2010 年全球药品市场销售额大概为8500 亿美元，其中发达国家占据市场总额的七成，而中国、俄罗斯、巴西、印度等新兴经济体，约占两成。美国在药品销售市场中首屈一指，占全球药品销售总额的36%；日本紧随其后，占10% 左右；中国和德国分别占5% 左右（见图）。有预测认为，中国可能在2015 年超越日本，成为全球第二大药品市场。

　　

　　九成的药品销售市场集中在发达国家和少数新兴经济体。发达国家中，药品销售总额排名靠前的有美国、日本、德国、法国、英国等国。通过比较可发现，该五国的药品流通和定价存在诸多共同特征，对中国的药品市场不乏借鉴意义。

　　药品流通四因联动

　　在上述发达国家的药品流通市场中，医药之间的关系以及药品批发、零售和分销体系呈现出的生态，与中国的情形完全相反。

　　在医药关系上，上述五国普遍实行了医药分业，独立开业的医生一般不售药。虽然在一些偏远的农村地区，因社区药店资源缺乏，也存在医生售药的情况，但比例很小。

　　在这五个国家中，美国、德国、法国和英国都已实现了医药分业。日本直到20 世纪80 年代才开始采取措施，逐渐走向医药分业。到2009 年，日本所有独立开业医生开出的处方，有60% 流向了社区药房。

　　在中国，医生和医院在药品零售市场上占据垄断地位；而发达国家的药品零售市场却呈现出高度分散的特征。在上述发达国家中，大部分社区药房都是私有的。政府对药品零售准入的管制极为严格。在法国和德国，每家药房的所有者必须拥有药剂师资格，且同一个药剂师不能拥有四家以上的药房。

　　与分散的药品零售市场正好相反，发达国家的药品批发市场高度集中，这又与中国碎片化的药品批发市场形成鲜明对比。在德国，市场份额前三甲的药品批发商，一共掌握了60% 的药品市场份额；法国的这一比例达到了80%；而美国竟然高达90%；作为后起之秀的日本，市场份额前四家的药品批发商所占药品市场份额，也高达80％。

　　近十年，连锁药房在发达国家越来越多，已经能够建立起大型的药品仓库，可以与药品制造商直接交易。药品的供销体系呈现出愈加扁平化的趋势。

　　药品流通市场结构的四个特征间，具有紧密联系。中国如果想整合碎片化的药品批发市场，一定要改变药品零售被医院垄断的现状，并尽可能简化分销体系，否则一切都只能是空谈。

　　价格管制三管齐下

　　主要发达国家在药品价格管制程度和模式上，差异较大。

　　美国在药品制造、批发和销售三个环节中，基本遵循自由定价的方式，价格管制相对较松。

　　英国则通过利润率，间接控制药品价格。政府将药品制造、批发和销售的利润合在一起，进行总体利润率控制。在测算药品制造商的投入资本的基础上，限定资本的回报率。例如，2005 年，英国政府规定药品资本回报率最高为21%。投入资本乘以最高回报率，就是药品经过制造、批发和零售三个环节后，政府所允许的利润。

　　相对于英国的总体利润率控制，日本的管制相对较多。在制造环节，政府会通过外部参考定价和内部参考定价对药价进行管制，还会根据批发商的平均批发价格，对药品的最终售价进行限定。

　　德国在药品制造环节基本实行自由定价，但政府对批发商和零售商进行加成率管制。药品在出厂价的基础上，批发商最高可以加成18%，该加成率随药品单价的增加而降低，最低只能加成3%。除了加成率的管制，对于1200 欧元以上的药品，政府还会对加成数目进行管制，该类药品最高加成72 欧元。同样，政府对零售行业也有类似的管制方式。

　　在上述五个发达国家中，药品价格管制相对严格的是法国，不仅在制造环节实行参考定价，而且在批发和零售环节实行递减加成率的管制方式。

　　虽然不同国家的药品管制环节和管制方式有所不同，但这些国家药品价格管制的重点却是相同的，即对已经进入市场的专利药管制严格；但对初次进入市场的专利药价格管制相对较弱；而对于仿制药，各个国家基本都没有进行价格管制。

　　除此之外，药品价格管制范围与费用补偿主体密切相关，这反映了各国政府作为药品买方参与市场的程度差异。

　　流通与定价双边互动

　　药品流通的市场结构，将影响药品价格管制的模式和最终效果。以医药关系为例，日本在医药不分时，实行按项目付费的方式，药品价格管制导致了过度医疗。但是，日本在实现医药分业的基础上，再进行药品价格管制，因医生诱导需求而产生的过度医疗现象明显减少。

　　同样，流通领域的垄断力量对定价机制也会产生影响，因为垄断力量即意味着拥有议价能力。美国的药品定价相对自由，更容易出现议价行为。事实上，美国的药品价格确定过程非常复杂，议价行为出现在药品流通的各个环节，多层次议价体系加剧了药品市场的复杂性。比如连锁药店，只要它拥有一定的市场垄断力量，就可以直接找药品制造商议价，交易达成后，药店首先与批发商结算价钱，然后与制造商结算折扣。

　　药品流通市场与药品价格管制之间的关系，并非决定与被决定的关系，两者间是相互作用的。药品流通对药品价格管制的影响不可小觑；同样，药品价格管制也能塑造不同的药品流通市场结构。

　　以日本为例，在其医药不分时期，政府对药品价格进行管制，导致医生和医院垄断了药品零售市场，社区药房的市场份额被挤占，无法形成良性的竞争关系，医生和医院的垄断力量不断增强。在医生和医院垄断药品零售市场的前提下实施价格管制，医生一定会诱导患者的医疗需求，出现过度医疗的情况。药品制造商和批发商为了提高药品销售额，必须维持高比例的销售队伍，对医生和医院进行公关。公关成本与药品额度成正相关的关系。所以，相对而言，小的批发商的成本更低。因此，批发市场只能分散发展，甚至呈现出碎片化分布的形态。而分散的批发市场，使药品从制造到零售的分销体系非常复杂，呈现垂直化的特点。

　　但是，在医药分业的情况下，就是一个截然相反的市场结构：药品流通市场需要通过效率赢得更多效益，因此药品流通的批发环节会自然集中。医药分业时，医生和医院在药品零售市场上的垄断力量会相对减弱，有助于形成竞争性的零售市场。药品批发市场因形成垄断力量而得到良性发展，药品从制造到零售的分销体系也会相对简单，呈现出扁平化的特点。

　　药品流通的市场结构和药品价格管制之间是互相补充、互相配套的关系。想减少医生因诱导消费出现的过度医疗行为，仅靠药品价格管制是行不通的，如果不以药品流通领域的改革作为辅助，只能加剧过度医疗的发生。