摘 要：医疗保险付费方式改革是医保体制改革的重点工程，但是公立医疗保险机构能力水平和动力机制的欠缺，严重阻碍了医疗保险付费方式改革的推进。公立医疗保险机构能力欠缺主要是由政府对医保机构的人事管制导致的，所以提高医保部门的业务能力，必须改革政府对医保部门的人事管制。公立医疗保险机构动力缺乏是由我国公立医保部门“养人办事”的管理体制及“旱涝保收”的激励机制导致的，所以优化医保部门的动力机制，必须改善公立医疗保险的供给模式和激励机制。
关键词：医疗保险，付费方式，内在制约，人事管制，竞争供给
医疗付费方式改革是医疗保险体制改革的核心[1]。医疗保险付费方式在保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用增长和促进医疗机构发展等方面发挥着重要作用。2011年人力资源与社会保障部颁布《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发〔2011〕63号），标志着医疗保险付费方式的深化改革开始启动。然而，医疗保险付费方式改革是需要条件支撑的。医疗保险机构能力水平和动力机制的欠缺，严重阻碍了我国医疗保险付费方式改革的推进。
一、能力欠缺及突破路径
按照《意见》的精神，医疗保险付费方式改革的的主要方向，是将医疗保险的后付费方式转变为预付费方式。从工作难易程度上看，医疗保险后付费方式下医保机构主要承担核保和理赔任务，技术含量较低和工作难度较小，所以医保部门基本不需要高层次的医疗保险专业人才，只要招聘若干医学人才加以简单的医保培训即可上岗完成任务。然而，随着医疗保险预付费方式的构建，除了承担核保和理赔等简单任务外，医保部门还要承担设计、精算和理赔等复杂任务，这种任务技术含量较高和工作难度较大，所以医保部门必然需要高层次的医疗保险专业人才，不仅懂医学不懂保险的医学人才无法胜任工作，而且懂保险不懂医学的保险人才无法胜任工作，只有既懂医学又懂保险的复合型人才才能任务工作。可见，业务能力是推动医疗保险付费方式改革的前提条件。由此启示，医疗保险预付费方式的全面推行过程，也是医疗保险专业人才的外引内培过程。目前，我国医疗保险预付费方式改革困境恰恰在于医疗保险高层次专业人才的缺乏，这必然导致初级的医疗保险专业人才难以承接复杂的医疗保险预付费方式。于是，我们萌生了一个观点，缺乏高层次医疗保险人才的情况下推行医疗保险预付费方式，不如在既有人才素质和结构的基础上优化医疗保险后付费方式。
能力缺乏主要体现在，我国公立医保机构缺乏推行付费制度的专业人才，例如精算人才、谈判人才和理赔人才。我国公立医疗保险机构缺乏专业人才，主要不是因为高校对医疗保险人才的供给数量不足和质量不高，而是因为政府对公立医疗保险机构的人事管制(personnel administration)，阻断了高层次医疗保险专业人才流入公立医疗保险机构的渠道。目前，我国公立医疗保险机构主要包括卫生行政部门领导的新农合办和人保部门领导的医保中心，两者均是政府行政机关直属事业单位。按照政策规定，医疗保险专业人才要进入医保中心或新农合办，必须通过由地市级政府人事部门组织的事业单位录用考试；医疗保险专业人才要进入人保障部门或卫生行政部门，必须通过由省级政府人事部门组织的公务员录用考试。这种考试制度，有利于防范行政机构和事业单位的人事腐败，但是也产生极其严重的负效应，一是人保部门及医保中心作为医疗保险业务的管理部门和经办机构缺乏专业人员的招录权，所以人保部门和医保中心不能依据医疗保险业务的需要招聘专业人员；二是尽管人保部门和医保中心可以报请地方人事部门通过公务员考试或事业单位考试招录专业人员，但是由于受到财政实力和人事编制的限制，通过两大考试招录的专业人员极其有限，无法适应全民医疗保险体制下医疗保险业务大幅增长的形势；三是地方人事部门组织公务员考试和事业单位考试，主要考察的是人政治素质和行政能力，无法测试出参考人员专业能力的高低，因而依据其招录的专业人员规格难以符合从事医疗保险业务的资质。
图1 医保机构人事管制：制度、危害、改革
近年来，由于事业单位和公务员考试招录的专业人员的数量和规格难以满足人保部门和医保中心的业务数量急增和技术难度提升的需要，政府开始放松对人保部门和医保中心的人事管制，允许人保部门和医保中心根据业务需要招聘专业人员进行承保、核保、理赔等工作。但是，政府人事部门仍然保留着对编制员工的招录权，而医保部门只具有非编制员工的聘用权。在这种情况下，人保部门和医保中心的人事管理便形成“一局两制”的局面：有的专业人员具有正式员工身份，有的专业人员具有合同工身份；对合同工主要依照劳动合同法进行管理，对正式工主要依据或参照公务员法进行管理。在身份及地位悬殊的情况下，合同工往往承担医疗保险业务的大部分工作，但是仍然陷入“三低”困境：工资较低、待遇较低、地位较低，所以工作积极性大为受挫。久而久之，越来越多的人保部门和医保中心开始陷入医保专业人才“引不来”、“留不住”和“无作为”的局面。可见，政府对医保部门的人事管制，极大地阻碍了专业人才向医保部门的合理流动，也极大地侵蚀了医保部门的业务能力。笔者是某省医学院校医疗保险专业的创办者，2008年之所以创办医疗保险专业是因为看到我国全民医疗保险体制建设创造的就业机会，但是培养数届后发现去医保部门工作的学生较少，而且越来越少。经调查发现，医疗保险专业学生少去或不去医保部门，不是因为医保部门的业务不需要，而是因为进入医保部门的渠道太狭窄。这便形成医保部门对医疗保险专业人才“多需少求”的怪局，也导致医疗保险专业人才“报国无门”的困境。
实际上，政府对医保部门的人事管制，不仅包括政府对医疗保险专业人才的“进口管制”，还包括政府对医疗保险专业人才的“出口管制”和“过程管制”。进口管制主要指政府对医保机构业务人员的招录管制，出口管制主要指政府对医保机构业务人员的辞退管制，过程管制主要指政府对医保机构业务人员的奖惩管制。从人力资源管理角度看，政府对医保机构人事管制的本质是“管人”体制和“管事”体制的分离：政府作为管人主体不负责医保业务经办，医保机构作为管事主体不负责业务人员管理。这种人事分离，一方面，极易导致政府对医保机构的人员管理偏离医保业务的特征和需要，例如随着医疗保险业务的扩大，医保部门所需的业务人员必然大幅增加，但是政府不会因此而大量扩大医保部门的编制和岗位数量，一是因为医疗保险业务绩效和人事部门的切身利益脱钩：人事管理部门不会因为医疗保险业务办理绩效提高而受益，也不会因为医疗保险业务办理绩效降低而受损；二是因为人事管理部门给医保部门的编制数额不是依据医疗保险业务数量的多少，而是依据地方政府财政收支状况和党政领导对医保部门及医保事业的重视程度：如果财政收入状况好，而且政府领导重视医保部门及医保事业，那么人事管理部门往往给医保部门较多编制，如果财政收入状况差，而且政府领导忽视医保部门及医保事业，那么人事管理部门必然给医保部门较少编制。因此，人事管理部门对医保部门的人事管制往往严重偏离医疗保险业务的现实需要。另一方面，由于医保机构在管理医保业务的过程中，缺乏对业务人员的管理权力，极易导致想进的人进不来、想去的人去不掉、想奖的人奖不了、想罚的人罚不了、想提的人提不上、想降的人降不下。“想进的人进不来”是人事部门对医保机构人力资源进行“进口”管制的必然结果；“想去的人去不掉” 是人事部门对医保机构人力资源进行“出口”管制的必然结果，“想奖的人奖不了、想罚的人罚不了、想提的人提不上、想降的人降不下”是人事部门对医保机构人力资源进行“过程”管制的必然结果（图1）。
可以说，当前医保机构的业务人员数量不足、能力不高和动力不强，主要是由政府对医保机构的人事管制导致的。因此，要提高医保部门的业务能力，必须改革政府对医保部门的人事管制。目前，改革政府对医保部门的人事管制主要有两条路径，第一条路径是优化政府对医保部门的人事管制，主要办法，一是依据定岗定编的原则，扩大医保部门人事编制的数额，以解决医保部门专业人员数量不足的问题；二是依据业务和岗位的特点重构考试制度，实施行政人员和专业人员的分类考试制度，以解决医保部门专业人员素质不符的问题；三是采取绩效管理的办法调动医保部门业务人员的工作积极性，以解决医保部门专业人员动力不足的问题。第二条路径是破除政府对医保部门的人事管制，主要办法是政府下放对医保部门的人事管理权，同时为了避免医保部门管理者获得人事管理权后利用人事管理权“以权谋私”，或陷入“帕金森”困境（Parkinson's Law），政府必须在下放对医保部门人事管理权的同时，上收政府对医保机构的人事监管权。笔者认为，第二种路径更为优越，因为优化政府对医保部门的人事管制无法矫正“人和事分离”的根本缺陷，而破除政府对医保部门的人事管制可以将医保部门的人事管理制度转型为人力资源管理制度。
二、动力缺乏及突破路径
要完成医疗保险预付费方式下的复杂任务，业务能力的具备是至关重要的。但是应该看到，业务能力只是医疗保险预付费方式推行的必要条件，而不是充分条件。要成功推行医疗保险预付费方式，除了让医保机构具备充量的高层次人才，从而让医保机构及业务人员有“能力”制衡强势的医疗服务供方外；更为重要的是，为医保机构建立有效的激励约束机制，从而让医保机构及业务人员有“动力”制衡强势的医疗服务供方。当前，我国医疗保险付费方式改革的深层困境恰恰在于，医保机构缺乏强而有力的激励机制。那么，公立医保机构为何动力缺乏？又如何强化动力呢？
动力缺乏的根本原因是我国公立医保部门作为行政单位和事业单位具有“养人办事”的管理体制及“旱涝保收”的激励机制（图2）。养人办事的理论前提是社会医疗保险服务是公共产品，所以必须由政府负责提供；养人办事的基本假设是政府是完善和万能的，所以政府不仅要承担社会医疗保险的提供责任，也要承担社会医疗保险的生产责任，还要承担社会医疗保险的监管责任；养人办事的主要内容是政府举办公立医保部门向民众提供社会医疗保险，为了确保公立医保部门有效提供社会医疗保险，政府必然设置相应的制度安排予以激励和约束。当前，我国正在以养人办事的思路方兴未艾地建构全民医疗保险体系，极大地体现了责任政府全心全意为人民服务的精神品质，但是其制度安排也存在着难以克服的缺陷。对于养人办事的制度缺陷，可以从管理学和经济学两个角度予以解剖：
图2 举办医疗保险：困境与路径
（一）从管理学角度看，养人办事的管理体制具有收益他人化和成本自己化的先天缺陷，所以养人办事管理体制下的机构及人员必然缺乏“多办事”和“办好事”的动力和压力。“收益他人化”是指机构及人员为民众多办事和办好事可以增大社会效益，但是不会带来自身收益的增长；“成本自己化”是指指机构及人员为民众少办事和办坏事必然减少社会效益，但是不会导致自身收益的损失，相反可以减少由自身承担的办事成本。因此，养人办事的管理体制本质上是“劣币驱逐良币”（Bad money drives out good）的机制，不仅不能激励医保机构及人员的积极行为，而且不能约束医保机构及人员的消极行为。养人办事的制度缺陷在公立医保管理中尤为明显。从理论上看，公立医保机构是参保人的经纪人，承担着医药服务费用支付者和医药服务质量监管者的责任，但是由于受到养人办事的体制约束，公立医保机构难以扮演参保人的经纪人角色，也难以承担支付和监管的双重责任。这主要是因为，即使为群众购得物美价廉的基本医疗卫生服务，公立医保机构及专业人员也难以从中获得相应奖励及自身利益的增长，反而会增大由自己付出的办事成本（“收益他人化”）；即便为群众购得物劣价高的基本医疗卫生服务，公立医保机构及专业也不会从中得到相应的惩罚及自身利益的减少，反而会减少由自己付出的办事成本（“成本自己化”）。因此，养人办事体制难免降低和稀释公立医保机构及专业人员向医疗机构购买物美价廉医疗服务的动力和压力。
当前，我国无论是由卫生部门主管并负责新型农村合作医疗的合管办，还是由人保部门主管并负责城镇职工基本医疗保险和城镇居民社会医疗保险的医保中心，均主要发挥分担医疗机构医疗费用的职能，而较少承担控制医疗费用和监管医疗质量的责任，主要原因不是合管办和医保中心不理解医疗保险的主要职责，也不是合管办和医保中心不同情城乡居民的看病难和看病贵处境，而是合管办和医保中心运行养人办事的管理体制。在养人办事的体制下，代表群众竭尽全力地控制医疗机构的医药卫生费用，并监管医疗机构的医药卫生质量，尽管有利于群众获得物美价廉的基本医药卫生服务，但是对医保机构而言，这种控制费用和监管质量的行为只会破坏医保机构相关人员和医疗机构相关人员的“私人关系”，而不能从中获得政府和群众的奖励。相反，不控制医疗机构的医药卫生费用，也不监管医疗机构的医药卫生质量，尽管不利于群众获得物美价廉的基本医药卫生服务，但是对医保部门而言，这种抬高费用和放任质量的行为容易优化医保机构相关人员和医疗机构相关人员的“私人关系”，而且可以从私人关系的结交中获得巨大收益。
（二）从经济学角度看，市场主体提供医疗保险往往具有较高的效率，因为市场主体的利益同对医疗机构的控费保质绩效完全挂钩：市场主体有效控制医疗机构的医药费用，意味着市场主体可分配的收支结余增多；市场主体有效保障医疗机构的医疗质量，意味着市场主体将获得更多客户的参保。但是，社会医疗保险服务由市场主体提供难免导致“市场失灵”（Market failure），一是由于社会医疗保险是一种公共产品，所以“营利性”市场主体往往不愿意提供“公益性”的社会医疗保险，二是社会医疗保险是一种强制性的医疗保险，这种医疗保险可以避免自愿性医疗保险下参保者的道德风险，但是市场主体主营自愿性商业医疗保险，所以由市场主体提供社会医疗保险必然导致社会医疗保险供给不足，或者将社会医疗保险异化为商业医疗保险。因此，社会医疗保险往往由政府负责提供。然而，政府提供社会医疗保险也难免导致“政府失责”（government default），政府失责体现为政府举办下的公立医保部门往往缺乏动力和压力扮演参保人经纪人的角色：为维护弱势医疗服务需方的利益而制约强势医疗服务供方的行为，为群众购买物美价廉的医疗卫生服务。
既然市场提供社会医疗保险服务必然导致市场失灵，而政府提供社会医疗保险服务难免导致政府失责，那么如何确保社会医疗保险的有效供给和功能发挥呢？新公共管理理论告诉我们[2]，政府购买服务是有确保社会医疗保险的有效提供和发挥功能的恰当制度。政府购买服务的基本理论是，社会医疗保险是公共产品，所以必须由政府负责提供；但是由政府负责提供并不意味着由政府负责生产，政府完全可以承担筹资和监管责任，而将社会医疗保险的生产业务外包给市场主体负责，这样就可以避免市场失灵和政府失责，并实现社会医疗保险的高效性生产和公平性提供。在政府购买服务模式下，医保部门及专业人员的激励机制将从“旱涝保收”的激励机制升级为“优劣优得”的激励机制。“优劣优得”的激励机制是指，如果为参保者购得物美价廉的基本医药卫生服务，医保机构及专业人员必然从中获得对等性的收益：更多的收支结余，持续的生产授权。相反，如果为参保者购得物劣价高的基本医药卫生服务，医保机构及专业人员必然从中多遭受对等性的损失：收支结余损失，授权资格丧失。
三、主要结论
第一条结论：医疗保险付费方式改革的医保体制改革的重点工程。但是医疗保险付费方式改革是需要必要条件支撑的。医疗保险机构能力水平和动力机制的欠缺，严重阻碍了医疗保险付费方式改革的推进。
第二条结论：当前公立医保机构的业务人员数量不足、能力不高和动力不强，主要是由政府对公立医保机构的人事管制导致的。所以要提高医保部门的业务能力，必须改革政府对医保部门的人事管制。
第三条结论：当前公立医保机构及业务人员动力缺乏的根本原因是我国公立医保部门作为行政单位和事业单位具有“养人办事”的管理体制及“旱涝保收”的激励机制。养人办事的管理体制具有收益他人化和成本自己化的先天缺陷，所以养人办事管理体制下的机构及人员往往缺乏“多办事”和“办好事”的动力和压力。政府购买服务是有确保社会医疗保险的有效提供和功能发挥的恰当性制度安排，在政府购买服务模式下，医保部门及专业人员的激励机制将从“旱涝保收”的激励机制升级为“优劣优得”的激励机制，必然激活医保机构及业务人员的动力。
参 考 文 献
[1] 顾昕.走向公共契约模式——中国新医改中的医保付费改革[J].经济社会体制比较，2012，（4）：21-31.
[2] 顾昕.公共财政转型与政府卫生筹资责任的回归[J].中国社会科学，2010，（2）：103-120.
来源：《卫生经济研究》，2013年第10期