摘 要：政府文件多次提及政府主导概念并从不同角度界定医疗卫生领域政府主导内涵。通过对政府四大文件中政府主导内涵界定的评析以全面展示政府主导概念由浅入深的认识过程，并以此全面、深入揭示医疗卫生领域政府主导的内容、本质和历史演变。
关键词：政界；政府主导；内涵界定
政府主导作用的能否有效发挥是医疗卫生体制改革成败的关键。我国的医药卫生领域的政策文件中多次从提及政府主导的概念，并要求坚持政府主导。政府主导是实现我国医药卫生事业科学发展的关键。然而，政府主导的概念和内涵仍然没有得到明确的界定，以致于明知道必须坚持政府主导却不知道坚持什么政府主导以及如何坚持政府主导的认知矛盾。明确政府主导的内涵是坚持并实现政府主导的前提。为了更加明确的界定政府主导的内涵，我们引入了政府责任的概念，以对照的方式深入、全面解析政府主导的内涵。
1 2007《卫生事业发展“十一五”规划纲要》的政府主导内涵评析
2007年5月21日，国务院颁布的《卫生事业发展“十一五”规划纲要》中要求：“坚持以政府为主导，强化政府责任，改革公立医疗卫生机构管理体制和运行机制，坚持公益性质，扭转盲目追求经济利益倾向，减轻群众负担。”从政府文件的表述结构上看，政府主导是宏观层面的概念，政府责任是微观层面的概念。其中政府主导和政府责任区别是：政府主导重在“导”，政府责任重在“任”，即政府主导主要是在方向上坚持公立医院的公益性，所以政府主导中“导”的含义实际上就是政府在目标定位上确定公立医院的公益性质；政府责任中的“任”的含义是政府在实现公立医院的公益性必须承担的责任。所以从两者的关系上看，政府主导是确定政府责任的目标，而政府责任是实现政府主导的路径。当然，《规划纲要》中是在论及维护公立医院公益性和实现公立医院公益性的表述中论及政府主导和政府责任的，不能代表两者在其他卫生领域中含义和关系，但是两者在目标的确定和实现之间“目标—路径”的关系不会改变。
2 2007十七大报告中卫生领域的政府主导内涵评析
2007年胡锦涛同志在十七大报告中要求：“要坚持公共医疗卫生的公益性质；坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重，实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开，强化政府责任和投入，完善国民健康政策，鼓励社会参与，建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”。 从报告内容上看，前部分是在论述政府主导的内涵，后部分是在论述政府责任的内涵（以分号为界）。十七大报告中关于政府主导和政府责任有两点需要说明，一是政府主导的范围扩大，从维护公立医疗卫生机构的公益性扩大到公共医疗卫生的公益性（政府从主导机构的公益性扩大到主导服务的公益性），再扩大到为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务（政府从主导公共医疗卫生服务公益性扩大到主导公共性、准公共性、私人性医疗卫生服务）。政府主导范围的扩大不是政府的对社会、市场的越位，而是回归到政府主导的本质内涵：政府不仅要保障人民群众获得基本医疗卫生服务，还要保障人民群众获得非基本医疗卫生服务，满足不同层次社会阶层的卫生服务需求。二是政府责任的明确区分。“实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开，强化政府责任和投入，完善国民健康政策，鼓励社会参与”的表述表明在营利性和非营利医疗卫生机构的建设和公共性、准公共性、私人性医疗卫生服务的供给方面要明确区分：政府负责公立非营利医疗卫生机构的建设和公共性医疗卫生服务的供给，市场主要负责私立民营医疗卫生机构的建设和私人性公共产品的供给，对于基本医疗服务机构和基本医疗服务要实现政府、社会、个人的共同负担。扩大政府主导的范围和明确区分政府责任之间没有矛盾，原因之一是政府主导“为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”，并不意味着全部通过政府投入、政府主办来实现，相反动员社会力量参与医疗卫生事业的发展是政府主导的重要内容，将宏观上的政府主导等同于微观上的政府主办是计划经济的回归；原因之二是医疗卫生机构的性质不同和医疗卫生服务产品属性不同。政府责任不是政府包办所有性质的机构建设和包办所有产品属性的医疗卫生服务的供给，相反政府责任主要是承担基本医疗卫生机构的建设和服务的供给，非基本医疗卫生机构的建设和服务的供给要交给市场来完成。当然，政府责任的明确界定并非缩小、放弃政府责任，更不是扮演“守夜人”政府的角色，而是从“管”和“办”两种角度上对政府责任的重新界定：缩小办的范围，扩大管的责任。缩小办的范围以后，政府主要负责公共性医疗卫生服务的主办和准公共性医疗卫生服务的合办（政府、社会、市场）。但是缩小办的范围并不意味着政府责任的全面缩小，相反扩大了政府“管”的责任和“管”的范围。从经济学上讲，医疗卫生服务是一个复杂的产品，无论是公共性医疗卫生服务产品，还是私人性医疗卫生服务产品，其需求的刚性和供给的信息不对称性极易导致诱导需求的发生和劣质服务的提供，所以不仅需要政府主办公共卫生，合办基本医疗，还要监管所有医疗卫生机构的运行和所有医疗卫生服务产品的供给。
3 2009年政府工作报告中医疗卫生领域政府主导内涵评析
温家宝同志在2009年政府工作报告要求：“要坚持公共医疗卫生的公益性质，充分调动广大医务人员的积极性。努力建成覆盖全国城乡的基本医疗卫生制度，初步实现人人享有基本医疗卫生服务。从今年开始，重点抓好以下五项工作，一是推进基本医疗保障制度建设，二是建立国家基本药物制度，三是健全基层医疗卫生服务体系，四是促进基本公共卫生服务逐步均等化，五是推进公立医院改革试点”。 政府工作报告（上述内容）中前半部分主要是阐述政府主导的内容，后半部分主要是阐述政府责任的范围。一方面，政府责任的内容界定表面上看似乎基本延续了十七到报告的理论框架，以公共性和准公共性医疗卫生机构和服务的主办为支点来界定政府责任，但是深入探究就会发现政府工作报告对政府责任的界定有了新的认知，从十七大报告的从机构建设、服务供给界定政府责任升华到制度建设来界定政府责任，这是政府责任界定的进一步深入，政府只有通过制度建设才能保障机构的有效运行和服务产品的有效提供。另一方面，政府工作报告对政府主导的含义界定有了明显突破，主要体现在三大方面，首先，政府主导目标境界的提升，十七到报告将政府主导目标定位为“为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”，而政府工作报告将政府主导目标定位为“努力建成覆盖全国城乡的基本医疗卫生制度，初步实现人人享有基本医疗卫生服务”，两者的内涵具有重大的区别，前者重视过程的有效性，后者重视结果的公平性；另外，享有具有两层含义，一是“享”表明享有基本医疗卫生服务是人民的权利，二是“有”表明实现人人享有基本医疗卫生服务是政府的责任。简而言知，“享”是政府主导的形象概括，“有”是政府责任的形象概括，“享有”实现了政府主导和政府责任的有机融合。其次，政府主导的内容结构性扩大，主要表现在由原来的“维护公益性”一重导向扩大到“维护公益性，调动积极性”的双重导向，这是对政府主导内容认识的根本性突破。改革开放以后中国的多次医改均未成功，根本原因就在于医疗卫生服务供给方和需求方的零和博弈：不是以牺牲医务人员的利益来实现人民群众的利益，就是以牺牲人民群众的利益来实现医务人员的利益。供给方和需求方的零和博弈的根本原因就在我国医疗卫生领域缺乏激励相容的机制，而政府工作报告中双重导向的确立为深化医药卫生体制改革指明了方向。后来的新医改证明，新医改的“新”就新在新医改政策从理念、制度两大层面体现了“维护公益性，调动积极性”体制机制建设。再次，政府主导从纵向上看同样存在层次之分，政府工作报告将医疗卫生领域政府主导的内容表述为“要坚持公共医疗卫生的公益性质，充分调动广大医务人员的积极性；努力建成覆盖全国城乡的基本医疗卫生制度，初步实现人人享有基本医疗卫生服务”，前半句是医疗卫生领域政府主导的目标，后半句是医疗卫生领域政府主导目标的实现路径，其实目标和手段关系不仅存在于政府主导和政府责任的关系中，在政府主导内部也同样存在目标和实现路径的层次体系。经过07年的规划纲要、08年的十七大报告和政府工作报告、09年的新医该政策，政府主导的含义界定越来越明晰。政府主导概念的明晰，为新时期政府在深化医药卫生体制改革中的定位奠定了坚实的基础。
4 2009年《深化医药卫生体制改革的意见》中政府主导内涵评析
2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中要求：“坚持政府主导，强化政府在基本医疗卫生制度中的责任，加强政府在制度、规划、筹资、服务、监管等方面的职责，维护公共医疗卫生的公益性，促进公平公正”。新医改方案的内容，卫生部长简称为“四梁八柱”，学界简称为“一个目标、四大体系、八项支撑”。 一个目标就是建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，实现人人享有基本医疗卫生服务。四大体系就是建设公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系和药品供应保障体系，构建我国的基本医疗卫生制度。八项支撑就是完善医药卫生管理、运行、投入、价格、监管、科技与人才体制机制、信息、法律的建设。实际上，四大体系就是医药卫生体制改革中的“体”的内容，八项支撑就医药卫生体制改革中“制”的内容，一个目标就是医药卫生体制改革“改”的目标。新医改政策对政府主导含义界定有两个重大突破，一是政府主导从理论层面的界定深化为价值层面和制度层面的界定，使政府从纸上谈兵的角色向沙场点兵的角色过渡。二是新医改政策对政府主导的内容有了更为完整的界定。从医改政策内容来分析，政府主导本质就是处于主导地位的政府对卫生事业的领导。所以，政府主导中的“主”的实际上是确认政府在“人人享有基本医疗卫生服务”中的主体地位和主要责任；政府主导中“导”实际上是领导的简约化表达，在管理学上，领导的含义是领人导向，即带领个人、群体、组织实现共同目标的过程。领导的含义含盖三层内容，一是带领什么人？即确定 “领”的对象；二是实现什么目标？即确定“导”的方向；三是怎么保障“领”的人实现“导”的目标？即领人导向之法。领导含义三个层面在新医改政策中的体现最为充分，一个目标就是“导”的方向，四大体系就是“领”的对象，八项支撑就是实现领人导向之“法”。所以，政府主导就是政府通过八项支撑带领四大体系实现一个目标的过程，具体说就是肩负全民健康责任的政府通过四大体系的建设和八项制度的建设来实现人人享有基本医疗卫生服务的目标。2009《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009－2011年）的通知》的公布主要内容可以概括为“四项基本”和“一个试点”， 四项基本分别是加快推进基本医疗保障制度建设、初步建立国家基本药物制度、健全基层医疗卫生服务体系、促进基本公共卫生服务逐步均等化；一个试点是推进公立医院改革试点。从政府主导和政府责任的角度看，如果说《意见》主要是对政府主导的界定，那么《实施方案》主要就是对政府责任的界定。《实施方案》中的“四项基本”均为公共产品，政府应该肩负主体的建设、制度的设计、服务的供给、运行的监管之四大责任，《实施方案》主要就是对政府责任的界定。但是，无论是十七大报告、政府工作报告，还是新医改方案，均未明确政府责任的内涵。其实政府责任的如果用词源学的角度分析就会非常简单，政府责任由“责”和“任”两个部分构成，“任”就是政府必须完成的角色赋予的任务，“责”就是当政府角色规定的任务没有完成时必须受到相应的惩戒。在“责”和“任”两个内容中，“责”是实现任的机制。当然，从管理学上看，政府责任的内容要比词源学的界定丰富和复杂，但是无论怎么复杂，政府政府责任均包含两大含义四大内容，两大含义就是“责”是“任”的实现机制，而“任”是“责”的实现目标；四大内容就是政府责任涉及到政府应该做什么，怎么做以及政府做成以后有什么奖励和政府作败以后有什么惩罚，其中做什么，怎么做是任的内容和方式，成奖败罚是责的内容和形式。综观政府文件，我们方向对政府责任的界定“多”的是任的内容，“少”的是任的方式，“缺”的是责的内容和形式。
参考文献
[1] 杨燕绥，罗桂连.政府主导下的医疗卫生服务治理结构和运行机制[J]. 中国卫生政策研究，2009，2（2）：31-34.
[2] 杨 菲.论政府对实现公立医疗机构公益性的主导作用[J]. 医学与社会.2009，22 （8）：16-18.
[3] 夏书章.行政管理学[M].北京：高等教育出版社.2005：46-49.
[4] 王前强. 激励相容与中国医改[J]. 中国医院管理，2009，29（3）：1-5.
[5]《汉语大词典》，北京，汉语大词典出版社，1992：91.