“1+N”能让大病保险“不差钱”
文/熊茂友 来源：2013年第3期《中国卫生》杂志
摘要：社会保障是中国经济和社会快速发展的重要保障，而医疗保障又是四大（即养老、医疗、失业、工伤）社会保障支柱中涉及面最广、难度最大的。
如何更好的解决民生问题是中央新的一届领导人将面临的重要课题。社会保障是中国经济和社会快速发展的重要保障，而医疗保障又是四大（即养老、医疗、失业、工伤）社会保障支柱中涉及面最广、难度最大的。
如何用政府有限财力，让中国13亿人真正看病不贵、不难？对此笔者提出了建立中国“1+N”全民健康保险新思路的建议。“1+N”= 1种健康保险管理模式（即“四一三”健康保险模式） +“N”项相应配套措施（即建立非垄断的大庆油田式医疗集团 + 采用深圳式三个“不同”一个“自选”医保操作方式 + 政府变现有“撒胡椒面”式投资方式为财政集中投向全民健康保险 + 用“多元化”办医政策建立更多的大型民营医院倒逼公立医院真正改革 + 实行“三个现代化”医院管理……）。
“四一三”健康保险模式——对医院实行“四定”：定就诊医院、定医保费用、定医疗服务质量、定医院定点人数规模（即实行医保按人头付费）。其目的就是促使医院自己“点菜”自己“埋单”，不该点的“菜”让医院自觉不去乱点。“一自由”：允许参保人如对医院的医疗服务质量不满意，可以有定期（一般一年一次）重新选择其它医院定点的自由。其目的是促使医院必须注重医疗服务质量，该点的“菜”也必须得点。“三方付费”：参保人就诊时由三方支付费用，由医院出大头、患者本人出小头、医保经办机构或政府支付特殊费用（特殊费用指大的传染病和自然灾害导致医院无力承受的费用）。其目的是要让参保人在看得起病的同时也要有费用意识，让医院在有费用意识的同时又不至于因无力抗拒的外部原因将医院压垮。该模式是通过了科技部成果评审验收的医保研究成果。
2012年8月国家6部委颁发了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，这是一项有效防止城乡居民因病致贫和因病返贫的重大民生工程。可是大病保险的钱从何来？无非有3种渠道：
一是新增个人筹资。在城乡居民中有很大部分是无收入或低收入的弱势人群，个人的筹资难度会很大，所以《意见》明确大病保险筹资不再增加城乡居民的个人负担。
二是完全再由政府筹资。三年新医改政府原计划新增投资8500亿元，而实际已投1.5万亿，几乎翻了一番。如与三年前相比，政府投资在大幅度增长。据国家审计署公布的数据显示，2011年全国城镇职工基本医疗保险基金共支出3892.93亿元，按当年参保人数24357.67万人计算，年人均实际支出为1598元，当年患者政策范围内报销比例为77%，实际报销比例仅为64.1%。中国城乡居民今后的医保水平最少要达到城镇职工这一标准（国际上较理想的医保报销比例应不低于80%）。即便城乡居民医保筹资标准仅按城镇职工年人均1598元计算，扣除个人20%的医保筹资，那么，中国各级政府（不包括企业筹资）2011年应为全民医保（包括非大病保险和大病保险）共投资1.4万亿元。今后随着财政增长，筹资额度还要提高。这是中国现有财力根本无法承受的。
三是改“增量扩张”为“存量挖潜”。也就是大病保险的资金来源，既不增加参保人的个人筹资负担，也尽量不增加财政负担。因而《意见》明确首先“从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金”。
那么如何“存量挖潜”？笔者认为：
首先，通过“四一三”模式让医院自己点“菜”自己买单，有效的遏制医疗保险中的“六非”（即非合理用药、非合理检查、非合理医药定价、非合理收费、非离退休人员享受离退休医保待遇、非法骗保）现象（实践证明，至少可以将医保成本下降50%），不仅大幅度提高大病保险的基金使用效率，而且要大幅度提高非大病保险的基金使用效率。其次，通过将现有政府对五项医改分散投资，集中用于全民健康保险（即防病与治病保险），也就是变“撒胡椒面”为“把好钢用在刀刃上”的投资策略。政府的大量投资不要再花在那些已被实践证明是“吃力不讨好”的地方。应该说，“1+N”不仅能“存量挖潜”，而且能“增量增值”，只有这样，城乡居民的大病保险才会“不差钱”。
目前，卫生部等四部门已发文（卫农卫发〔2012〕27号），将农村居民的大病和非大病保险都委托给了商业保险机构经办，卫生部门的下属机构不再直接经办新农合。这样做的好处：一是有利于减轻政府管理成本，提高工作效率；二是有利于医保管办分离，保障政府监管工作的公平、公正性；三是可避免因非大病保险与大病保险由两家机构经办，在责任事故划分上出现推诿、扯皮现象，从而降低政府监管难度；四是利于防止大病保险中的“假委托、真洗钱”腐败案的发生。
对此，笔者希望国家人社部也能借鉴卫生部的这一作法。考虑到，各级人社部门有一支医保经办队伍，可以借鉴德国的作法，在实行医保管办分离后，作为独立法人实体与商业保险机构平等竞争医保业务。非大病与大病保险均由一家社会或商业保险机构经办，同样建立优胜劣汰退出机制。垄断就意味着低效率，其它行业是这样，医保行业也不会例外。所以无论是非大病保险还是大病保险，都必须打破独家垄断，只有这样才能不断提高参保人的医保质量和水平。
（作者为中国经济体制改革研究会公共政策研究部高级研究员）
《中国卫生》杂志编辑
本文摘自《中国卫生》杂志2013年第03期（总第331期）《专家新见》栏目