中以损害患者利益为途径牟取自身利益，是因为医方的艰苦付出和巨大贡献得不到对等的经济回报，所以如果能建立一个“劳得对称”的物质保障制度，那么医方就没有必要“损人利己”了。二是通过诊疗规范让医方“不能”损害患者利益。基本理论是，医方在医疗服务中为牟取自身利益而损害患者利益，是因为医方对疾病诊断和治疗方案具有的自由决策权，所以如果能借助专家力量预制“临床路径”或“诊疗规范”，那么医方就没有办法“损人利己”了。三是通过违规惩戒让医方“不敢”损害患者利益。基本理论是，医方在医疗服务中为牟取自身利益而损害患者利益，是因为医方违规的成本太低，而医方违规的成本太低，是因为缺乏一套让医方违规行为付出代价的监管制度，所以如果能建立和完善一套严格的监管制度，那么医方就没有胆量“损人利己”了。当然，管理学并为否认和抛弃伦理学的办法，而是融合了伦理学的办法，所以防范医方代理风险实际上是“四不策略”：以道德教化让医方“不愿”损人利己，以物质保障让医方“不必”损人利己，以诊疗规范让医方“不能”损人利己，以监管制度让医方“不敢”损人利己。
（3）“经济学”提出转化人性的政策主张。依据经济学理论，人性是趋利的，任何人都是追求自身利益最大化的“理性经济人”。但是，人性的“自私自利”未必产生“损人利己”的行为。如果建立一个“好”的制度，那么“趋利之心”产生“利人之行”；如果建立一个“坏”的制度，那么“趋利之心”产生“损人之行”。关于这一点，改革开放的总设计师邓小平有一个经典的表述：“制度好可以使坏人无法任意横行，制度不好可以使好人无法充分做好事，甚至会走向反面”。所以，代理风险的产生不在于代理人的趋利，而在于缺乏将趋利本性转化为利人行为的制度安排。按照亚当·斯密的古典经济学理论，趋利本性引发代理风险，根本原因是缺乏委托人的选择机制和代理人的竞争机制。所以，治理代理风险的关键是建立委托人的选择机制和代理人的竞争机制。按照奥尼德·哈维茨的现代经济学理论，趋利本性引发代理风险，根本原因是委托人和代理人的各自利益不一致。所以，治理代理风险的关键是在委托人和代理人之间建立一个“激励相容”的机制，从而将代理人全心全意为自己谋利的行为转化为尽心尽力为委托人谋福的结果。那么，在医疗服务领域，如何治理医方的代理风险呢？古典经济学的主要思路是建立医方的竞争机制和患者的选择机制，具体办法：在医疗方面构建多元办医和公平竞争的医疗服务体系，在需求方面扩大医疗保险的定点范围和强化被保险人的自由就医权利。现代经济学的办法是为医疗服务供求双方建立激励相容的机制，具体办法是构建一个代表需方利益的医疗保险体系，并对医疗服务机构采取预付费方式。医疗保险的预付费方式可以让供求双方激励相容，是因为预付费方式让医疗机构形成“以成本为中心”的经营管理模式，而“以成本为中心”的经营模式又让医疗机构形成“以健康为中心”的医疗服务模式。道理很简单，健康的医疗成本<有病的医疗成本，小病的医疗成本<大病的医疗成本，康复的医疗成本<复发的医疗成本，所以医疗机构为了降低成本必然采取“防-治-疗”一体化的健康管理制度防范“无病”变“有病”、“小病”变“大病”、“治愈”变“复发”。当医疗机构以被保险人的健康为中心，那么激励相容机制便在医疗服务供求双方之间形成。当然，从实际情况看，要形成医疗服务供求双方的激励相容机制，光靠医疗保险及其预付费方式是不够的。这是因为，在医疗保险的预付费方式下，医疗机构降低医疗成本可以采取“健康管理”的合理途径，也可以采取“减少服务”的不合理途径。为了防范医疗机构采取减少服务的途径降低成本，并鼓励医疗机构采取健康管理的途径降低成本，必须为医疗机构建立以竞争机制和选择机制为核心的治理机制。因此，医疗保险预付费方式下医疗服务“供竞需择”机制，是实现医疗服务供求双方激励相容的根本制度。
综上分析，“激励相容”理论对医疗保险付费方式与医疗服务体制机制的组合具有重要指导意义，一是让我们明白了医疗保险付费方式与医疗服务体制机制组合的主要原因：医方的代理风险。二是让我们明白了医疗保险付费方式与医疗服务体制机制组合的根本目标：医疗服务供求双方的激励相容。三是让我们明白了医疗保险付费方式与医疗服务体制机制组合的根本制度：医疗保险预付费方式下医疗服务“供竞需择”机制。
参 考 文 献
[1]王浦劬，（美）萨拉蒙 等.政府向社会组织购买公共服务研究——中国与全球经验分析[M].北京：北京大学出版社，2010.
[2]ALAINC.Enthoven, Theory and Practice of Managed Competition in Health Care Finance[M].Amsterdam:North-Holland,1988.
[3]（美）弗里德曼.自由的选择[M].北京：机械工业出版社，2008.
[4]杨生斌.人力资源管理(性能愿责权利)[M].西安：西北工业大学出版社，2014.
[5]利奥尼德·赫维茨，斯坦利·瑞特.经济机制设计[M].北京：格致出版社，2014.
[6]《党和国家领导制度的改革》（邓小平1980年8月18日在中共中央政治局扩大会议上的讲话）