自2010 年启动公立医院改革以来，我们一直是“只听楼梯响，不见人下来”。一个尴尬的局面是，中央在等地方的经验，而地方在等中央的政策。

　　在中央的指导方针下，各地进行了积极探索，创造了神木、子长、高州、菏泽等诸多医改模式。当一个国家的经济社会发展水平、政策环境差异较大时，通过自下而上的探索形成改革政策，不失为一条可行路径；但当各地问题趋同时，如“以药补医”机制的存在、政府投入不足等，地方的改革探索就显得价值寥寥。

　　而当今的公立医院改革正属于后者。因此，唯有建立高瞻远瞩的顶层设计，并推动地方的坚决执行，新医改才能取得最终的胜利。

　　顶层设计为先

　　医改的顶层设计可分为宏观和微观两个层次。就宏观而言，首先要对公立医院的功能和服务进行再思考。

　　世界卫生组织认为，公立医院的全部资金都应由政府拨款提供，且医院完全听命于政府，只提供以公益性为主的医疗服务，严禁通过其他方式另行创收。若以上述定义为标准，中国的公立医院基本不能被称为严格意义上的公立医院。

　　此外，在中国公立医院的宏观规划上，要设定好国家级、省级、市级和县级的分级组织架构。每级医院的资金由相应级别的政府财政提供。由此，才能为分级诊疗提供必要的实施前提。

　　其次，我们还应思考，当今的医改构思是否已经超越了中国现有的经济水平和目前我们对医疗的认知水平。一方面，公众医疗负担日益过重，产生了很多抱怨；另一方面，神木模式、子长模式等全民医保模式的过度宣传，提高了百姓对免费医疗的期许，刺激了他们对医疗的无节制需求。我认为，目前的中国没必要也没有能力去推行所谓的“免费医疗”。

　　张茅书记曾表示，若公众医疗费用的自付比例降至30%，百姓就会满意。这种说法是对的，但现实是，目前公众医疗费用的自付比例大部分要超过50%。当现实与承诺间产生落差时，公众就会产生更多的不满, 从而引发针对医疗体制的非特异性的医患矛盾。

　　同时，随着中国城市的扩大与农村的缩小，城乡一体化会对公立医院的改革产生长远影响。在城乡一体化的背景下，一定要注意区域协同的问题，否则将出现虹吸现象。

　　以目前中国单体规模最大的郑州大学第一附属医院为例。其核定床位为5000 张，实际规模即将达到8000 张，日均门急诊量将超过10000人次。

　　随着医院规模的不断扩张，由就诊人数提高而导致的医务人员缺口问题将日益凸显。医院就势必将下面的地市级和县级医院的好医生吸收上来，以满足日益增长的患者需求。如此为之，新医改所设想的“大病不出县”将成为一句空话。

　　针对中国国情，一个合理、完善的医疗机构构成应该是：村卫生室、乡镇卫生院、县级医院、区域医疗中心（地级/ 省级医院）、国家级医教研医学中心。由这些机构形成一个金字塔，通过上级医院带动下级医院的方式实现区域协同。这是解决目前“看病难”的一条有效途径。

　　最后，我们应意识到，目前医改整体推进缓慢的主要原因在于公立医院的过度垄断。目前，公立医院提供了医疗市场中超过90% 的医疗服务量。医改的诸多优惠政策也过度集中于公立医院，进一步加深了其垄断地位。由此导致的最终结果是，作为既得利益者，公立医院会以一切手段来阻止改革。

　　为打破公立医院的垄断地位，黄洁夫副部长提出了“211 工程”。即由政府100% 拨款举办2000 家县级医院，1000 家由省会城市、地级城市医院组成的区域医疗中心，100家国家级医教研医学中心。其他的医院完全向社会放开，实现多元化办医。

　　这不失为一个好思路，但对医院的投资主体应有明确要求。如果是公立医院，投资主体应为中央与地方政府。若是私立非营利性医院，投资方必须是私立非营利性组织。因为营利性财团在投资非营利性医院时，为获取回报，很可能会进行私下的关联交易。

　　制度保障为本

　　首先，我们要严格控制公立医院的规模扩张。其数量虽然没有明显增加，但其床位数量却有明显增加。在2012 年全国医疗机构新增床位中，公立医院占比为60% ～70%，民营医院只占20% ～30%。若按此趋势发展下去，民营医院的床位数将进一步缩小。

　　目前，我国公立医院数量占比超过80%。我认为，公立医院比重应降到50% ～60%，私立营利性医院占比应在20% ～30%，新增加最多的应是私立非营利性医院，占比应在25% ～40%。 当然， 这是一个理想化的状态。目前最主要的任务还是应该严格控制公立医院的扩张。

　　其次，建立科学的补偿机制。现在提出了整顿“以药补医”。当医院最主要的收入将被切断，就只能靠提高挂号费、手术费、护理费等来提高收益。但挂号费、手术费提高的部分又不足以弥补这些差价导致的损失。补偿机制缺位，医生及医院自负盈亏。最后的结局就是医院不愿意受到损害，于是就去抵制改革。

　　其实，医疗行业可以借鉴教育界的经验。目前中央要求，无论各地经济发展水平如何，都要拿出GDP 的4% 投入义务教育。同样，中央也可以要求各级政府按照GDP5% 的比例发展医疗事业，防止各地以缺少政策规定而“能省则省”。同时，只要被认定是公立医院，政府就要保证对其全额拨款。

　　政府总是以医院要体现公益性为由，拒绝完全放开医疗服务市场。我们需要认识到，花钱买服务是另一种公益性的体现。

　　以美国为例，由教会和非营利性组织建立的慈善性医院，同样可以扶贫并为公众服务，这也会社会公益性的一种表现。

　　新中国成立前，北京协和医院也曾有免费、打折收费、照价收费和加倍收费四种不同的收费标准。穷人可以免费就诊，而富人可以通过花费更多的钱来获取更好的服务。

　　现在，政府通过购买的方式，同样可以为公众提供优质的医疗服务。

　　再者，公立医院改革要做好区域卫生规划。马晓伟副部长曾提出，卫生部计划通过创建“135”的区域规划，适当解决公立医院改革难题。 在“135”规划中，“1” 代表100家国家级的优质医院，“3”代表300 家区域医疗中心，“5”代表500 家优质县级医院。

　　当患者患有疑难杂症时，可以先到县级医院就诊。若无法得到有效治疗，则可以转移到当地的区域医疗中心。此规划若能真正实行，大医院可以带动基层医疗机构，通过网络系统完成区域协同，提高基层医院的专科建设能力，最终达到“大病不出县”的医改目标。

　　现在的问题是，如何在社会转型期，实现各级各类医疗机构的通力合作，从而实现患者的合理流动，让不同患者在疾病的不同时期都得到适宜的治疗，同时将卫生总费用控制在合理的水平。这一效果的实现路径是需要我们共同探索的。若上下级医院是转诊而非带动关系，各级医疗机构将形成一种竞争态势，最终导致独赢的结局。但如果各级医疗机构服从一种区域行政规划，实现帮带扶的构想，便可实现共赢的结局。

　　所以，我建议，综合医院应取消普通门诊，只接收由下级医院转诊而来的患者。但这一设想实现的前提是，政府补偿必须到位。