国内医疗体制机制与医疗保险付费方式的适配理论
摘 要：医疗服务体制机制和医疗保险付费方式的制度适配是医药卫生体系充分发挥功能的根本前提。本文从分散、零碎的国内“医改”研究成果中整合和总结出医疗服务体制机制与医疗保险付费方式的四大适配理论：三医联动理论、供给主导理论、需求主导理论、权变策略理论，为我国公立医院体制机制与医疗保险付费方式的协同改革提供理论参考。
关键词：医疗服务，体制机制，医疗保险，付费方式，适配，
医疗改革在“各自为战”的阶段，人们对医疗服务体制机制和医疗保险付费方式的研究是孤立的。但是在“联合作战”的阶段，医疗服务体制机制和医疗保险付费方式的 “打架”，必然激发人们对两者的系统研究。从可查文献看，目前国内尚缺医疗服务体制机制和医疗保险付费方式关系的系统理论，仅存的主要是一些零碎化的概念和观点，本书主要是对这些观点进行汇总、归纳和演绎。为表述方便，我们将国内学者对医疗体制机制与医保付费方式关系的研究成果概括和凝练为“三医联动理论”、“供给主导理论”、“需求主导理论”、“权变策略理论”.
1 三医联动理论
1.1三医联动理论
所谓三医联动是指医保、医药、医疗三者的联动改革。人们主要从三个角度探讨三医联动，一是以“医保”为中心探讨三医联动模式，核心观点是医院和医药改革应配合医保改革，例如“采取总额预算和按服务量支付方式促使医院注重内涵发展”。从文献上看，以“医保”为中心探讨三医联动模式主要是复旦大学公共卫生学院的专家学者。二是以“医院”为中心探讨三医联动模式，其核心观点是医药和医保改革应配合医院改革，例如医疗保险采取什么付费方式应依据医疗机构体制机制而定，基本药物采取何种采购模式和销售模式应依据医疗机构体制机制而定。从文献上看，以“医院”为中心探讨三医联动模式主要是卫生行政部门及其主要领导。三是以“医药”为中心探讨三医联动模式，其核心观点是医院和医保改革必须配合医药改革，例如以基本药物制度零差率政策撬动基层医疗体制机制综合改革，以基本药物制度零差率政策撬动公立医院体制机制综合改革。从文献上看，以“医药”为中心探讨三医联动模式主要是政府医改部门及其主管领导。综上分析，三医联动理论探讨了医疗服务体制机制与医疗保险付费方式关系适配的根本问题，即到底谁适配谁的问题。然而，由于涉及部门利益，相关主体各说各话，所以至今尚未形成统一、共识的三医联动理论和三医联动模式
1.2 三医联动理论评价
三医联动理论探讨了医疗服务体制机制与医疗保险付费方式“谁适配谁”的问题，但并未解决医疗服务体制机制与医疗保险付费方式“谁适配谁”的问题，各个部门从各自观念和各自利益出发构建三医联动理论和探索三医联动模式。
（1）卫生行政部门以“医院”为中心构建三医联动理论和探索三医联动模式，力图构建医疗保险后付费方式与公立医院行政化体制机制的制度组合。这种制度组合有两个特点，一是医疗保险后付费方式“适应”公立医院行政化体制机制，二是公立医院行政化体制机制“主导”医疗保险后付费方式。（2）医疗保险部门以“医保”为中心构建三医联动理论和探索三医联动模式，力图构建公立医院市场化体制机制与医疗保险预付费方式的制度组合。这种制度组合有两个特点，一是公立医院行政化体制机制“适应”医疗保险预付费方式，二是医疗保险预付费方式“形成”公立医院行政化体制机制。（3）政府医改办以“医药”为中心构建三医联动理论和探索三医联动模式。所谓“医药”，主要指公立医院的“以药养医体制”；所谓以“医药”为中心构建三医联动模式，是指围绕破除公立医院以药养医体制而形成的各种制度安排。破除公立医院以药养医体制有两种途径，一是以公立医院行政化体制机制破除公立医院以药养医体制，主要办法是切断医疗服务收入与医疗服务收费的利益链条；二是以医疗保险预付费方式破除公立医院以药养医体制，主要办法是理顺医疗服务收入与医疗服务收费的利益关系。第一种改革途径最终会形成公立医院行政化体制机制与医疗保险后付费方式的制度组合，第二种改革途径最终会形成医疗保险预付费方式与公立医院市场化体制机制的制度组合。
2 供给主导理论
2.1 供给主导理论
“供给主导”理论从医疗服务“供方”的角度出发探讨医疗保险付费方式与医疗机构体制机制的相互关系。供给主导理论提倡医疗保险后付费方式与医疗机构行政化体制的制度组合。基本逻辑：行政化体制以控制医疗费用为主要功能，后付费方式以分担医疗费用为主要功能，前者“减小分子”，后者“扩大分母”，两者合力减轻群众医疗经济负担。可见，供给主导理论有三个特点，一是主张以医疗保险付费方式适配医疗机构体制机制，而不是医疗机构体制机制适配医疗保险付费方式；二是在医疗机构行政化体制下，医疗保险应采取后付费方式，而不宜采取预付费方式；三是医疗保险后付费方式和医疗服务行政化体制属于功能分工关系，前者从“终端”上分担医疗费用，后者从“源头”上控制医疗费用。从文献看，提倡“供给主导理论”的主要是医疗卫生领域“政府主导学派”的专家学者，如北京大学的李玲教授。
2.供给主导理论评价
供给主导理论从医疗服务供方的角度出提出了医疗保险后付费方式与医疗机构行政化体制机制的制度组合。这是一对适配的制度组合，对我国医疗保险付费方式与公立医院体制机制的协同改革具有重要的指导意义。当然，供给主导理论也有两个致命的缺陷，一是以医疗机构为“主角”，只要求医疗保险付费方式适应医疗机构体制机制，不要求医疗机构体制机制适应医疗服务体制机制。二是以医保机构为“配角”，力图形成医疗保险后付费方式与医疗机构行政化体制机制的制度组合，而不是医疗机构市场化体制机制与医疗保险预付费方式的制度组合。但是，医疗保险是采取后付费方式，还是采取预付费方式，不是医疗机构说了算，而是由医保机构说了算。在这种情况下，如果医疗保险采取预付费方式，则必然形成医疗机构行政化体制机制与医疗保险预付费方式的制度组合。这种制度组合无论从“控费”方面看，还是从“提效”方面看均是一对错配的制度组合。那么，如何才能解决医疗机构行政化体制机制与医疗保险预付费方式的矛盾呢？这是供给主导理论必须回答和解决的问题，但是供给主导理论并未做出回答，也并未提出切实可行的解决办法。
3 需求主导理论
3.1 需求主导理论
“需求主导”理论从医疗服务“需方”的角度出发探讨医疗保险付费方式与医疗机构体制机制的相互关系。需求主导理论提倡医疗机构市场化机制与医疗保险预付费方式的制度组合。基本逻辑：医疗保险预付费方式主要承担医疗费用的控制功能，而医疗机构市场化机制主要承担医疗质量的保障功能，前者以解决“看病贵”为功能，后者以解决“看病难”为功能，两者合力实现“人人享有基本医药卫生服务”的目标。可见，需求主导理论有三个特点，一是要求医疗机构的体制机制适配医疗保险的付费方式，而不是医疗保险的付费方式适配医疗机构的体制机制；二是在医疗保险的预付费方式下，医疗机构应采取市场化机制，而不宜采取行政化体制；三是医疗机构的体制机制和医疗保险的付费方式属于功能互补关系，前者以“保质”为目标，后者以“控费”为目标。从文献看，提倡“需求主导理论”的主要是医疗卫生领域“市场主导学派”的专家学者，如北京大学的周其仁教授和顾昕教授。
3.2 需求主导理论评价
需求主导理论从医疗服务需方的角度出提出了医疗机构市场化体制机制与医疗保险预付费方式的制度组合。这也是一对适配的制度组合，对我国的公立医院体制机制与医疗保险付费方式的协同改革具有重要的指导意义。当然，需求主导理论也有两个致命缺陷，一是以医疗保险机构为“主角”，要求医疗机构体制机制适应医疗保险付费方式，不求医疗保险付费方式适应医疗机构体制机制；二是以医疗服务机构为“配角”，力图形成医疗服务机构市场化机制与医疗保险预付费方式的制度组合，而不是医疗保险后付费方式与医疗机构行政化体制的制度组合。但是，医疗机构是采取行政化体制机制，还是采取市场化体制机制，不是由医疗保险机构说了算，而是由医疗服务机构说了算。在这种情况下，如果医疗机构采取行政化体制机制，则必然形成医疗保险预付费方式与医疗机构行政化体制机制的制度组合。这种制度组合尽管从“提效”方面看是一对适配的制度组合，但是从“控费”角度看是一对错配的制度组合。那么，如何才能解决医疗保险预付费方式与医疗机构行政化体制机制的矛盾？显然，需求主导理论难以做出回答，也并未提出切实可行的解决办法。
4 权变策略理论
4.1 权变策略理论
“权变策略”理论将医疗保险付费方式与医疗机构体制机制的关系转换划分为二个阶段，第1个是以新型医疗保险后付费方式搭配医疗机构“以药养医”体制的阶段，第2个是以医疗保险后付费方式搭配医疗机构行政化机制的阶段，第3个是以医疗保险预付费方式搭配医疗机构市场化机制的阶段。
之所以提出第一个阶段，是因为医疗机构“以药养医”的体制机制在短期内难以破除，而医疗保险预付费方式实施又缺乏充备条件，所以可行的办法是以新型医疗保险后付费方式搭配医疗机构“以药养医”体制。新型医疗保险后付费方式与传统医疗保险后付费方式的区别在于，前者介入了总额控费和绩效管理的制度。在后付费方式中镶嵌总额控费制度，是为了防范后付费方式下医疗机构“重量轻费”的医疗服务模式；在后付费方式中镶嵌绩效管理制度，是为了防范后付费方式下医疗机构“重量轻质”的医疗服务模式。
之所以提出第二个阶段，是因为医疗机构在破除“以药养医”的过程中极易形成行政化体制机制：取消药品加成→调整医疗价格→加大财政投入→引入绩效管理。面对医疗机构的行政化体制机制，医疗保险机构如果强制采取预付费方式，则必然形成医疗机构行政化体制机制与医疗保险预付费方式的错配组合；医疗保险机构如果权变坚守后付费方式，可以形成医疗机构行政化体制机制与医疗保险后付费方式的适配组合。医疗机构行政化体制机制与医疗保险后付费方式适配主要体现在两个方面，一是行政化体制机制可以发挥后付费方式的优势（提效），并弥补后付费方式的缺陷（抬费）；二是后付费方式可以发挥行政化体制机制的优势（控费），并弥补行政化体制机制的缺陷（低效）。
之所以提出第三个阶段，是因为从长远角度看医疗机构市场化机制与医疗保险预付费方式是理想的制度组合。首先，从后付费方式向预付费方式转型是医疗保险付费方式改革的主要方向。其次，政事分开、管办分开、医药分开、营利和非营利分开是公立医院体制机制改革的基本原则。再次，市场决定资源配置是公立医院体制机制与医疗保险付费方式协同改革的根本指针。这对适配的制度组合，可以在“保质”和“控费”上实现互补，可以在“市场”和“政府”上实现联手，可以在“维护公益性”和“调动积极性”上实现均衡，可以在“看病难”和“看病贵”上实现兼治。
综上分析，权变策略理论主张医疗保险付费方式和医疗机构体制机制的动态适配关系，而不是静态适配关系。从文献看，提倡权变策略理论的主要是医疗卫生领域“社会主导学派”的专家学者，如中欧工商管理学院的蔡江南教授；“公共管理学派”的专家学者，如中国人民大学的王虎峰教授。
4.2 权变策略理论评价
“权变策略”理论从医疗服务“管方”的角度出提出了医疗机构体制机制与医疗保险付费方式的动态适配模式，对我国的公立医院体制机制和医疗保险付费方式的联动改革具有重要的指导意义。
权变策略理论有两个优点，一是充满通权达变的“智慧”。首先，权变策略理论提出医疗机构体制机制与医疗保险付费方式的三种适配形式，其中医疗保险新型后付费方式与医疗机构“以药养医”体制是一对“应急”的适配组合，医疗保险后付费方式与医疗机构行政化体制是一对“次优”的适配组合，医疗保险预付费方式与医疗机构市场化体制是一对“最优”的适配组合。其次，医疗保险机构采取付费方式的依据是医疗机构的体制机制：当医疗机构实施以药养医体制，则医疗保险采取新型后付费方式；当医疗机构实施行政化体制，则医疗保险采取后付费方式；当医疗机构实施市场化机制，则医疗保险采取预付费方式。医疗保险付费方式与医疗机构体制机制的互动，有利于形成医疗保险付费方式与医疗机构体制机制的适配组合。二是体现顾全大局的“品格”。供给主导理论要求医疗保险付费方式适应医疗机构体制机制，所以提出医疗保险后付费方式与医疗机构行政化体制机制的制度组合；供给主导理论要求医疗机构体制机制适应医疗保险付费方式，所以提出医疗机构行政化体制机制与医疗保险预付费方式的制度组合。供给主导理论实际上是以医疗机构为中心的构建医疗保险付费方式与医疗机构体制机制的组合和角色，反映和维护的是卫生行政部门的利益。需求主导理论实际上是以医保机构为中心的构建医疗机构体制机制与医疗保险付费方式的组合和角色，反映和维护的是医疗保险部门的利益。在卫生行政部门主导医疗改革、医疗保险部门主导医保改革的分工模式下，如果两个部门都以自身利益为中心，那么必然形成医疗服务行政化体制机制与医疗保险预付费方式的错配组合。与供给主导理论和需求主导理论形成鲜明反差，权变策略理论突破了部门利益的牵绊，尽管站在医疗保险机构的立场，但是不企求医疗机构体制机制适应医疗保险付费方式，而是努力让医疗保险付费方式适应医疗机构体制机制。这是一种顾全大局的理念和行为。由于医疗保险付费方式可以依据医疗机构体制机制动态调整，医疗机构无论实施何种体制机制，医保机构都可以采取适合的付费方式，所以必然有利于形成医疗保险付费方式与医疗服务体制机制的适配组合。
权变策略理论有三个缺点，一是忽视医疗机构体制机制的改革成本。医疗保险采取新型后付费方式搭配医疗机构的以药养医体制，既产生矫正医疗机构以药养医体制的正作用，也产生强化医疗机构以药养医体制的负作用。这样，医疗保险新型后付费方式与医疗机构以药养医体制的制度组合，可能会固化医疗机构的以药养医体制，从而导致医疗机构以药养医体制的改革越来越难。医疗保险采取后付费方式搭配医疗机构的行政化体制机制，既发挥配合医疗机构行政化体制机制的正效能，也产生强化医疗机构行政化体制机制的负效能。这样，医疗保险后付费方式与医疗机构行政化体制的制度组合，可能会固化医疗机构的行政化体制，从而导致医疗机构行政化体制的改革越来越难。二是忽视医疗保险付费方式的改造功能。医疗保险付费方式不仅是一种医疗成本的补偿机制，也是一种医疗费用的分担机制，更是医疗资源的配置机制。所以，医疗保险付费方式不仅可以弥补医疗机构体制机制的缺陷和发挥医疗机构体制机制的优势，而且可以撬动医疗机构体制机制的改革。而权变策略理论虽重视医疗保险付费方式弥补医疗机构体制机制缺陷的重要功能，也重视医疗保险付费方式发挥医疗机构体制机制优势的重要功能，但忽视医疗保险付费方式撬动医疗机构体制机制改革的重要功能。换言之，权变策略理论强调医疗保险付费方式适应医疗服务体制机制的“被动角色”，而忽视医疗保险付费方式改造医疗服务体制机制的“主动角色”。这必然违背“医疗服务供给围绕医疗服务需求转”的市场规律，也必然违背医疗保险作为医疗服务购买者的角色要求。三是忽视医疗机构体制机制和医疗保险付费方式的相互适配。任何医疗保险付费方式兼具优势和劣势，所以与其组合的医疗机构体制机制必须既可以发挥其优势又可以弥补其缺陷。例如，医疗保险的后付费方式在“提效”及解决“看病难”上具有优势，但也具有“抬费”及引发“看病贵”的制度缺陷。而公立医院的行政化体制机制在“控费”方面具有优势，但也具有“低效”的制度缺陷。因此，如果让医疗机构的行政体制机制搭配医疗保险的后付费方式，那么医疗保险后付费方式的“提效”优势可以弥补医疗机构行政化体制的“低效”缺陷，而医疗机构行政化体制机制的“控费”优势可以弥补医疗保险后付费方式的“抬费”的缺陷。再如，医疗保险的预付费方式在“控费”及解决“看病贵”上具有优势，但也具有“降效”及引发“看病难”的制度缺陷。而公立医院的市场化体制机制在“提效”方面具有优势，但也存在“抬费”的制度缺陷。因此，如果让医疗机构的市场体制机制搭配医疗保险的预付费方式，那么医疗保险预付费方式的“控费”优势可以弥补医疗机构行政化体制的“抬费”缺陷，而公立医院市场化体制机制的“提效”优势可以弥补医疗保险预付费方式的“降效”缺陷。
参 考 文 献
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