三中全会后的中国医改思路
——我国三种医改思路的争论
熊茂友 李辉
前 言
中国医改路在何方？多年来，大家不仅一直在争论，而且一直在纠结。政府在纠结，民众在纠结，医院也在纠结。让政府纠结的是：财政投资医改，是投供方还是投需方？如果投供方（即医疗机构），“大锅饭”机制必然导致效率低下；如果投需方（即帮助国民购买医保），医保的“第三方付费”机制带来的医患合谋造假骗保行为，必然导致医保基金的大量浪费和流失。由于这种纠结，政府对新医改的财政投资不得不采用折中主义——供需兼投。让民众纠结的是：对医改，是支持政府主导还是支持市场主导？如果支持政府主导，官僚作风和平均主义同样会导致效率低下，患者很难得到满意的医疗服务；如果支持市场主导，因医患“信息不对称”，医疗机构会利用类似最近央视《焦点访谈》报道的四川绵阳人民医院通过向患者提供“过度医疗”的方式创收，给患者在经济上和身体上带来伤害。由于这种纠结，让广大民众为国家新医改建言献策时不知所云。让医院（主要是公立医院）纠结的是：医疗服务是不计成本维护“公益性”还是要遵循“市场规律”？如果要不计成本维护“公益性”，向患者提供满意的低费甚至免费（指抢救“三无”特殊患者）医疗服务，可是医院每年仅有10-20%的财政补贴，其它大部分费用从何而来？即便财政有能力100%补贴，可是“财政包养”随之而来的是“政府包办”。而“政府包办”的结果必然是医院没有动力和活力，这也不是医院所需要的。如果要遵循“市场规律”，医院就会像企业一样，追求利益最大化，“白衣天使”就会变成“白眼狼”。由于这种纠结，让公立医院的管理者无所适从。也许正是上述三个方面的纠结，医改才成为世界性难题。
中央十八届三中全会《决定》提出了“使市场在资源配置中起决定性作用”+“改革医保支付方式”的改革精神，为今后的中国医改指明了方向。也许只有根据医疗卫生行业的特殊性，选择“市场配置医疗卫生资源 + 科学的医保支付方式（医保支付方式不仅要科学而且操作方法也要科学） ”的医改思路，才能让政府、民众和医院今后不再因医改而纠结。
为了更加全面、深刻、客观的认识我国现有医改思路的利与弊，从而在我国医改全面落实三中全会精神的过程中，减少分歧和阻力，笔者将已在相关媒体发布的文章再次进行修改、补充后通过媒体再次发布。
全面贯彻落实中央三中全会精神，早日让中国13亿人看病真正不贵不难，这应当是中央及地方各级党委、政府目前和今后一段时期内最大的民生工程之一，更是中央及地方各级深改领导小组目前和今后一段时期内改革工作的重中之重，因而期待全国各级党委、政府，尤其是期待全国各级深改领导小组及其办公室对该文章引起关注和重视。
——作者
我国的新医改在短期内实现基本医保全民覆盖，这一巨大成就是国人有目共睹的。然而，新医改依然存在不少急待解决的问题：医患纠纷、医药腐败和医保诈骗案频发，过度用药和过度检查有增无减，政府的医改投资效率不高，患者个人负担仍然过重，许多大医院看病仍“一号难求”等。是什么原因导致这些问题的产生？又如何解决这些问题？如何才能让中国13亿人看病真正不贵不难？应当说，对国家新医改方案的目标和原则，无论是官员还是学者的认识基本上是统一的，但在如何落实好这些目标和原则的具体操作途径上一直存在分歧，笔者将其归纳为以下三种思路：
一、基本由政府配置资源（即政府基本“包养”和“包办”）的思路
体现该思路的措施是：加大政府对供方的投资力度，尤其是对公立基层医疗卫生机构基本实行财政“包养”（包括人员工资、基本建设和医疗设备投资）政策，并对所有公立医疗卫生机构实行人、财、物（包括干部任免、人员调动、人员编制、工资标准、基建投资、大型设备购置等）严格管控；由政府组织药品集中招标采购和统一配送；由政府实行药品差价率（包括15%或0%加价等）管制；由政府实行药品零售最高限价；由政府对公立医疗机构实行“收支两条线”管理；政府更鼓励建立专科和高端民营医院；由政府对公立（尤其是基层）医疗卫生机构实行绩效考核。这些行政干预措施有人把它统称为政府的“两包”(即“包养”和“包办”)政策。
上述政府的“两包”政策，自国家新医改方案出台后，政府有关部门就开始在公立基层医疗卫生机构积极组织实施，并逐步向公立县级医院扩展，有些政策甚至已开始在有些城市的公立三级医院试点。有些地方甚至为了获得上级政府拨款资格不得不将已改制为民营医院的公立医院进行“回购”。因而有人把这些作法称之为我国医疗卫生领域的“国进民退”。
提出该思路的理由是：
1、医疗服务要体现公益性，维护其公益性的责任人自然首先是政府，所以医疗服务必须由政府来主导；而由市场主导只会以营利为目的，无法维护医疗服务的公益性。
2、实行药品集中招标采购，能通过竞标降低药价，能避免医疗机构在药品采购中收受贿赂等腐败问题。
3、实行药品零售最高限价和药品15%的加价，能控制医疗机构的药价虚高，尤其实行药品零差率，不仅能控制医疗机构的药价虚高，还能减少大处方。
4、对公立医疗机构实行“收支两条线”管理，能防止其因利益驱动而向患者提供过度服务。
5、对公立基层医疗机构实行基本“包养”政策，能帮其摆脱在实行药品零差率政策后，因没有药品收入而无法生存和发展的困境，还能帮其克服过度服务的逐利动机。
6、发展民营医院的目的并不是为了与公立医院抗衡，而主要是为了弥补政府对医疗领域的投资不足。
二、普通市场配置资源（即市场化+医药最高限价）的思路
体现该思路的措施是：实行真正的政府管办分离，让医疗机构（包括公立的医院和基层医疗机构）成为能自主经营和自担风险的独立法人实体；政府集中投资需方，让供方（包括医院和基层医疗机构）通过优质服务获得医保和新农合收入生存和发展，而不是去“包养”；加大民营医疗机构的扶助力度，尽快形成以民营医疗机构为主体、以公立医疗机构为补充、竞争充分的医疗服务供给格局；取消药品强制集中招标采购和统一配送，取消药品差价率（包括15%和0%差率等）管制，允许医疗机构自主采购和自主定价；强化政府对药品零售最高价管制（即制定药品“天花板”价格）；加强政府对药品质量和医疗质量的监管。
提出该思路的理由是：
1、政府的“包养”政策会导致公立基层医疗卫生机构的大锅饭和平均主义滋生，医务人员的工作积极性不高，因而迫使许多本应在基层首诊和康复的患者，不得不走更远的路、花更多的钱到大医院就诊。
尽管政府对公立基层医疗卫生机构有“绩效考核”，但“绩效考核”的作用极其有限。因为在计划经济年代也有“绩效考核”，比如，当年农村生产队也会根据每位农民的劳动态度和技能定期评出不同的“工分”，城市工厂也会根据工人的工作态度和技能评出不同的工资等级和奖金。可是由于体制未变，“大锅饭”机制导致低效率的局面始终无法改变。
2、政府强制药品集中招标采购，迫使许多药品生产经营企业不得不围绕招标，成立专门针对政府部门的“公关部”或“政府事务部”（俗称“搞定办”），并冒着承担法律责任的风险通过各种手段去洗钱和套钱，花大量的人力、物力、财力去竞相“公关”。其结果，药价依然虚高，腐败愈演愈烈。
3、药品的差价率（包括15%和0%差率）管制，让药品价格竞争机制失灵，倒逼药品生产经营企业以回扣、返利等隐性交易作为主要竞争手段。在这种反向激励机制作用下，医院的购进价格越高，企业给的回扣越多、销量越大。所以，近年来，药价虚高、回扣泛滥、过度用药、不合理用药屡禁不止。
4、如果药品取消政府15%加成管制，仅实行零售最高限价，同时允许医疗机构自主采购、自主加价，在这样的政策下，无需实行药品零差价，医疗机构会自动与药企议价，药品零售价格会明显下降；与此同时，医疗机构的积极性不会受损，患者利益也能得到保障。
5、发展民营医院不只是为了弥补政府对医疗领域的投资不足，更重要的是为了对公立医院制衡，打破公立医院垄断局面，通过公平、充分竞争，提高效率。
6、我国的医改，除逐步由医疗保险取代公费和劳保医疗，并出台一些“玻璃门”和“弹簧门”式的鼓励非公立医疗机构建立和发展的政策外，其它关键政策完全没有改变，我国的医药卫生实际上还是一个完完全全的计划体制。所以当有人说中国“医改基本不成功”时，有人却反驳说，中国从未进行过真正的医改，何谈医改的成与败。
7、中央十八届三中全会《决定》提出了一个重大理论观点：“使市场在资源配置中起决定性作用”。而且习近平总书记在对该《决定》的说明中指出：“理论和实践都证明，市场配置资源是最有效率的形式。”应当说，这一理论观点不仅适用于其它领域，同样适用医疗卫生领域。中国是社会主义市场经济体制，各行各业通过公平、充分市场竞争都得到了健康、快速发展，医疗卫生也绝不能再走计划体制的回头路。
三、特殊市场配置资源（市场化+让点“菜”者自己买单）的思路
体现该思路的措施是：在第二种思路所提出的措施基础上，再增加以下措施：
第一，在建立全民医保制度的基础上，将现有的全民医疗保险提升为全民健康保险（即将预防保健也纳入保险范畴）；在此基础上，将按人头付费同时用于门诊、住院和预防保健 + 让参保人有定期自由选择医院或医院集团定点的权力 + 患者看病个人少量付费（即实行“四一三”健康保险管理模式），从而让“点菜”者（即医疗提供方）自己“埋单”的同时让参保人有必要的自主选择权。
第二，整合现有卫生资源，将更多的医疗机构做强做大。也就是通过市场优胜劣汰竞争机制，通过兼并、购买（也可以通过托管过渡的方式）建立更多以大医院为龙头，以城乡社区为网络的“大庆油田式”紧密型综合医院集团，从而让更多的医疗卫生机构成为“一家人”。
第三，政府要优先扶助建立和发展更多大型综合性民营医院集团，从而真正打破公立医院垄断局面，实现有效的竞争格局。
以上措施归纳起来为“1+N”全民健保思路（即“四一三”模式+多项相应配套措施）。
提出该思路的理由是：
1、医疗卫生服务需要体现公益性，但体现公益性的关键不是看由谁来提供服务，而是看谁来为这种服务“埋单”。如果“埋单”的不是个人，而是政府和社会，那么“埋单”的比例越高就越能体现公益性。至于由谁来提供服务并不重要，无论是公立还是非公立医疗卫生机构，谁的质优价廉就选择谁。这就好比向地震灾民提供救灾服务，体现救灾服务公益性的，是看为灾民所提供的帐棚、粮食和棉被等救灾物资由谁来“埋单”，而不是看这些救灾物资是由国有企业还是非国有企业来生产。医疗卫生服务同样是如此。
2、所有医疗机构（包括医院和基层医疗卫生机构）只有“营利性”和“非营利性”的不同（前者经营利润可以用于投资者分配，而后者则不能），却没有“公益性”与“非公益性”之分。公立医疗机构并不等于慈善医疗机构。公立医疗机构与非公立医疗机构的区别同国有企业与非国有企业一样，仅仅是投资主体的不同：前者主要由政府投资举办，而后者由其它组织和个人投资举办；而其它（包括社会责任）都是相同的：都必须遵纪守法，都必须讲职业道德，都必须有爱心和同情心，都必须注重成本核算管理和遵循市场经济规律，完全没有理由必须长期（除突发事件外）接受不计成本的维护“公益性”的行政指令。政府也没有必要以维护“公益性”为由，让公立医疗机构垄断经营，并对其“包养”和“包办”。医疗卫生服务的“公益性”完全可以通过加大政府对需方（即全民健康保险）的投资力度，再通过所有医疗机构公平竞争购买服务的方式来实现。
3、医疗服务市场不是一般的市场，而是特殊的市场。一般的市场——如饮食服务市场，是需方“点菜”由需方“埋单”（即自己“点菜”自己“埋单”）的市场；而特殊的市场——医疗服务市场，却是供方“点菜”由需方“埋单”（即自己“点菜”别人“埋单”）的市场。加之医疗服务市场还有保险介入，还是一个“张三和李四共花王老五的钱”的市场。正是由于医疗市场具有“别人埋单”和“第三方付费”的特殊机制，如果没有特殊措施应对，而依然按一般的市场规则操作，必然导致市场混乱——医疗机构乱“点菜”和医患者合谋造假骗保。任何行业如果是自己“点菜”由别人“埋单”，均无正常的市场经济规律可言，医疗行业也绝不会例外，所以才导致质次价高的药比质优价廉的药更有市场的奇怪现象（即市场规律失灵）。
4、在医疗这种特殊市场中，如无特殊措施应对，仅靠药品零售最高限价，依然无法让患者用上质优价廉的药。因为：
一是在自己“点菜”别人“埋单”的情况下，无论是否实行药品差价率管制，在采购药品时，公立（民营除外）医疗机构及医生都希望药价虚高，因为药价越虚高，获得的明利或暗利就越多；在使用药品时，无论是公立还是民营医疗机构及医生也都希望药价虚高，同样是药价越虚高，获得的明利或暗利越多。政府想用“天花板”价格来控制虚高药价并不容易，因为政府没有能力掌握数以万计不同品种和规格药品的真实成本。事实上被媒体曝光的高价甚至天价药均未超出政府限价标准，而且政府近三十次药品降价，不仅药品依然虚高，而且导致许多微利好药从市场上消失。
二是在“张三和李四共花王老五的钱”的情况下，医疗机构（尤其是民营医疗机构）除了会通过伪造医疗文书和编造费用结算明细，骗取医保基金外，还会通过向出院患者退返现金、发代金券、免收餐费等手段吸引更多不符合住院条件的参保患者假住院（如挂床住院和小病大养），然后向患者提供高价药、大处方、作不必要的检查等过度服务创收。这种医患合谋的结果导致医保基金的大量浪费和流失。有媒体报道，2012年昆明市对14家民营医院进行重点专项核查，核查结果，这些医院通过造假套取的违规费用400多万元。民营医院的投资者绝大多数不是慈善家，更不是白求恩，投资希望有回报，逐利是人的本性。医患合谋骗保，不仅民营医院有，公立医院也有不少媒体报道。所以，针对有“第三方付费”的特殊市场，就必须有行之有效的特殊应对措施，仅有放开市场和药品零售最高限价解决不了医患者合谋骗保问题。
5、是防病更重要还是治病更重要？是先保大病治疗还是先保小病治疗？这两个问题在制定国家新医改方案时一直争论不休，在该方案出台后仍在争论。应当说，这两者都很重要，不应对立起来。如果将现有的全民医保提升为全民健保，并采用科学的健保按人头付费，就能促使医疗机构不仅自觉搞好治疗工作，还能自觉搞好防病工作；不仅能自觉采购和使用质优价廉的治病药，还能自觉采购和使用质优价廉的防病药，从而大幅度降低防病与治病成本，那么政府就有能力，既能保大病治疗，也能保小病治疗。这样两者就统一起来了。
6、医保基金必须实行“总额控制”，但有不少人把“总额控制”与总额预付划等号，这是一种误解。总额控制包括国家新医改方案中提到的按人头付费、按病种付费和总额预付。按病种付费因操作复杂，运行成本高，并无法避免造假骗保而推广受限；总额预付因无法遏制医保基金浪费和流失，尤其是无法克服推诿病人而广受诟病；按人头付费虽然有些地方在自发应用，但因操作不规范，而且缺少合理的配套措施，其应有的优势并未得到充分发挥。
7、科学的健保按人头付费（即“四一三”健保管理模式） + 多种相应的配套措施（即“1+N”全民健保方法），正是针对医疗这一特殊市场中因有两种不合理特殊运行机制而提出的特殊应对措施。因为只有这样，才能将“自己‘点菜’让别人‘埋单’” 和“张三和李四共花王老五的钱”，全都变成让“‘点菜’者自己‘埋单’”。也只有让“‘点菜’者自己‘埋单’”（再加上其它相应的配套措施），即便没有药品强制集中招标采购，没有药品差价率和最高限价管制，没有财政“包养”政策，没有收支“两条线管理”，医疗机构（无论是公立还是私立）在采购和使用药品时也能自觉重视药品的质优价廉，也会对症下药、合理检查。这种体制和机制的创新，自然要比用行政化管理和政府砸钱的方法要省事、省钱得多。
8、整合卫生资源，建立更多的“大庆油田式”紧密型医院集团，就能在药品取消强制集中招标采购和药品差价率管制后，充分发挥其在医药采购中的团购优势，从而减少药品采购成本，降低药品零售价格。同时还能让更多的大医院与城乡社区医疗卫生机构实行真正的资源共享，改变全国普遍存在的患者转诊“转上不转下”，早日实现“小病在社区，大病上医院，康复回社区”的双向转诊目标，从而改变一直无法解决的大医院看病难的局面。
9、因是“大庆油田式”紧密型医院集团，社区机构与医院是“一家人”，如果将门诊、住院和预防保健均与该医院集团实行按人头付费，同时医院集团只是通过“三优”(优惠、优先、优质)服务吸引更多患者自觉（而非强制）在社区首诊和康复，这样，国外的家庭医生制度就能在中国发挥更好作用：既有能让居民享受国外社区全科医生方便、廉价、优质防病与治病服务的长处，而又没有国外由社区转诊医院患者需要漫长等待时间的弊端。
如果国家能在大庆油田医院集团采用非垄断的门诊、住院和预防保健按人头付费试点，并以此为突破口，在大庆市进行“1+N” 试点，也许能达到比现有公立医院试点更为理想的效果。
10、现正在进行的上海市浦东区新农合按人头付费试点，如果当地政府能按李克强总理对新医改所要求的“勇于突破固有利益格局和行政区域的限制”，就能顺利通过托管过渡方式建立多家“2+1”医疗联合体（即二级以上综合性医院托管多家一级社区卫生服务中心），像银行和电信集团一样，建立遍布社区，能充分竞争的基层卫生服务网点，国外的家庭医生制度就能在社区卫生服务机构中更好的发挥作用，同时让参合人有定期自由选择任何医疗联合体（即准医疗集团）定点的自由，那么，浦东的新农合按人头付费试点一定能取得更好的成效。如果浦东能以此为突破口，再全面试行“1+N”，并能取得成功。如果浦东能成功，上海也能成功，全国同样能成功，那么中央三中全会《决定》提出“改革医保支付方式”所需要的目标就能早日实现。
11、中央三中全会《决定》不仅作出了“使市场在资源配置中起决定性作用”的定位，而且提出了“改革医保支付方式”的医改要求，因而“市场配置医疗资源 + 科学医保支付方式”是今后我国医改落实三中全会精神的重大举措，所以在重视市场机制作用的同时，必须选用科学医保支付方式为中国全民医保保驾护航。
综上所述，中央三中全会后中国医改应采用何种思路？用行政手段配置资源，“包养”和“包办”的“大锅饭”机制必然导致效率低下；用普通的市场手段来应对特殊的医疗市场，在由“别人埋单”和“第三方付费”机制的作用下，势必导致市场失灵，其结果也不会理想；只有通过“让‘点菜’者自己‘埋单’”的特殊手段，才能让医疗卫生这一特殊市场的经济规律回归正常，才能让市场在医疗卫生资源配置中也能发挥决定性作用，才能让中国的医疗卫生行业与整个社会主义市场经济体制融为一体，与其它行业一道，继续走改革开放之路（而不是再走计划经济的回头路），通过公平竞争实行优胜劣汰，医药卫生事业才能健康、快速发展，中国13亿人民才能真正看病不贵不难。
作者简介：熊茂友系中国经济体制改革研究会公共政策研究部高级研究员：李辉系华中科技大学同济医学院公共卫生硕士研究生